趙玉桃, 黃 麗, 任震晴, 成雪芹

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院, 1. 甲乳外科, 2. 護(hù)理部, 江蘇 泰州, 225300)

輸液港全稱為完全植入式靜脈輸液裝置，是一種完全植入體內(nèi)的中心靜脈導(dǎo)管[1]。手臂輸液港是通過手臂貴要靜脈、肱靜脈等入路植入，港體完全埋植于上臂皮下的靜脈導(dǎo)管[2]。手臂輸液港植入是由護(hù)士主導(dǎo)完成的，植入難度低，隧道短或無，港體較胸壁輸液港小，且植入手臂內(nèi)側(cè)，更加隱匿和美觀，很大程度上減輕了患者的痛苦[3]。相關(guān)研究[4]顯示，植入手臂輸液港患者的滿意度較植入胸壁輸液港和外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)患者高。目前關(guān)于手臂輸液港植入患者知信行現(xiàn)狀的質(zhì)性研究尚較少見，本研究應(yīng)用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法，采用半結(jié)構(gòu)式訪談提綱(查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后設(shè)計訪談提綱)對植入手臂輸液港的乳腺癌患者進(jìn)行訪談，分析其知信行現(xiàn)狀并提出對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用目的性抽樣法，選取2021年1—3月在泰州市人民醫(yī)院甲乳外科行手臂輸液港植入的10例乳腺癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 植入手臂輸液港的乳腺癌患者; ② 無凝血功能異常者; ③ 無全身感染者; ④ 無精神病史者; ⑤ 能正常表達(dá)和有效溝通者。10例患者年齡32～70歲，均為女性，符合置管條件和標(biāo)準(zhǔn)，且均對本研究知情同意，采用編號A～J表示，基本資料見表1。

表1 10例受訪患者的基本資料

1.2 資料收集方法

首先進(jìn)行病案資料收集，包括可能影響患者生活質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)的一般人口學(xué)特征資料和臨床特征資料，然后由專門的統(tǒng)計人員對資料進(jìn)行數(shù)據(jù)處理并得出結(jié)論。

1.3 研究方法

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法以面對面半結(jié)構(gòu)式深入訪談的方式進(jìn)行資料收集。訪談?wù)叻謩e于乳腺癌患者植入手臂輸液港前和第2輪化療前1 d分別進(jìn)行訪談。訪談安排在安靜、無干擾的環(huán)境中進(jìn)行，訪談前向患者解釋本次研究的目的、方法和意義，告知不使用任何工具進(jìn)行訪談，確保訪談信息的保密性[5], 并使用編碼取代患者真實(shí)姓名，取得患者的充分信任，確保研究結(jié)果的信度。

受訪者在特定范圍內(nèi)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)敘述，敘述順序可以各有不同。根據(jù)訪談目的設(shè)計訪談提綱[6]: ① 您為何選擇手臂輸液港？目前主要的顧慮是什么？您是如何應(yīng)對的？② 您選擇植入手臂輸液港是否有經(jīng)濟(jì)壓力？③您選擇植入手臂輸液港，相信醫(yī)生的技術(shù)嗎？目前您對植入的港體滿意嗎？④ 手臂輸液港植入后，對您的日常生活(如家務(wù)活動、洗澡、睡眠姿勢等)有影響嗎？⑤ 手臂港輸液植入前，您是否擔(dān)心外在形象受到影響？目前感覺如何？⑥您對手臂輸液港后期維護(hù)有哪些擔(dān)憂？⑦ 您對手臂輸液港拔管有哪些顧慮？訪談中密切關(guān)注并記錄患者表情、神態(tài)等非語言信息，視具體情況適當(dāng)調(diào)整提問的內(nèi)容和數(shù)量，必要時重復(fù)訪談以明確不確切信息。

1.4 資料整理與分析

應(yīng)用Colaizzi 7步分析法分析資料，反復(fù)閱讀資料，找出有意義的信息，編碼反復(fù)出現(xiàn)的信息，匯總編碼后的信息，提煉主題，向受訪者求證，最終形成研究結(jié)果。

1.5 質(zhì)量控制方法

① 設(shè)計階段: 排除非乳腺癌患者，以減少選擇性偏倚。② 組建質(zhì)控小組: 負(fù)責(zé)本研究的環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量控制。③ 避免誤差和干擾: 參與本研究的患者之間無交叉影響因素，確保研究數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

