王秀嬌，陳名虹，鄭美金，彭依體

(海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，海南 ?？?570311)

血液透析是治療終末期腎病的主要方法，能將患者機體內毒素排出體外，以維持人體各項生理代謝保持正常，但由于血液透析的療程較長，在治療過程中極易出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴重者甚至影響患者腎臟功能，并發(fā)癥還會增加患者心理負擔，影響治療依從性，并會對患者生活質量造成不同程度影響[1]。因此，在血液透析治療期間輔以早期干預護理則顯得尤為重要。有研究報道，預防性護理能有效預防血液透析相關并發(fā)癥的發(fā)生，對維持腎臟功能正常、改善生活質量有積極價值[2]。本研究將干預性護理模式應用于血液透析患者，觀察該護理模式對患者腎臟生理代謝功能、生活質量及治療依從性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①患者均經腎臟B超、腎功能等臨床相關檢查確診為慢性腎病，均接受長期規(guī)律性血液透析治療；②血液透析治療時間均≥3個月，治療頻率3次/周，治療時間4 h/次；③年齡30～69歲；④患者均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①伴有嚴重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者；②合并感染、血栓、動靜脈內瘺等血液透析嚴重并發(fā)癥者；③有言語理解能力障礙、認知功能障礙、意識障礙、精神疾病史者；④有血液透析治療禁忌證者。

1.3一般資料 參考上述納入和排除標準，入選2019年7月—2020年6月在海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院接受血液透析治療的90例慢性腎病患者，按隨機平行法將患者分為2組：觀察組45例，其中男26例，女19例；年齡30～65(42.9±3.8)歲；血液透析治療時間(2.31±0.85)年(7個月～5年)；病情：慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病13例，尿毒癥8例，慢性腎衰竭7例。對照組45例，其中男25例，女20例；年齡31～69(41.78±3.52)歲；血液透析治療時間(2.75±0.92)年(5個月～6年)；病情：慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病14例，尿毒癥7例，慢性腎衰竭6例。2組患者各基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過(LW2022190)。

1.4護理方法

1.4.1對照組 予以常規(guī)基礎護理，包括飲食宣教、內瘺保護、用藥指導等，必要時給予心理安撫，密切觀察透析治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，并積極對癥處理，連續(xù)護理3個月。

1.4.2觀察組 在對照組護理基礎上，采用干預性護理模式進行管理，連續(xù)護理3個月。

1.4.2.1成立干預性護理小組 由腎內科醫(yī)師、透析治療室醫(yī)師、護士長、護士組成干預性護理管理小組，將影響透析治療患者腎功能、生活質量、治療依從性作為活動主題，采用醫(yī)學數(shù)據(jù)平臺、相關著作資料，并結合臨床實際情況，總結歸納原因，根據(jù)原因擬定個性化干預管理方案，并全員學習考核。

1.4.2.2健康宣教及心理干預性護理 向患者講解血液透析治療相關知識、注意事項，同時使患者了解血液透析治療屬于控制性措施，并使其認識到規(guī)律性血液透析治療的必要性，使患者能按時透析、充分透析。主動與患者溝通，了解患者心理變化，對心理壓力過大者給予適當?shù)男睦硎鑼?，輸送各種良性信息，以降低患者焦慮和恐懼感。同時，爭取患者家屬配合，給予患者理解和支持，使患者感受到家庭的溫暖，并引導家屬發(fā)揮監(jiān)督和協(xié)助的作用，以提高患者治療依從性。

1.4.2.3營養(yǎng)不良干預性護理 指導患者攝入足夠的優(yōu)質蛋白質及熱量，每天補充優(yōu)質蛋白，如蛋、奶、肉等，建議每日補充蛋白質量1.0～1.4 g/kg；根據(jù)每日排尿量、透析次數(shù)、血壓、水腫情況，決定每日攝入的熱量，以保障有足夠的熱量；根據(jù)血鈉、鈣、鉀水平，為患者構建合理的膳食結構，對體重迅速增加、水腫、血壓增高、少尿者，需限制水鈉攝入，對高血鉀者避免攝入含鉀高食物，并避免高磷飲食；必要時可給予口服營養(yǎng)、腸道內補充營養(yǎng)、透析間期胃腸外營養(yǎng)。

