范莉芳，黃 磊，翟 建，肖 良，徐曉燕，徐爭(zhēng)元，吳樹(shù)劍

（1.皖南醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001）

胃間質(zhì)瘤（Gastric stromal tumor，GST）及胃平滑肌瘤（Gastric leiomyomas，GLMs）同屬于胃間葉源性腫瘤[1]。低危險(xiǎn)度GST（Low risk gastric stromal tumor，LRGST）屬于GST 的一種，不同于中高危險(xiǎn)度GST，其惡性程度較低，壞死、囊變比較少見(jiàn)，治療方式為早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)行胃部分切除術(shù)[2]。GLMs 是良性腫瘤，如能確診，則只需微創(chuàng)手術(shù)即可達(dá)到很好的治療效果[3]。GLMs 密度比較均勻，極少發(fā)生出血、壞死、囊變及鈣化[4]。因此，LRGST 與GLMs 在影像上存在許多重疊。本文回顧性分析LRGST 及GLMs 的CT 表現(xiàn)，探討其增強(qiáng)CT 的鑒別診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年1 月—2021 年2 月于皖南醫(yī)學(xué)院一附院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的72 例LRGST（LRGST 組）和23 例GLMs（GLMs 組）患者的CT 圖像。LRGST 組男27例，女45例，年齡41～82歲，平均（58.32±8.80）歲；GLMs 組男7例，女16例，年齡28～70歲，平均（55.17±11.31）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像及病理資料完整；②腫瘤顯示清晰，能夠滿(mǎn)足測(cè)量需要。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫組化顯示為中高危險(xiǎn)度GST；②影像學(xué)上腫瘤內(nèi)含有明顯鈣化；③圖像模糊無(wú)法測(cè)量；④檢查前曾接受過(guò)放、化療等非手術(shù)治療。

1.2 儀器與方法

術(shù)前1 周內(nèi)行全腹部平掃及增強(qiáng)三期掃描，檢查前患者禁食6～10 h，檢查前10 min 內(nèi)飲溫開(kāi)水1 000 mL 左右，使胃腸道充分充盈。使用西門(mén)子64排螺旋CT機(jī)，管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚及層間距均為5 mm，螺距0.6。先平掃，然后使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.5 mL/s 的流速注入碘克沙醇90 mL，于注藥后30 s、60 s、180 s 分別行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期掃描。

1.3 圖像分析

掃描完成后將原始圖像傳至PACS 系統(tǒng)，由1名5 年及1 名10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在橫軸位病灶顯示最大層面時(shí)測(cè)量病灶的最大徑（LD）及最小徑（SD），計(jì)算LD/SD。判斷腫瘤的生長(zhǎng)方式（腔內(nèi)、跨壁及腔外）及是否累及胃食管連接部（Esophagogastric junction，EGJ），并做好記錄。測(cè)量腫瘤的增強(qiáng)三期CT值，同時(shí)測(cè)量鄰近胃壁增強(qiáng)三期CT值，計(jì)算增強(qiáng)后腫瘤的強(qiáng)化率（Enhancement rate of tumor，ERT）（ERT=腫瘤CT值/胃壁CT值）。在靜脈期（該期有常規(guī)重建薄層，腫瘤顯示比較清晰）放置合適的感興趣區(qū)（Region of interest，ROI）測(cè)量腫瘤的不均勻度（Heterogeneous degree of tumor，HDT），不均勻度（Heterogeneous degree，HD）記錄為ROI 測(cè)得的CT值的標(biāo)準(zhǔn)差（Standard deviation，SD’），同時(shí)測(cè)量同層面椎旁肌肉的不均勻度（Heterogeneous degree of paravertebral muscles，HDP），計(jì)算腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化不均勻率（Standardized heterogeneous rate of tumor，SHRT）（SHRT=HDT/HDP），用相同的方法分別測(cè)量平掃期、動(dòng)脈期、延遲期腫瘤及椎旁肌肉的HD（圖1），并計(jì)算SHRT。ROI放置時(shí)不可超過(guò)腫瘤的邊緣，應(yīng)盡量保持面積一致，且大小適宜。腫瘤及椎旁肌肉的HD 分別測(cè)量3次，取平均值帶入計(jì)算SHRT。在掃描時(shí)間180 s內(nèi)，平掃記錄為打藥后0 s，增強(qiáng)三期分別記錄為打藥后30 s、60 s、180 s，分別分析兩組腫瘤的SHRT 與打藥時(shí)間的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kolmogorov-Smirnov 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性分析，符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，偏態(tài)分布用中位數(shù)表示。分類(lèi)變量采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)，連續(xù)性變量符合正態(tài)分布且方差齊采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，偏態(tài)分布或方差不齊用Mann-Whiney U 檢驗(yàn)。多因素Logistic 回歸分析構(gòu)建鑒別診斷模型，用受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)評(píng)價(jià)模型的診斷效能。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及CT 一般征象

