吳鵬飛, 周 鋒, 周細華

(南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院 普外科, 江蘇 如皋, 226500)

小兒腹股溝斜疝是小兒外科常見疾病之一，由先天性腹膜鞘狀突未閉引起，通常行疝囊高位結(jié)扎即可得到有效治療[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和推廣，腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)已成為小兒腹股溝斜疝的主流手術(shù)方式。由于腹腔鏡手術(shù)相關(guān)器械的費用問題和采購政策的限制，小兒疝的腹腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院普及度仍較低。本研究依據(jù)現(xiàn)有疝氣鉤針的優(yōu)缺點，自主設(shè)計出一款夾線鉗用于小兒腹股溝斜疝的腔鏡手術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年9月—2021年12月南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院普外科收治的小兒腹股溝斜疝患兒112例，其中男98例，女14例，年齡14個月～11周歲，平均(35.4±9.6)個月。納入標準: 患兒均通過彩超和查體診斷為腹股溝斜疝; 年齡≥6個月; 患兒監(jiān)護人同意配合此次研究及隨訪，并簽署知情同意書。排除標準: 復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝者; 合并嚴重先天性心肺等疾病者; 合并呼吸道感染者; 1周內(nèi)發(fā)生過疝嵌頓者。術(shù)前告知患兒監(jiān)護人不同手術(shù)方式的相關(guān)風(fēng)險，由患兒監(jiān)護人選擇手術(shù)方式，根據(jù)患兒監(jiān)護人意愿，使用新型夾線鉗行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)54例為腹腔鏡組，行小切口腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)58例為對照組。腹腔鏡組男45例，女9例，年齡(34.2±10.4)個月; 術(shù)前診斷單側(cè)48例，雙側(cè)6例; 病程(28.6±13.2)個月。對照組男53例，女5例，年齡(36.6±8.8)個月; 術(shù)前診斷單側(cè)49例，雙側(cè)9例; 病程(30.8±14.1)個月。2組術(shù)前資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)器械: 南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院普外科自行設(shè)計并申請專利的新型夾線鉗，專利號CN202020172281. X(圖1), 可拆卸清洗，可反復(fù)高溫滅菌使用。主要組成部件為鈍性鉗頭、針尖、針柄、注水口、鉗柄。

1.2.2 腹腔鏡組: 患兒取仰臥位，采用喉罩全身麻醉[2]或氣管插管全身麻醉。緊貼臍上緣做5 mm弧形隱秘切口，提起腹壁刺入氣腹針并建立CO2氣腹，氣腹壓力控制在8 mmHg左右[3]。取頭低腳高15°, 向非手術(shù)側(cè)傾斜15～20°體位。經(jīng)臍上切口放置5mmtrocar、5mm腹腔鏡頭，探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，明確有無對側(cè)隱匿性斜疝[4]。截取20 cm長7號絲線或聚酯纖維線作為結(jié)扎線，折疊后用夾線鉗夾住經(jīng)trocar置入腹腔。在患側(cè)內(nèi)環(huán)口頂點的上方5 mm體表投影點做2 mm順皮紋切口，執(zhí)夾線鉗針柄刺入，達到腹膜前間隙后阻力銳減，鈍性鉗頭自動頂出，保護腹膜不被刺穿(圖2)。于疝環(huán)內(nèi)側(cè)潛行半圈，輸精管和精索血管處腹膜前間隙分離較為困難，可通過注水口注入生理鹽水撐開間隙，配合鈍性鉗頭分離。鉗頭繞過精索血管后，持針柄將針尖刺入腹腔，用鉗頭夾住結(jié)扎線一頭拉出體外(圖3), 同法在內(nèi)環(huán)口外半圈潛行至原腹膜出針點出針，夾住結(jié)扎線另一端拉出，收緊后體外打結(jié)[5](圖4), 再次檢查患側(cè)術(shù)區(qū)和對側(cè)內(nèi)環(huán)口無異常后，釋放氣腹，縫合切口。

1.2.3 對照組: 患兒取仰臥位，采用喉罩全身麻醉。在患兒外環(huán)口做順皮紋1～3 cm切口，鈍性分離皮下組織找到疝囊，游離疝囊并至腹膜外脂肪層面，游離過程中注意保護精索，用7號絲線或聚酯纖維線結(jié)扎疝囊并離斷，術(shù)區(qū)止血后逐層縫合，切口加壓包扎。

1.3 觀察指標

分別比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口總長度、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間。術(shù)后隨訪4～16個月，比較2組術(shù)后復(fù)發(fā)情況和陰囊/大陰唇水腫、切口感染、對側(cè)異時性疝(MCH)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組圍術(shù)期資料比較

所有患兒手術(shù)均順利完成，未有患兒需要改變術(shù)式。腹腔鏡組48例單側(cè)斜疝中，有16例術(shù)中探查出合并對側(cè)隱匿性斜疝，一并手術(shù)處理。2組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 腹腔鏡組在術(shù)中出血量、切口總長度、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組病例圍術(shù)期資料對比

