賴展輝，姚雨非，陳科新，杜彥霜，祝佩芹

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北 石家莊 050000;2. 河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

壓力性尿失禁是女性盆底功能障礙的表現(xiàn)之一，是由于機(jī)體腹內(nèi)壓升高，導(dǎo)致尿液從尿道口自然溢出，在圍絕經(jīng)期女性中較為常見，嚴(yán)重影響女性患者的生活質(zhì)量和社會(huì)活動(dòng)[1]。目前壓力性尿失禁的臨床治療方法較多，盆底肌訓(xùn)練具有低風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，但需要長期堅(jiān)持治療，依從性普遍不高，治療效果也常因人而異。因此需要進(jìn)一步探索科學(xué)有效的治療方案，并有效改善患者尿失禁的癥狀，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量，保障患者身心健康。熱敏灸作為一種新型灸法，廣泛應(yīng)用于多種疾病的治療，臨床治療效果較好。祝佩芹教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期壓力性尿失禁患者中脾腎虧虛證型居多，故本研究選用熱敏灸聯(lián)合補(bǔ)中益氣顆粒治療此證型患者，旨在為該疾病提供療效更確切的中醫(yī)治療方案。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》[2]制定西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①癥狀：大笑、咳嗽、噴嚏或行走等各種程度腹壓增加時(shí)尿液不自主漏出，而停止加壓動(dòng)作時(shí)尿流隨即終止；②體征：在增加腹壓時(shí)，能觀測到尿液不自主地從尿道漏出(壓力誘發(fā)試驗(yàn))或1 h尿墊試驗(yàn)陽性；③伴隨癥狀無尿頻、尿急。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第9版《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]制定中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①小便失禁；②形寒肢冷；③腰膝酸痛。次癥：①夜間尿多；②小腹下墜、脹滿；③帶下量多；④耳鳴頭暈；⑤面色晦暗；⑥精神萎靡。舌脈：舌質(zhì)淡，苔色白質(zhì)滑；脈沉細(xì)而遲。 凡主癥具備、次癥具備2項(xiàng)，參考舌脈，即可診斷為脾腎虧虛型壓力性尿失禁。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合壓力性尿失禁西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合脾腎虧虛型的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡40～55歲的圍絕經(jīng)期女性；④患者簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①急迫性充溢性及混合性尿失禁者；②下尿路阻塞者；③泌尿系感染者；④伴膀胱結(jié)石、血栓、腫瘤者；⑤盆底功能失去神經(jīng)支配(無感覺、肌肉無收縮)者；⑥認(rèn)知和感覺功能障礙不能配合診療者；⑦皮膚易過敏者；⑧伴有嚴(yán)重心肝腎疾病者。

1.4一般資料 本研究經(jīng)河北省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(HBZY2021-KY-069-01)。選取2019年9月—2021年6月在河北省中醫(yī)院婦科門診及病房治療的符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的圍絕經(jīng)期女性壓力性尿失禁患者52例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成2組：熱敏灸組26例，年齡(49.8±10.4)歲，病程(26.69±9.25)個(gè)月；對照組26例，年齡(49.9±10.7)歲，病程(26.57±8.92)個(gè)月。2組患者的年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法

1.5.1對照組 予以補(bǔ)中益氣顆?？诜芭璧准∮?xùn)練治療2個(gè)月。補(bǔ)中益氣顆粒(北京漢典制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 Z20040120)3 g/次，3次/d，視具體情況調(diào)劑藥物用量。盆底肌訓(xùn)練：患者排空膀胱，采取仰臥位，雙膝屈曲并攏。在研究者的指導(dǎo)下，首先堅(jiān)持盆底肌肉收縮5 s，然后放松5 s，以上動(dòng)作重復(fù)15 min，每天進(jìn)行3次。