1.4.2.4動靜脈內瘺相關并發(fā)癥干預性護理 ①預防感染：穿刺時避開感染高發(fā)部位，保持穿刺口清潔、干燥，及時更換敷料，密切觀察內瘺處皮膚。②動脈瘤處理：避免反復穿刺，若血管瘤較小，可用護腕或彈性繃帶壓迫血管瘤，對較大的動脈瘤，協(xié)助醫(yī)師及早手術處理。③預防血栓形成及內瘺狹窄：每次透析前后評估動靜脈內瘺功能，監(jiān)聽人造血管內瘺雜音，及早發(fā)現(xiàn)血流動力學異常改變。

1.4.2.5低血壓干預性護理 指導患者治療前慎服降壓藥物，在治療前1 h進餐，使透析中清除的溶質和水分占預期目標的20%～40%，以免引起血壓變化；調節(jié)透析液溫度在35～36 ℃，防止血管擴張，預防低血壓發(fā)生；對醋酸鹽不耐受者改為碳酸鹽透析，對低血壓傾向患者采用序貫透析，通過單純超濾和透析交替，保持血漿滲透壓穩(wěn)定，增加心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性；對高齡患者采取低效率、膜面積較小的透析器，并減少透析時間及次數(shù)；準備全血、血漿、高滲糖溶液及升壓藥物，治療期間密切觀察患者體征，若存在低血壓先兆，需及時通知醫(yī)師積極處理。

1.4.2.6透析器及管路凝血干預性護理 透析前肝素鹽水預沖、浸泡、循環(huán)20 min或首劑肝素10 mg；定時沖洗透析器及管路；透析時保持高或穩(wěn)定的血流量250～300 mL/min；對循環(huán)血容量不足所致血流速度減慢，可滴注生理鹽水，必要時輸入紅細胞補充血容量，維持血容量平衡；對初次進行血液透析治療患者，若患者血管細、不易穿刺，需行中心靜脈插管，對直接行動脈穿刺者，選擇足背動脈或橈動脈，待透析治療結束后24 h，對穿刺部位局部濕熱敷，并叮囑患者保護血管，以免血管因素導致血流量不足；在無肝素透析中，采用間隙鹽水沖洗方式，沖洗間隔時間為凝血時間2倍，并記錄鹽水輸入總量；治療期間密切觀察透析器及管路顏色，動態(tài)監(jiān)測靜脈壓變化。

1.5觀察指標

1.5.1腎功能 護理前后抽取2組患者空腹狀態(tài)下外周靜脈血，常規(guī)離心后取上清液，應用羅氏Cobas Integra 800全自動生化分析儀，采用酶聯(lián)免疫法檢測血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)水平。

1.5.2生活質量 參考腎臟疾病生活質量簡表(KDQOL-SFTM1.3)評定2組患者護理前后生活質量，該量表包括腎病、透析相關生活質量(KDTA)和一般健康生活質量(SF-36)，其中KDTA包含11個領域43個條目，分值0～50分；SF-36包含8個領域36個條目，分值0～50分。量表得分越高，提示患者生活質量越好。

1.5.3治療依從性 采用海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院自制依從性調查表評定治療依從性。該量表包含9個項目，分別為遵醫(yī)囑規(guī)律血液透析、不擅自中止透析治療、不濫用藥、注意控制水分、注意合理膳食、規(guī)律作息、戒煙戒酒、保持情緒穩(wěn)定、家庭成員支持。以完全執(zhí)行上述8項以上為完全依從，至少執(zhí)行6項及以上為基本依從，以不能完成6項為不依從。總依從率=(完全依從+基本依從)例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。

1.5.4并發(fā)癥 比較2組護理期間血液透析并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料組間比較用2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組腎功能指標比較 護理前2組患者血BUN、血SCr水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；護理后2組血BUN、血SCr水平均較護理前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組血液透析患者護理前后腎功能各指標比較

2.22組生活質量比較 護理前2組患者KDTA評分、SF-36評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；護理后2組KDTA評分、SF-36評分均較護理前明顯增高(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組血液透析患者護理前后KDTA評分、SF-36評分比較分)

2.32組治療依從性比較 護理3個月后，觀察組治療總依從率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組血液透析患者治療依從性比較 例(%)

2.42組護理期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 護理3個月后，觀察組透析治療相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組血液透析患者治療相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