LRGST 組與GLMs 組比較，腫瘤的SD、LD/SD、生長(zhǎng)方式及是否累及EGJ 間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LRGST 以類(lèi)圓形多見(jiàn)，GLMs 以不規(guī)則形、扁平狀或橢圓形常見(jiàn)，LRGST 腔內(nèi)生長(zhǎng)較常見(jiàn)，腔外次之，很少跨壁生長(zhǎng)，GLMs 則主要以腔內(nèi)生長(zhǎng)為主，很少腔外及跨壁生長(zhǎng)，GLMs 易累及EGJ，而LRGST 很少累及（圖2，3）。

表1 LRGST 組與GLMs 組一般資料及CT 一般征象比較

2.2 ERT 及SHRT

LRGST 組與GLMs 組比較，腫瘤延遲期ERT、靜脈期及延遲期SHRT 間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。二者的箱式圖見(jiàn)圖4。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)掃描時(shí)間范圍內(nèi)LRGST 的SHRT 與打藥時(shí)間顯著相關(guān)（r=0.341，P=0.000），GLMs 的SHRT 與打藥時(shí)間無(wú)相關(guān)性（P=0.596）。

表2 LRGST 組與GLMs 組ERT 及SHRT 比較

2.3 CT 模型的診斷效能

將腫瘤的SD、LD/SD、生長(zhǎng)方式、是否累及EGJ、延遲期ERT、靜脈期及延遲期SHRT 納入多因素Logistic 回歸分析得到LRGST 組與GLMs 組的CT診斷模型，繪制ROC 曲線(xiàn)（圖5），模型的曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.948，敏感度為88.9%，特異性為91.3%。

3 討論

胃間葉源性腫瘤是指發(fā)生于胃壁的非淋巴造血、非上皮性軟組織腫瘤，其中最常見(jiàn)的是GST[5]，而GLMs 相對(duì)少見(jiàn)，賁門(mén)是GLMs 最常見(jiàn)的發(fā)病部位，而GST 發(fā)生于賁門(mén)部并不多見(jiàn)[6]。GST 屬于惡性腫瘤，病理下分為低危險(xiǎn)度（含極低）及中高危險(xiǎn)度，危險(xiǎn)度越高惡性程度越高，同時(shí)也越容易發(fā)生壞死、囊變，邊界相對(duì)不清[7]。因此，中高危險(xiǎn)度GST 與GLMs比較容易鑒別，但LRGST 與GLMs 鑒別起來(lái)往往比較困難。