1.5.2熱敏灸組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用熱敏灸治療。熱敏化腧穴探查：在安靜舒適的治療室，協(xié)助患者取側(cè)臥或仰臥位，充分暴露腰部、腹部，將點(diǎn)燃的熱敏灸艾條(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，贛藥制字 Z20090358)懸于患者次髎、腎俞或氣海、中極等穴位及周圍高發(fā)熱敏穴區(qū)域上方3 cm處，行溫和灸、回旋灸及雀啄灸，當(dāng)患者感受到艾熱發(fā)生透熱、擴(kuò)熱、傳熱和非熱覺中的感覺時(shí)，即為發(fā)生腧穴熱敏現(xiàn)象。選取灸感最明顯的部位實(shí)施懸灸，熱敏灸感消失為宜，腰腹部交替進(jìn)行，隔日1次，2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)月。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.11 h尿墊試驗(yàn)漏尿量 2組患者分別于治療前、治療2個(gè)月后進(jìn)行1 h尿墊試驗(yàn)，操作規(guī)范參照國際婦科泌尿?qū)W會(huì)制定的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.6.224 h漏尿次數(shù) 觀察2組患者連續(xù)3 d的漏尿次數(shù)，計(jì)算出平均每天的漏尿次數(shù)，治療前及治療2個(gè)月后各評估1次。

1.6.3尿失禁問卷簡表(ICIQ-SF)評分 治療前后采用ICIQ-SF簡表[5]評估漏尿?qū)颊呷粘Ｉ畹挠绊憽?/p>

1.6.4中醫(yī)癥狀積分 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對2組患者脾腎虧虛型癥狀進(jìn)行評分，按照癥狀輕重程度不同分為4級，無計(jì)0分，輕度計(jì)2分，中度計(jì)4分，重度計(jì)6分，分別于治療前及治療2個(gè)月后各評定1次。

1.6.5實(shí)時(shí)兩維盆底超聲指標(biāo) 記錄每位患者治療前以及治療2個(gè)月后經(jīng)盆底超聲檢查相關(guān)數(shù)據(jù)。①肛提肌裂孔面積：計(jì)算機(jī)兩維重建Valsalva 狀態(tài)下肛提肌裂孔表像所測量的面積。②膀胱頸移動(dòng)度：患者膀胱頸到恥骨聯(lián)合下緣距離在靜息與Valsalva 狀態(tài)下變化的差值。③尿道旋轉(zhuǎn)角：患者靜息時(shí)與 Valsalva 狀態(tài)時(shí)尿道傾斜角度之間的變化值。Valsalva 動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)：位于盆腔內(nèi)臟器官移向背側(cè)；堅(jiān)持時(shí)長≥3 s。所有數(shù)據(jù)均采用符合標(biāo)準(zhǔn)的最大值。

1.6.6臨床療效 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[2]制定。治愈：腹壓增加時(shí)無漏尿；顯效：24 h漏尿次數(shù)減少70%且ICIQ-SF評分減少80%；有效：漏尿次數(shù)減少50%以上且ICIQ-SF評分降低50%以上；無效：漏尿次數(shù)減少50%以下或ICIQ-SF評分減少50%以下?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

在治療過程中，熱敏灸組2例未能按醫(yī)囑堅(jiān)持治療2個(gè)月，予以剔除，剩余24例；對照組1例自行改變治療方案，予以剔除，剩余25例。

2.12組患者治療前后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量、24 h漏尿次數(shù)比較 治療前2組患者的1 h漏尿量、24 h漏尿次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療2個(gè)月后2組患者的1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量、24 h漏尿次數(shù)均明顯減少(P均<0.05)，且熱敏灸組明顯少于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組圍絕經(jīng)期壓力性尿失禁患者治療前后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量、24 h漏尿次數(shù)比較

2.22組患者治療前后ICIQ-SF評分比較 治療前2組患者ICIQ-SF評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療2個(gè)月后2組患者ICIQ-SF評分均明顯降低(P均<0.05)，且熱敏灸組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍絕經(jīng)期壓力性尿失禁患者治療前后ICIQ-SF評分比較分)

2.32組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前2組患者中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2個(gè)月后2組患者中醫(yī)癥狀積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且熱敏灸組明顯低于對照組(P<0.05) 。見表3。

