李淑紅，康花民，邊玉璽，耿 靜，劉紅娟，何志紅，金 穎

(石家莊市人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

腦出血為臨床上最具破壞性的腦血管疾病之一，約占所有中風(fēng)的15%，全世界每年影響超100萬(wàn)人[1]。重癥腦出血是腦出血中最為嚴(yán)重的一種表現(xiàn)，在急診中所占比例呈上升趨勢(shì)，患者病死率高[2]。目前，腦出血的治療方法包括手術(shù)、控制顱內(nèi)高壓和血壓、緩解腦水腫和保護(hù)腦神經(jīng)等，但重癥腦出血患者預(yù)后仍不理想，幸存者多遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[3-4]，因此，臨床一直在尋找可行有效的治療方案。腦出血屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，多項(xiàng)研究認(rèn)為中風(fēng)之治應(yīng)以活血化瘀通絡(luò)為主[5-6]。通竅活血湯具有活血化瘀止痛、消除腦絡(luò)瘀血之功效，本研究觀察了其治療重癥腦出血患者的療效及對(duì)腦神經(jīng)功能、腦血管功能及相關(guān)炎癥因子的影響，探討加用中藥治療該病的價(jià)值和可能作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腦出血診斷參照《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[7]，起病急驟，伴血壓升高、嘔吐、疼痛、意識(shí)障礙，排除非血管性腦部病因后，通過(guò)頭顱磁共振或者是CT檢查證實(shí)為腦出血(腦葉出血≥30 mL，丘腦出血≥15 mL，小腦出血≥10 mL，腦干出血≥5 mL)，實(shí)施開(kāi)顱減壓與血腫清除術(shù)治療。②中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]，屬于痰瘀阻絡(luò)型。主癥：神識(shí)昏蒙，半身不遂，口眼歪斜；次癥：手足拘攣，心悸煩躁，舌強(qiáng)語(yǔ)謇或失語(yǔ)；舌胖淡暗、或舌有瘀點(diǎn)，苔白，脈弦澀。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦出血診斷，辨證為痰瘀阻絡(luò)型；②急診入院，發(fā)病至入院時(shí)間<24 h；③年齡40～75歲；④短期內(nèi)無(wú)消化道大出血史；⑤無(wú)長(zhǎng)期服用阿司匹林且出現(xiàn)皮膚、黏膜出血及便血史；⑥患者家屬治療方案知情并簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦疝患者；②伴嚴(yán)重臟器功能障礙、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病或惡性腫瘤者；③伴有嚴(yán)重高血壓，且不能得到有效控制者；④有腦出血既往病史者；⑤對(duì)研究用藥不耐受者。

1.4一般資料 選取2020年1月—2021年6月石家莊市人民醫(yī)院收治的重癥腦出血患者102例進(jìn)行研究，研究方案符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。按簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組：對(duì)照組51例，男27例，女24例；年齡45～70(62.4±6.5)歲；病程3.0～23.0 (13.6±3.5)h；出血部位：基底節(jié)36例(70.6%)，丘腦10例(19.6%)，其他5例(9.8%)；出血量5～35(22.46±4.18)mL；伴隨疾?。焊哐獕?0例，糖尿病14例，其他17例。對(duì)照組51例，男26例，女25例；年齡42～75(63.5±6.1)歲；病程4.0～24.0(14.3±4.2)h；出血部位：基底節(jié)32例(62.7%)，丘腦11例(21.6%)，其他8例(15.7%)；出血量5～35(23.26±4.24)mL；伴隨疾?。焊哐獕?8例，糖尿病13例，其他20例。2組患者性別、年齡、病程、出血部位、伴隨疾病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.5治療方法 2組患者入院后進(jìn)行鉆孔血腫穿刺抽吸引流術(shù)，術(shù)后配合持續(xù)低流量吸氧及常規(guī)控制血壓、脫水、腦保護(hù)等治療。腦水腫患者靜脈滴注20%甘露醇注射液250 mL(山東齊都藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020780，規(guī)格：250 mL/瓶)，1～2次/d，可根據(jù)腦水腫的嚴(yán)重程度調(diào)整劑量和療程；依達(dá)拉奉注射液(南京先聲東元制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050280，規(guī)格：30 mg/瓶)30 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴，每天2次；常壓(2.026×105Pa)高壓氧治療，每次持續(xù)1 h，每日1次；高血壓和糖尿病患者分別接受降壓和降糖治療，給予抗生素以預(yù)防感染并維持患者的水電解質(zhì)平衡。研究組在上述治療基礎(chǔ)上，在發(fā)病48～72 h給予通竅活血湯治療。組方：赤芍6 g、川芎6 g、桃仁6 g、紅棗10枚、紅花9 g，蔥白6～10 g、生姜6～10 g、麝香0.1～0.2 g。兼肝陽(yáng)上亢者加生石決明30 g、鉤藤15 g、天麻12 g；兼痰濁壅盛者加僵蠶9 g、茯苓15 g、全瓜蔞30 g；兼熱毒內(nèi)蘊(yùn)者加生大黃3 g、黃芩10 g、茯苓20 g；每日1劑，經(jīng)鼻飼或口服，每3日隨癥加減。2組均持續(xù)治療2周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1中醫(yī)癥狀積分 治療前及治療2周后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]，對(duì)2組患者中醫(yī)主癥(神識(shí)昏蒙，半身不遂，口眼歪斜)和次癥(手足拘攣，心悸煩躁，舌強(qiáng)語(yǔ)謇或失語(yǔ))進(jìn)行4級(jí)評(píng)分，按照癥狀輕重，主癥評(píng)分為0，2，4，6分，次癥評(píng)分為0，1，2，3分，各項(xiàng)總分為總積分。