血液透析是維持終末期腎病患者生命的重要治療方法，利用半透膜原理，將有害代謝物、過多電解質進行擴散、對流，以達到凈化血液、維持水電和酸堿平衡的治療目的。該療法是一種終身替代療法，在長期治療過程中可引發(fā)多種并發(fā)癥，加之患者對疾病及治療認識不足、社會角色發(fā)生轉變、心理負擔過重，導致患者難以長期堅持治療，治療依從性的降低不僅影響透析治療效果，降低殘存腎臟生理功能，而且會影響生活質量[3-5]。因此，如何維持正常腎臟代謝功能、預防相關并發(fā)癥發(fā)生，以提高治療依從性，改善患者生活質量是臨床護理重點研究課題之一。

早期干預性護理是近年新興的護理管理模式，針對影響患者病情及治療效果的風險因素，擬定合理的具有針對性的護理方案，對患者實施早期干預性護理，以預防相關并發(fā)癥發(fā)生、改善臨床預后、促進疾病康復[6-7]。既往研究報道，心理干預及針對性護理干預可減輕透析患者焦慮、抑郁等不良情緒，改善睡眠質量[8-10]。本研究對血液透析治療患者實施早期干預性護理，通過成立早期干預小組，參考有價值的科學研究結果，并結合臨床經驗及血液透析治療特征，分析影響患者生理功能、生活質量及治療依從性的影響因素，以制定干預性護理方案。在干預性護理實施中，根據(jù)患者對疾病認識程度、心理狀況，為患者講解疾病及治療、注意事項等相關知識，使患者充分了解血液透析治療方法及效果，糾正患者錯誤認知，促使患者主動規(guī)避高危因素，并幫助患者建立治療信心，協(xié)同患者家屬對患者予以關懷，以改善患者不良情緒，提高治療依從性。有報道稱，營養(yǎng)不良是透析患者常見并發(fā)癥，發(fā)生率約占1/3，是導致患者治療依從性降低及住院率、病死率增高的主要原因[11]。本研究通過調整患者飲食結構、指導科學營養(yǎng)飲食等干預方式，以增加患者能量和蛋白質攝入。血管通路的建立取決于有效的內瘺，保護血管通路有助于為治療患者提供充分血流量，以減少并發(fā)癥發(fā)生，但感染、血栓形成及內瘺狹窄等造瘺后相關并發(fā)癥與患者自體動靜脈內瘺失功關系密切[12-13]，因此本研究通過早期預防感染、動態(tài)評估內瘺情況等措施，維持動靜脈內瘺最好狀態(tài)和功能，減少相關并發(fā)癥發(fā)生。低血壓是血液透析治療過程中常見急性并發(fā)癥，主要是因患者在透析后失血、長期頻繁透析治療操作所致，患者常會因血壓偏低而提前結束透析治療，導致透析不充分[14-15]。本研究通過調整進餐時機、治療前慎服降壓藥、調節(jié)透析液溫度、更換碳酸鹽透析液、減少透析時間及次數(shù)等合理的預防性干預措施，以最大限度減少低血壓發(fā)生。在血液透析期間，因透析技術水平低、不合理操作等因素會對透析器及管路造成不良影響[16-17]，為此護理人員需及時排查原因，并對血流量不足、無肝素透析、高凝狀態(tài)進行干預性護理，以避免透析器及管路凝血，繼而保障透析效果。

血液透析在一定程度上可替代腎臟排泄功能，減輕腎臟壓力，維持殘存腎功能，其中BUN是蛋白質代謝的終產物，其水平變化可提示機體蛋白質代謝速率、蛋白攝取量及腎臟排泄能力；SCr主要由腎小球濾過排放到體外，血SCr水平的變化主要由腎小球的濾過能力決定，濾過能力下降則SCr水平升高[18]。KDQOL-SFTM1.3量表是專門用于評估腎臟疾病患者生活質量的評定量表，該量表包含2個部分，其中SF-36部分為一般健康相關生活質量評估量表，KDTA部分通過評測11個領域，能特異性地反映腎臟疾病及透析治療對生活的影響。兩個分量表結合使用能有效評估血液透析患者的生活質量，且具有良好的信效度[19]。

本研究結果顯示，觀察組護理后血BUN、血SCr水平均明顯低于對照組，護理后KDTA評分、SF-36評分及患者治療依從率均明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。提示相較于常規(guī)護理，在血液透析治療期間實施干預性護理模式能有效維持理想的腎臟功能，減少治療相關并發(fā)癥發(fā)生，增強患者治療依從性，并可提高患者生活質量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。