本研究中LRGST 組與GLMs 組比較，腫瘤的SD、LD/SD、生長(zhǎng)方式及是否累及EGJ 間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。GLMs 的SD 較LRGST小，LD/SD較LRGST大，原因可能是因?yàn)镚LMs 以腔內(nèi)生長(zhǎng)為主[8]，腫瘤細(xì)胞排列較為疏松，瘤體質(zhì)地比較柔軟[9]，而且GLMs 容易累及EGJ，所以生長(zhǎng)空間相對(duì)狹小[10]，因此瘤體形態(tài)多表現(xiàn)為不規(guī)則形、扁平狀或橢圓形，而LRGST 一般向腔內(nèi)、外生長(zhǎng)多見(jiàn)，所以生長(zhǎng)空間比較寬裕，多表現(xiàn)為類(lèi)圓形，長(zhǎng)短徑差別不大。有文獻(xiàn)報(bào)道LD/SD 差異有助于鑒別診斷LRGST 與GLMs[11]。本組中兩者間差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道相符。GLMs 易累及EGJ 可能是因?yàn)槭彻苁窍榔交×龅暮冒l(fā)部位[12]，而EGJ緊鄰食管，但即便是發(fā)生于胃賁門(mén)部的LRGST 也不易累及EGJ，這也是LRGST 與GLMs 的一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)。

LRGST 與GLMs 平掃密度相似，大部分增強(qiáng)后動(dòng)、靜脈期呈輕中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度相似，且均可見(jiàn)延遲強(qiáng)化征象。本組病例動(dòng)、靜脈期ERT 間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義也正好說(shuō)明了這一點(diǎn)，但延遲期ERT 間差異卻有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這是因?yàn)镚LMs 延遲期CT值與靜脈期相似或略高一點(diǎn)，但LRGST 延遲強(qiáng)化程度往往較GLMs 明顯，這與Yang[13]等報(bào)道一致。

SD’是單個(gè)數(shù)據(jù)相對(duì)于整體數(shù)據(jù)的平均值分散程度的度量[14]。同理，測(cè)得的腫瘤ROI 內(nèi)CT值的SD’，則是反映像素內(nèi)腫瘤的CT值的分散程度，是間接反應(yīng)腫瘤病理基礎(chǔ)的一種方式。盡管SD’值不能準(zhǔn)確表示ROI 中單個(gè)像素的值，但卻可以間接反映腫瘤的異質(zhì)性。因此，使用SD’值是一種簡(jiǎn)便的測(cè)量腫瘤異質(zhì)性的方法。有研究者利用SD’值鑒別腎腫瘤的良惡性，發(fā)現(xiàn)腎細(xì)胞癌和腎良性腫瘤的SD’值存在差異[15]，可以據(jù)此對(duì)腎占位的性質(zhì)進(jìn)行鑒別診斷。但國(guó)內(nèi)外關(guān)于LRGST 與GLMs 的研究卻未有相關(guān)報(bào)道。本組病例平掃及動(dòng)脈期SHRT 間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），靜脈期及延遲期SHRT 間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這是因?yàn)樵谝欢〞r(shí)間范圍內(nèi)LRGST 的SHRT 與打藥時(shí)間具有顯著相關(guān)性（r=0.341，P=0.000），而GLMs 的SHRT 則與打藥時(shí)間不相關(guān)（P=0.596），所以隨著造影劑慢慢進(jìn)入腫瘤細(xì)胞，兩者SHRT 的差異也越來(lái)越大。兩者的SHRT與造影劑進(jìn)入腫瘤時(shí)間的相關(guān)性差異可能是因?yàn)閮煞N腫瘤的病理基礎(chǔ)不同，LRGST 是低度惡性腫瘤，而GLMs 則是良性腫瘤。因此，LRGST 腫瘤細(xì)胞間的分化差異較GLMs大，腫瘤細(xì)胞間強(qiáng)化的同步性較GLMs 差。

本研究的不足之處：由于GLMs 屬于少見(jiàn)病，本組研究對(duì)象中GLMs 組病例數(shù)相對(duì)較少，未對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，若分出驗(yàn)證組，則可能影響診斷效能，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，雖然LRGST 與GLMs 同屬于胃間葉源性腫瘤，兩者的影像學(xué)表現(xiàn)存在很多相似之處，但可以通過(guò)增強(qiáng)CT 檢查，根據(jù)腫瘤的SD、LD/SD、生長(zhǎng)方式、是否累及EGJ、延遲期ERT、靜脈期及延遲期SHRT 不同來(lái)建立影像學(xué)模型，該模型對(duì)鑒別診斷LRGST 與GLMs 有很高的敏感度和特異性。