1.6.2神經(jīng)功能評(píng)分 所有患者在治療前及治療2周后均接受格拉斯哥昏迷量表(GCS)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估。GCS量表包括睜眼反應(yīng)(4分)、言語(yǔ)反應(yīng)(5分)和非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(6分)，總分15分，8分或更低為昏迷[9]。NIHSS量表用于評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，包括11個(gè)大維度，總分42分，分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[10]。

1.6.3腦血管功能指標(biāo) 采用腦血流動(dòng)力學(xué)分析儀(型號(hào)：HM 81-01)檢測(cè)2組患者治療前后的血管功能，包括平均腦血流量(Qmean)、平均腦血流速度(Vmean)、外周血管阻力和動(dòng)態(tài)電阻。

1.6.4炎癥因子指標(biāo) 治療前后早晨取空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)2組患者白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.6.5臨床療效 治療1個(gè)月后，根據(jù)臨床癥狀改善情況、NIHSS評(píng)分降低率和中醫(yī)癥狀評(píng)分進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。痊愈：嘔吐、頭痛等臨床癥狀基本消失，NIHSS評(píng)分降低>90%，中醫(yī)癥狀積分下降>90%；顯效：嘔吐、頭痛等臨床癥狀明顯減輕，NIHSS評(píng)分降低46%～90%，中醫(yī)癥狀積分下降≥70%～90%；有效：嘔吐、頭痛等臨床癥狀有減輕，NIHSS評(píng)分降低18%～45%，中醫(yī)癥狀積分下降>30%～70%；無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)[8，11]。痊愈+顯效+有效為總有效。

2 結(jié) 果

2.12組中醫(yī)癥狀積分比較 治療后，2組患者中醫(yī)癥狀積分均明顯降低(P均<0.05)，且研究組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組重癥腦出血患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組患者神經(jīng)功能比較 治療后，2組患者GCS評(píng)分明顯升高，NIHSS評(píng)分明顯降低，且研究組患者GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組重癥腦出血患者治療前后神經(jīng)功能比較分)

2.32組腦血管功能指標(biāo)比較 治療后，2組患者Qmean、Vmean、外周阻力、動(dòng)態(tài)阻力均明顯改善(P均<0.05)，且研究組患者各指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組重癥腦出血患者治療前后腦血管功能指標(biāo)比較

2.42組炎癥因子比較 治療后，2組患者IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

2.52組臨床療效比較 治療1個(gè)月后，研究組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組重癥腦出血患者治療1個(gè)月后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

腦出血又稱自發(fā)性腦出血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，病因多樣，絕大多數(shù)是由高血壓合并小動(dòng)脈硬化的血管破裂引起。臨床研究表明，重度腦出血約占腦出血病例的一半，如若未能及時(shí)采取有效措施將直接影響患者的康復(fù)，導(dǎo)致后遺癥甚至死亡[12]。