2 結(jié) 果

2.1 現(xiàn)狀一: 輸液港相關(guān)知識缺失

相關(guān)研究[7]發(fā)現(xiàn)，多數(shù)置管患者對靜脈留置針具有一定認(rèn)知。本研究中, 10例患者對輸液港的認(rèn)知程度不一，其中3例患者因有PICC置管史而對靜脈留置針有一定了解，但普遍認(rèn)知不足。受訪者C: “我膽小，害怕被當(dāng)成實(shí)驗(yàn)品?！笔茉L者D: “是專業(yè)人員操作嗎，技術(shù)怎么樣？”受訪者H: “我還比較年輕，手臂輸液港在外表能看出來嗎？出去參加社會活動會不會引起別人的注意？”受訪者I: “聽說這是一個手術(shù)，需要切開皮膚，打麻醉嗎？”受訪者J: “我比較恐懼手術(shù)室的環(huán)境，聽說這個手術(shù)不需要到手術(shù)室，直接在病房專用房間做，對嗎？”受訪者E: “輸液港長時間留置在體內(nèi)，以后能拔出來嗎？”

2.2 現(xiàn)狀二: 對靜脈通路選擇茫然

所有患者化療前，護(hù)士均會介紹中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、PICC、胸壁輸液港、手臂輸液港之間的異同，并根據(jù)患者實(shí)際情況提供合理化的靜脈通路選擇方案，然而患者面臨選擇時態(tài)度各異。受訪者A: “老公3年前患了胃癌，在手臂上輸液完成化療，現(xiàn)在化療怎么這樣復(fù)雜？”受訪者B: “病房有病人放置的是PICC管，不知道哪種更好？”受訪者D: “有親戚在上海的醫(yī)院從事醫(yī)療行業(yè)，我要請教他選擇哪種最好?！?/p>

2.3 現(xiàn)狀三: 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大

腫瘤患者術(shù)后需定期化療，而化療藥物對周圍血管刺激性大，治療周期長，故輸液港為首選，但輸液港的置管價格昂貴(高于PICC)[8]。本研究中，5例患者表示不考慮經(jīng)濟(jì)因素，其余患者均表示根據(jù)置管價格考慮是否使用輸液港。受訪者C: “曾經(jīng)留置過PICC，化療結(jié)束就拔管了，手臂輸液港比PICC貴，不知能用多久?！笔茉L者E: “化療的費(fèi)用對整個家庭是非常大的支出，價格太貴將承擔(dān)不起。”受訪者G: “家里有老人和小孩，導(dǎo)管留置和后期維護(hù)的費(fèi)用是比較大的支出?！笔茉L者F: “離婚后我獨(dú)自撫養(yǎng)小孩，家庭負(fù)擔(dān)較重，醫(yī)保報銷后還需要個人支付多少？我需要跟家人商量后再決定?！?/p>

2.4 現(xiàn)狀四: 擔(dān)憂日常活動、居家維護(hù)

部分受訪者雖然認(rèn)可手臂輸液港的優(yōu)勢，但對日常活動、居家維護(hù)仍感到擔(dān)憂。受訪者A: “輸液港安裝后手臂活動受影響嗎？平?？梢蕴嶂匚飭?？”受訪者C: “兒子長期在外地工作，我平常一個人生活，并且腿腳不方便，不知是否需要定期到醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)？”受訪者D: “導(dǎo)管長時間保留期間，會感染嗎？要注意哪些問題？”受訪者F: “導(dǎo)管留置期間洗澡是否受影響？”受訪者I: “日常家務(wù)活動是否可以做？”受訪者J: “我平常喜歡側(cè)臥位睡覺，右側(cè)乳腺手術(shù)后，左側(cè)手臂置管，不知左側(cè)臥位睡覺是否受影響？”

3 討 論

手臂輸液港作為植入式靜脈輸液港(IVAP)的一種類型，并發(fā)癥較CVC和PICC少，已被越來越多的化療患者所選擇[9-10]。研究[11]發(fā)現(xiàn)，手臂輸液港能避免胸壁輸液港可引起的導(dǎo)管夾閉綜合征、血胸、氣胸等并發(fā)癥，對于乳腺癌放療、胸部攝片、頸部及上胸部同側(cè)胸大肌皮瓣腫瘤復(fù)發(fā)、放射性皮炎或伴有呼吸功能損害的患者而言，是較好的選擇。然而，目前關(guān)于手臂輸液港植入后患者認(rèn)知、態(tài)度、行為管理等的研究[12-13]尚較少見。本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法，以半結(jié)構(gòu)式訪談方式了解手臂輸液港植入患者的認(rèn)知、態(tài)度、行為和需求，并分析其知信行現(xiàn)狀及對策，旨在為患者提供個性化護(hù)理干預(yù)，提高患者的生活質(zhì)量。

護(hù)理對策一: 加強(qiáng)知識宣教[14]，提升患者認(rèn)知水平。手臂輸液港由港體和導(dǎo)管2個部分組成，體表可觸及港體的凸起，大小如指甲蓋，導(dǎo)管一端連接港體，另一端到達(dá)大血管近心臟的位置，但對心臟功能沒有影響，且位置隱匿，外表更美觀?；熃Y(jié)束后，導(dǎo)管可繼續(xù)留在體內(nèi)，直至完全康復(fù)，患者日?；顒硬皇苡绊?，也不會引起疼痛、出血。本研究發(fā)現(xiàn)，手臂輸液港相關(guān)的圖片和動漫視頻可令患者更好地了解手臂輸液港的構(gòu)造、植入流程等知識，提升患者對手臂輸液港的認(rèn)知水平，為其合理選擇靜脈通路提供幫助。