2.2 2組術(shù)后隨訪資料比較

術(shù)后隨訪期間，腹腔鏡組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，對照組有2例患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā); 腹腔鏡組和對照組出現(xiàn)陰囊/大陰唇水腫者分別為1例和6例; 腹腔鏡組無切口感染患兒，對照組有1例患兒出現(xiàn)切口感染。2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組行單側(cè)手術(shù)32例, 0例發(fā)生MCH; 對照組行單側(cè)手術(shù)49例，有11例發(fā)生MCH, 2組MCH發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組術(shù)后隨訪資料比較[n(%)]

3 討 論

小兒腹股溝斜疝是由先天性鞘狀突未閉引起，年齡6個月以上未能自愈的患兒具有手術(shù)指征，手術(shù)通常僅需單純高位結(jié)扎疝囊即可。相比傳統(tǒng)的疝囊高位結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡下斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有創(chuàng)傷小、誤傷風(fēng)險低、可處理隱匿性疝、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[6]。

然而，實施腹腔鏡下小兒斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)需要專屬器械，例如一次性疝鉤針[7]、一次性抓鉗[8], 或者是各種由外科醫(yī)師自行改裝的器械[9-10]。一次性耗材的采購權(quán)限和高費用問題，以及各種自制工具的安全缺陷、操作不便、制作困難等問題，極大限制了小兒腹股溝斜疝微創(chuàng)手術(shù)的推廣。

本院嘗試使用氣腹針配合活檢鉗實施腹腔鏡下小兒斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)[11], 取得滿意的效果。本院進一步應(yīng)用相關(guān)理念設(shè)計出一體化夾線鉗，將其應(yīng)用于小兒腹股溝斜疝的微創(chuàng)手術(shù)具有以下優(yōu)點: ① 不需要高價一次性手術(shù)耗材，手術(shù)費用可控，減輕了患者經(jīng)濟負擔。② 新型夾線鉗由醫(yī)用不銹鋼制成，方便拆卸清洗，可高溫消毒反復(fù)使用，避免了自加工器材高溫消毒時有害金屬離子釋放的問題。③ 夾線鉗具有注水功能，且鉗頭可進行鈍性分離，方便輸精管和精索血管區(qū)域腹膜前間隙的分離[12], 不僅降低手術(shù)操作難度，而且降低誤傷風(fēng)險。④ 夾線鉗降低了分離腹膜前間隙的難度和風(fēng)險，可有效縮短外科醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線，有利于小兒腹股溝斜疝微創(chuàng)手術(shù)的推廣。⑤ 夾線鉗的齒口夾取結(jié)扎線的操作通?？蓡问滞瓿?，降低了再次切皮使用針式輔助鉗的概率。

本研究中，因為腹腔鏡手術(shù)中皮膚切割、組織游離、組織牽拉等操作較少，減少了副損傷，所以腹腔鏡組在術(shù)中出血、切口長度、術(shù)后恢復(fù)速度方面顯著優(yōu)于對照組。由于腹腔鏡手術(shù)在腹膜潛行這一步驟需要更為精密細致的操作，以避免刺穿腹膜和誤傷血管，所以2組的手術(shù)時間差異并不顯著。腹腔鏡手術(shù)避免了精索的游離和疝囊的剝離操作，術(shù)后陰囊/大陰唇水腫、切口感染、術(shù)側(cè)復(fù)發(fā)的發(fā)生概率也明顯降低。腹腔鏡的探查功能可在術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性斜疝，避免了腹腔鏡組中16例患兒MCH的發(fā)生，這是傳統(tǒng)手術(shù)方式無法企及的。

此外，總結(jié)腔鏡組手術(shù)過程，使用夾線鉗實施腹腔鏡下小兒斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)需要額外注意以下幾點: ① 術(shù)前需囑患兒排尿，避免因膀胱充盈增加誤傷膀胱風(fēng)險[10]。若術(shù)中患兒膀胱充盈，則建議臨時導(dǎo)尿排出尿液后重新消毒鋪巾手術(shù)。② 由于近內(nèi)環(huán)口處腹膜前間隙分離困難，腹膜前潛行線路最好距離內(nèi)環(huán)口邊緣5 mm以上，這樣不僅易于分離間隙[13], 還能保證結(jié)扎點處于高位。③ 結(jié)扎線盡可能選用高強度聚酯纖維線，不僅結(jié)扎牢靠，而且線結(jié)反應(yīng)概率較絲線低[14]。④ 對于鉗頭在腹膜前潛行時因腹膜褶皺操作困難的病例，可以在臍部正下方3～4 cm白線處切開皮膚2 mm, 直視下刺入針式操作鉗牽拉腹膜輔助操作。在白線處置入針式鉗既可以降低出血概率，又可以兼顧雙側(cè)腹股溝區(qū)操作。⑤ 手術(shù)結(jié)束后使用側(cè)臥位復(fù)蘇可以降低拔除喉罩時患兒發(fā)生低氧血癥、誤吸、躁動的概率。⑥ 術(shù)前術(shù)后均需要仔細探查對側(cè)，避免遺漏隱匿性斜疝。本研究中有1例患兒，氣腹建立初始，對側(cè)并未見隱匿性疝，待患側(cè)疝囊結(jié)扎后再次探查卻發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝囊顯現(xiàn)。分析其原因，考慮為手術(shù)初始肌松藥物尚未起效完全，加之氣腹壓較低導(dǎo)致隱匿性小疝囊未能及時疝出。所以，患側(cè)疝囊結(jié)扎完成后務(wù)必再次探查對側(cè)，避免遺漏。