表3 2組圍絕經(jīng)期壓力性尿失禁患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.42組患者治療前后肛提肌裂孔面積比較 治療前2組患者Valsalva狀態(tài)時(shí)肛提肌裂孔面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療2個(gè)月后2組患者肛提肌裂孔面積均明顯減小(P均<0.05)，且熱敏灸組明顯小于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組圍絕經(jīng)期壓力性尿失禁患者治療前后肛提肌裂孔面積比較

2.52組患者治療前后尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸移動(dòng)度比較 治療前2組患者尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸移動(dòng)度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療2個(gè)月后2組患者尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱移動(dòng)度均明顯小于治療前(P均<0.05)，且熱敏灸組均明顯小于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組圍絕經(jīng)期壓力性尿失禁患者治療前后尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸移動(dòng)度比較

2.62組患者治療后臨床療效比較 熱敏灸組24例，治愈9例，顯效9例，有效5例，無效1例，總有效率為 95.83%；對照組25例，治愈6例，顯效8例，有效6例，無效5例，總有效率為80.00%。熱敏灸組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

壓力性尿失禁是指在活動(dòng)過程中，如咳嗽、大笑、打噴嚏、沖擊運(yùn)動(dòng)或蹲坐時(shí)，由于腹內(nèi)壓升高而導(dǎo)致的不自主排尿。研究結(jié)果表明，25%～45%的婦女受到該疾病的影響[7]。盆底肌肉收縮可增加尿道壓力，提升恥骨聯(lián)合下的尿道，從而維持排尿控制，防止尿道漏。盆底肌訓(xùn)練用于加強(qiáng)和支撐盆底結(jié)構(gòu)，以改善壓力性尿失禁。

壓力性尿失禁在中醫(yī)中并無對應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“遺溺”“小便不禁”范疇。由于女性產(chǎn)后氣陰兩虛、亡血津傷、氣隨血耗而導(dǎo)致中氣下陷，溫化水液能力下降，約束下焦無力。大部分醫(yī)家認(rèn)為本病病位在脾腎，病變性質(zhì)以虛證為主，主要病機(jī)是脾腎虧虛。脾和腎分別是先后天之本，故本病在治療上當(dāng)以益氣升提、補(bǔ)腎固脫為主要治療大法?！度珪D人規(guī)》曰：“或因分娩過勞……或因氣虛下脫……當(dāng)以升陽補(bǔ)氣，固澀真陰為主。”補(bǔ)中益氣湯出自《脾胃論》，由李杲據(jù)《素問》“勞者溫之”“損者益之”的理論而創(chuàng)立，被廣泛應(yīng)用于治療遺溺、陰挺、脫肛等疾病，不僅能有效降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，而且治療效果較好[8]。補(bǔ)中益氣湯重用補(bǔ)氣之圣藥黃芪，《本草新編》言其“味甘，氣微溫，氣薄而味厚，可升可降，陽中之陽也，專補(bǔ)氣也”?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪含有黃酮、皂甙等活性成分，能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌、免疫功能，采用黃芪穴位注射可提高盆底結(jié)締組織中的膠原蛋白含量，增強(qiáng)肌張力[9]。方中以人參補(bǔ)脾益肺，升麻升陽固脫。《藥類法象》曰：“治脾肺陽氣不足，及能補(bǔ)肺，氣促、短氣、少氣，升麻一分，人參三分，可為相得也?！薄侗静菥V目》曰陳皮：“苦能泄，能燥，辛能散，溫能和。其治百病，同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降?！惫史街嘘惼づc黃芪、人參、升麻等藥配伍，共奏健脾益氣固脫之功。同時(shí)，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)陳皮具有收縮腎血管的功能，可有效避免尿失禁[10]。方中白術(shù)具有健脾益氣之效，主歸脾經(jīng)，脾土旺則氣自升也。故諸藥共同配伍的補(bǔ)中益氣湯能促進(jìn)膠原代謝，調(diào)節(jié)盆底肌的松弛和收縮平衡。隨著中醫(yī)現(xiàn)代化的發(fā)展，中藥的劑型不斷創(chuàng)新，顆粒制劑以其簡便、易服用等優(yōu)勢在臨床廣泛應(yīng)用，補(bǔ)中益氣顆粒即補(bǔ)中益氣湯的顆粒制劑，具有相同功效且服用更為方便。

