楊天爽, 王茂華, 王 倩, 彭 蕊,劉汗親, 張建友, 孫建宏

(1. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000; 2. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225009;3. 江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 揚(yáng)州, 225012)

目前，無痛胃鏡中最常用的麻醉藥物為丙泊酚，該藥起效快，鎮(zhèn)靜效果好，但誘導(dǎo)期易發(fā)生低血壓和呼吸抑制，且有明顯注射痛[1]。瑞馬唑侖作為新開發(fā)的一種超短效鎮(zhèn)靜藥，具有起效快、維持時(shí)間短、恢復(fù)快、對(duì)呼吸與循環(huán)影響小和無注射痛等特點(diǎn)[2]。瑞馬唑侖既保留了丙泊酚的優(yōu)點(diǎn)，又摒棄了其不足，理論上可能更適用于無痛胃鏡檢查。本研究觀察單純應(yīng)用瑞馬唑侖在無痛胃鏡檢查中的鎮(zhèn)靜成功率、術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率和術(shù)后恢復(fù)情況，探討單純應(yīng)用瑞馬唑侖在無痛胃鏡檢查中的可行性，旨在為臨床醫(yī)師在無痛胃鏡診療中合理應(yīng)用瑞馬唑侖提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月—2021年2月于揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院行無痛胃鏡檢查的350例患者作為研究對(duì)象，男169例、女181例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～64歲者; ② 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2者; ③ 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 對(duì)苯二氮卓類藥物過敏，長期使用苯二氮卓類藥物者; ② 妊娠期或哺乳期婦女; ③ ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上者; ④ 近期有吸毒或酗酒史者; ⑤ 胃鏡檢查時(shí)間超過15 min或需行胃鏡下治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成7組，即瑞馬唑侖0.30 mg/kg組(R1組)、瑞馬唑侖0.35 mg/kg組(R2組)、瑞馬唑侖0.40 mg/kg組(R3組)、瑞馬唑侖0.45 mg/kg組(R4組)、瑞馬唑侖0.50 mg/kg組(R5組)、瑞馬唑侖0.55 mg/kg組(R6組)和丙泊酚2 mg/kg組(對(duì)照組)。本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(2020-YKL10-25), 并獲得患者知情同意。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食12 h, 入室后開放靜脈通路，監(jiān)測血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度(SpO2), 經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧(5 L/min)。麻醉誘導(dǎo)時(shí), R1組、R2組、R3組、R4組、R5組、R6組分別靜脈注射瑞馬唑侖(生產(chǎn)批號(hào)2019S00728)0.30、0.35、0.40、0.45、0.50、0.55 mg/kg, 對(duì)照組靜脈注射丙泊酚(生產(chǎn)批號(hào)X19134A)2 mg/kg, 皆在1 min內(nèi)注射完畢。給藥后1 min測量患者血壓，于血壓測量完畢且改良警覺/鎮(zhèn)靜量表(MOAA/S)評(píng)分<3分時(shí)開始置入胃鏡。單次給藥后，若入鏡過程中患者未發(fā)生或僅發(fā)生1級(jí)嗆咳或體動(dòng)反應(yīng)視為鎮(zhèn)靜成功，發(fā)生2級(jí)及以上嗆咳或體動(dòng)反應(yīng)視為鎮(zhèn)靜失敗，鎮(zhèn)靜失敗者追加30～50 mg丙泊酚補(bǔ)救。若術(shù)中患者收縮壓下降幅度超過基礎(chǔ)值的20%或低于90 mmHg, 靜脈注射麻黃堿6 mg; 若心率(HR)低于50次/min, 靜脈注射阿托品0.5 mg, SpO2<90%時(shí)給予托下頜或簡易呼吸囊輔助通氣處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察7組患者鎮(zhèn)靜成功率; 觀察7組患者術(shù)中嗆咳、體動(dòng)、呃逆、低氧血癥(SpO2<90%)和注射痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況; 觀察7組患者給藥前和給藥后1 min的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及給藥前后MAP、HR變化情況; 觀察7組患者胃鏡檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間(最后1次給藥結(jié)束至MOAA/S評(píng)分為5分的時(shí)間)和離院時(shí)間(最后1次給藥結(jié)束至患者離院的時(shí)間)。離院標(biāo)準(zhǔn)參照鎮(zhèn)靜/麻醉后離院評(píng)分量表[3], 評(píng)分>9分方可離院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

7組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 7組患者一般資料比較

2.2 鎮(zhèn)靜成功率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較

R1組、R2組、R3組、R4組、R5組鎮(zhèn)靜成功率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); R6組鎮(zhèn)靜成功率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。R1組、R2組、R3組、R4組、R5組、R6組的嗆咳、體動(dòng)和呃逆發(fā)生率高于對(duì)照組，低氧血癥和注射痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 7組患者鎮(zhèn)靜成功、不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 給藥前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況比較

給藥后1 min, 7組患者M(jìn)AP均低于給藥前，HR均高于給藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); R1組、R2組、R3組、R4組、R5組、R6組MAP變化量與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); R1組、R2組、R3組、R4組、R5組、R6組HR變化量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 7組患者給藥前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況比較

2.4 胃鏡檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間比較

7組患者胃鏡檢查時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 與對(duì)照組患者比較，R2組、R3組、R4組、R5組、R6組患者蘇醒時(shí)間延長，R1組、R2組、R3組、R4組、R5組、R6組患者離院時(shí)間延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 7組患者胃鏡檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間比較 min