護(hù)理對策二: 加強(qiáng)信息傳遞，轉(zhuǎn)變患者選擇靜脈通路的態(tài)度。胡振娟等[15]調(diào)查顯示，患者尋求信息常通過網(wǎng)絡(luò)檢索和詢問其他病友的方式，但片面的了解會讓患者在選擇時更加茫然。置管護(hù)士在置管前應(yīng)告知患者以下內(nèi)容: 置管護(hù)士是經(jīng)過培訓(xùn)的有資質(zhì)的?？谱o(hù)士，專業(yè)知識強(qiáng)，操作水平高，且采用B超引導(dǎo)下的心電圖(ECG)定位技術(shù)進(jìn)行手臂輸液港植入，可確保置管成功; 置管和拔管過程中患者全程清醒; 手臂輸液港放置時間長，并發(fā)癥少，不影響日常活動; 科室多次牽頭在全市組織相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，置管技術(shù)較為成熟，在區(qū)域起著專業(yè)引領(lǐng)作用等。本研究發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)信息傳遞，可更好地得到患者的認(rèn)可和肯定，使患者樂于接受，為正確選擇靜脈通路提供技術(shù)支撐。

護(hù)理對策三: 解讀惠民政策，收費(fèi)公開合理。本研究中，部分患者選擇植入管道時以經(jīng)濟(jì)支出作為首要考慮因素，擔(dān)心置管及維護(hù)費(fèi)用會加重自身經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與范雪茹[16]研究結(jié)果一致。目前，泰州市醫(yī)保政策已將輸液港相關(guān)費(fèi)用納入報銷范圍，且在“醫(yī)用耗材聯(lián)盟帶量采購”新形勢下，住院期間醫(yī)?；颊叩妮斠焊壑踩胭M(fèi)用較此前下降近2/3，此外患者出院后可以辦理“門診特殊病”，依然能夠享受醫(yī)保報銷政策。護(hù)士應(yīng)向患者講解目前的醫(yī)保政策，且手臂輸液港操作在科室置管室完成，無需到手術(shù)室，可減少等待時間并降低植入成本，大大減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，消除了患者的顧慮，使患者認(rèn)可、接受并轉(zhuǎn)變態(tài)度，合理選擇靜脈通路。

護(hù)理對策四: 完善延續(xù)服務(wù)流程，促進(jìn)健康行為形成。針對患者置管后如何維護(hù)、活動是否受限等疑問，完善延續(xù)護(hù)理服務(wù)流程，開展多種形式的延續(xù)護(hù)理: ① 出院前，向患者發(fā)放居家維護(hù)手冊、健康宣教視頻二維碼。② 鑒于微信的知信行健康教育模式能夠提高患者的依從性[17], 科室建立“輸液港康復(fù)群”微信群，定期在群內(nèi)發(fā)送輸液港相關(guān)健康知識，例如日?；顒訒r避免做引體向上動作和大幅度手臂運(yùn)動、切口愈合前的沐浴要領(lǐng)，囑患者如有異常情況可在微信群內(nèi)咨詢，從而加強(qiáng)患者的知識儲備與健康信念。③ 目前?？谱o(hù)理門診服務(wù)模式已日趨成熟[18], 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引導(dǎo)患者至?？崎T診進(jìn)行管道維護(hù)，并強(qiáng)調(diào)首次化療出院后常規(guī)到門診進(jìn)行切口換藥的重要性，告知患者治療期間無需維護(hù)，間歇期每4周到專業(yè)醫(yī)院維護(hù)1次或選擇互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約上門服務(wù)[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，線上申請線下服務(wù)的模式為罹患疾病但不便出門的老年置管患者解決了后顧之憂。④ 定期開展患者健康教育會，為患者-患者溝通、患者-醫(yī)護(hù)人員溝通提供線下平臺。多形式的知識培訓(xùn)，有利于患者健康行為的形成和自我管理能力的提升，使其主動參與輸液港維護(hù)，為后續(xù)治療提供有力保障。

綜上所述，植入手臂輸液港的乳腺癌患者在認(rèn)知、態(tài)度、行為等方面存在困惑和需求，護(hù)理人員應(yīng)重視該類患者的需求，為患者提供個性化指導(dǎo)和幫助，以促進(jìn)患者健康行為的形成和自我管理能力的提升，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，從而對手臂輸液港在腫瘤患者中的應(yīng)用和推廣起到積極作用。但手臂輸液港植入后期可能對患者日常生活造成一定困擾，后續(xù)研究可對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，運(yùn)用評判性思維評估患者手臂輸液港的適宜留置時間，從而進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。