熱敏灸為陳日新教授研發(fā)的一種新型獨(dú)特的艾灸療法，盆底疾病的熱敏化腧穴高發(fā)區(qū)多分布在小腹、腰骶部，在其周圍進(jìn)行腧穴熱敏化探查時(shí)患者會(huì)感受到透熱、擴(kuò)熱、傳熱[11-12]?！端貑枴す强照摗吩疲骸岸矫}為病……遺溺……督脈生病治督脈，治在骨上，甚者在臍下營。”明確指出臍下(中極、氣海)可治督脈所致的小便不禁。從解剖位置看，中極和氣海位于下焦，靠近膀胱，激發(fā)經(jīng)氣能直接刺激膀胱，控?cái)z水液運(yùn)行?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》載：“小便不禁，灸氣海。”氣海具有大補(bǔ)元?dú)?、調(diào)暢氣機(jī)的功效?！夺樉拇蟪伞酚浿袠O穴：“主冷氣積聚……小便頻數(shù)，主遺溺。”中極穴為膀胱經(jīng)募穴，膀胱經(jīng)精氣聚集之處，可助陽益腎。對氣海、中極穴施灸可刺激陰部神經(jīng)，進(jìn)一步改善周圍組織的興奮性，抑制膀胱神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞和神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改善排尿控制功能，提高膀胱的順應(yīng)性[13-14]。腎俞屬于足太陽膀胱經(jīng)，強(qiáng)腰利水，次髎穴補(bǔ)下焦，健脾除濕?，F(xiàn)代相關(guān)研究表明，腰骶神經(jīng)相關(guān)分支分布于皮膚下，艾灸的艾熱作用直接刺激這些分支，刺激骶部排尿中樞，使膀胱括約肌和逼尿肌有序收縮和放松，糾正異常的膀胱控制機(jī)制，恢復(fù)正常的排尿功能[15]。另一項(xiàng)研究報(bào)道，刺激腎俞能有效恢復(fù)促甲狀腺激素、游離三碘甲狀腺原氨酸和游離甲狀腺素水平，改善腎陽虛癥狀[16]；還可提高女性血清雌二醇水平[17]，有利于尿道組織和膀胱黏膜的恢復(fù)。這四個(gè)穴位結(jié)合，有助于最大限度地激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)和人體經(jīng)絡(luò)的自我調(diào)節(jié)潛能，使內(nèi)臟器官趨于穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，治療2個(gè)月后熱敏灸組漏尿次數(shù)、漏尿量、IQIC-SF評分、中醫(yī)癥狀評分明顯少于或低于對照組。提示熱敏灸聯(lián)合補(bǔ)中益氣顆粒較單純補(bǔ)中益氣顆粒療法更可顯著減少患者小便失禁次數(shù)，還能有效緩解患者形寒肢冷、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、小腹墜脹等臨床伴隨癥狀，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

盆底解剖結(jié)構(gòu)的變化與壓力性尿失禁的發(fā)生有著密切的關(guān)系，兩維盆底超聲檢查可以動(dòng)態(tài)觀察盆底容積情況，從而反映盆底的解剖結(jié)構(gòu)和功能。盆底肌裂孔面積、尿道的旋轉(zhuǎn)角度和膀胱頸移動(dòng)度通常被用作評價(jià)骨盆結(jié)構(gòu)變化的相關(guān)參數(shù)[18]。本研究結(jié)果顯示，2組治療2個(gè)月后膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角及肛提肌裂孔面積均變小，且熱敏灸組明顯小于對照組。提示熱敏灸聯(lián)合補(bǔ)中益氣顆粒治療可更明顯改善盆底結(jié)構(gòu)和功能。

綜上所述，補(bǔ)中益氣顆粒聯(lián)合熱敏灸治療療效更明顯，可以明顯改善壓力性尿失禁、盆底結(jié)構(gòu)及功能，恢復(fù)正常的排尿功能。但本研究樣本數(shù)量較少，觀察時(shí)間相對較短，缺乏長期隨訪，仍需進(jìn)一步臨床研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。