3 討 論

隨著舒適化醫(yī)療技術(shù)的推廣，丙泊酚已被廣泛應(yīng)用于無痛胃鏡檢查中，但其帶來的各種不良反應(yīng)如呼吸、循環(huán)抑制和注射痛等亦給醫(yī)生帶來了一定困擾。瑞馬唑侖作為一種新開發(fā)的藥物，與咪達(dá)唑侖一樣通過作用于γ-氨基丁酸(GABA)受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，其在體內(nèi)會(huì)被非特異性酯酶水解為唑侖丙酸，而唑侖丙酸對(duì)GABA受體的親和力僅為瑞馬唑侖的1/400[4], 幾乎不具備原有的藥理作用，因此患者蘇醒快。此外，瑞馬唑侖起效快，對(duì)呼吸和循環(huán)影響小，且無注射痛[2], 理論上可能比丙泊酚更適用于無痛胃鏡檢查。

本研究發(fā)現(xiàn)，單純?nèi)瘃R唑侖應(yīng)用于無痛胃鏡檢查中，患者嗆咳、體動(dòng)和呃逆發(fā)生率高，且體動(dòng)與嗆咳經(jīng)常相伴發(fā)生。咽喉部分布的與咳嗽相關(guān)的感受器RARs對(duì)機(jī)械刺激敏感, RARs可將機(jī)械刺激經(jīng)迷走神經(jīng)傳入腦干，腦干發(fā)出的信號(hào)再經(jīng)迷走神經(jīng)傳出，形成嗆咳反射[5], 所以胃鏡經(jīng)過咽喉部時(shí)易引起嗆咳。研究[6]顯示，足夠的鎮(zhèn)靜或麻醉深度可抑制外來刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著瑞馬唑侖劑量的增加，患者嗆咳率總體呈下降趨勢，但靜脈注射0.55 mg/kg瑞馬唑侖的嗆咳發(fā)生率依然遠(yuǎn)高于丙泊酚，這可能與瑞馬唑侖對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用弱于丙泊酚有關(guān)。相關(guān)研究[7]發(fā)現(xiàn)，在胃鏡檢查中應(yīng)用苯二氮卓類藥物，患者呃逆發(fā)生率可達(dá)20.5%, 且隨著藥物劑量的增加，呃逆發(fā)生率亦增加。本研究中，不同劑量瑞馬唑侖組的呃逆發(fā)生率為24.0%～32.0%, 可能與瑞馬唑侖劑量偏大和靜脈注射速度過快有關(guān)，但呃逆發(fā)生率與瑞馬唑侖劑量的相關(guān)性并不明顯，這是否與封頂效應(yīng)有關(guān)尚待進(jìn)一步研究。

無痛胃鏡檢查單純應(yīng)用瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜成功率與瑞馬唑侖使用劑量呈正相關(guān)，但靜脈注射0.50 mg/kg瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜成功率依然遠(yuǎn)低于丙泊酚，主要是因?yàn)槿腌R過程中的嗆咳和體動(dòng)妨礙了操作的順利進(jìn)行，使得成功率下降。本研究在預(yù)試驗(yàn)中靜脈注射0.20 mg/kg瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜成功率僅5.0%, 且一旦初始入鏡時(shí)鎮(zhèn)靜失敗，即便追加瑞馬唑侖，患者的嗆咳和體動(dòng)情況也不會(huì)有明顯改善，故正式試驗(yàn)時(shí)加大了麻醉誘導(dǎo)初始劑量，且僅單次給藥，不再設(shè)置追加劑量。本研究結(jié)果顯示，不同劑量瑞馬唑侖組鎮(zhèn)靜成功者共133例，且一旦初始入鏡成功，鎮(zhèn)靜效果皆能維持至術(shù)畢，術(shù)中無需追加藥物。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著瑞馬唑侖劑量的增加，患者的蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間逐漸延長。雖然瑞馬唑侖代謝產(chǎn)物的活性僅為瑞馬唑侖的1/400, 但其消除半衰期長達(dá)116 min[8]。分析原因，本研究瑞馬唑侖使用劑量較大，代謝產(chǎn)物的蓄積可發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，導(dǎo)致患者蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間延長?；颊咛K醒后滯留醫(yī)院的主要原因是步態(tài)不穩(wěn)，這可能與苯二氮卓類具有影響姿勢穩(wěn)定性和平衡的副作用有關(guān)[9]。

單純?nèi)瘃R唑侖應(yīng)用于無痛胃鏡檢查，對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)有明顯抑制作用，但對(duì)呼吸功能無明顯影響?；颊哽o脈注射瑞馬唑侖1 min后的MAP下降程度與丙泊酚相當(dāng)，很有可能與使用劑量過大有關(guān)，其HR略有上升，但尚未被證實(shí)具有臨床意義[10]。即使靜脈注射0.55 mg/kg瑞馬唑侖，患者低氧血癥的發(fā)生率也僅有8.0%, 遠(yuǎn)低于丙泊酚的20.0%。由此提示，瑞馬唑侖具有對(duì)呼吸影響小的優(yōu)勢，有利于臨床進(jìn)一步拓展應(yīng)用范圍。本研究尚存在不足之處，例如不同醫(yī)生胃鏡檢查技術(shù)的熟練程度存在差異，且按實(shí)際體質(zhì)量給藥會(huì)導(dǎo)致體質(zhì)量相差較大的患者給藥劑量亦相差較大，從而影響鎮(zhèn)靜成功率，或許改變給藥劑量的計(jì)算方式能獲得更優(yōu)的結(jié)果。

綜上所述，在無痛胃鏡檢查中，單純應(yīng)用瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜成功率與劑量呈正相關(guān)，其劑量達(dá)0.55 mg/kg時(shí)與2 mg/kg丙泊酚的鎮(zhèn)靜成功率相當(dāng)，但瑞馬唑侖會(huì)引起患者嗆咳、體動(dòng)和呃逆發(fā)生率增高，蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間延長。