中醫(yī)認(rèn)為腦出血主要因臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)失衡，氣血逆亂，上犯于腦，導(dǎo)致血溢脈外而致。該病以肝腎陰虛、氣血不足為本，風(fēng)火相煽、痰濕壅盛、氣血逆亂為標(biāo)。急性期血溢脈外而形成瘀血，清·唐容川《血證論》言“離經(jīng)之血便是瘀”。因此瘀血是出血性中風(fēng)的病理形成產(chǎn)物，阻滯經(jīng)絡(luò)，瘀滯腦竅，造成患者意識(shí)不清、偏癱，故治療應(yīng)以活血化瘀為主[13-14]。通竅活血湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，乃清·王清任治療瘀阻頭面之代表方劑，方中麝香辛溫，走竄之性甚烈，上行至頭巔，有良好的開(kāi)竅醒神、活血散結(jié)、消腫止痛作用，行血中之瘀滯，開(kāi)經(jīng)絡(luò)之壅遏，通經(jīng)散結(jié)止痛；桃仁質(zhì)重沉降，偏于入里、善走下焦，長(zhǎng)于破臟腑之瘀血；紅花質(zhì)輕升浮，走外達(dá)上，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，活血通經(jīng)，和血止痛。兩藥伍用，活血通經(jīng)、祛瘀生新增強(qiáng)，共為君藥。赤芍活血化瘀止痛；川芎行氣活血，為血中氣藥。二藥配用，既增活血化瘀之功，又借氣行血行之力，使行血破滯之功倍增，為臣藥。生姜、蔥白辛溫走散而上行，行氣通陽(yáng)利竅，為佐藥；大棗益氣生津，養(yǎng)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，緩和芳香辛散藥物之性，黃酒通絡(luò)，也可引藥上行，為使藥。諸藥配合能更好地上行頭面而活血通竅，達(dá)到止血祛瘀、活血開(kāi)竅的效果。宋海鵬等[15]研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用通竅活血湯，能促進(jìn)腦出血患者血腫吸收，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。辛琳[16]研究發(fā)現(xiàn)通竅活血湯加減治療能縮小高血壓性腦出血患者血腫及水腫體積，改善患者認(rèn)知功能。吳永江[17]Meta分析證實(shí)，通竅活血湯能夠明顯縮小腦出血患者血腫體積,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。這些研究結(jié)果表明，通竅活血湯有助于腦出血患者的恢復(fù)。本研究中，治療2周后研究組患者的GCS評(píng)分及治療總有效率更高，NIHSS評(píng)分更低，表明通竅活血湯能有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

炎癥反應(yīng)與腦出血患者神經(jīng)損傷和水腫的病理變化密切相關(guān)。出血血管的供血區(qū)形成再灌注損傷，產(chǎn)生大量炎癥因子，進(jìn)而引發(fā)全身炎癥反應(yīng)。炎癥的進(jìn)一步發(fā)展會(huì)帶來(lái)小膠質(zhì)細(xì)胞活化，病灶周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和促炎介質(zhì)的釋放，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡和腦損傷[18-19]。如果炎癥反應(yīng)得不到及時(shí)控制，也會(huì)加重腦出血后繼發(fā)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。高麗英等[20]研究發(fā)現(xiàn)活血利水通腑中藥口服合用常規(guī)西醫(yī)治療，可以有效降低血清TNF-α和IL-6水平，減輕腦出血后的炎癥反應(yīng)，控制顱內(nèi)水腫的發(fā)生和發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組IL-6、hs-CRP和TNF-α水平低于對(duì)照組，且腦血管功能改善程度優(yōu)于對(duì)照組。表明手術(shù)后活血通竅湯治療可明顯抑制重癥腦出血患者促炎癥因子的表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，改善腦血管功能，從而減輕腦損傷。

綜上所述，通竅活血湯治療重癥腦出血患者療效顯著，可有效降低患者術(shù)后血清炎癥因子水平，改善腦血管功能和腦神經(jīng)功能。但本研究所選樣本數(shù)量較少，且缺乏對(duì)患者遠(yuǎn)期療效的觀察和分析，因此通竅活血湯的臨床療效需要通過(guò)擴(kuò)大樣本的多中心研究進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。