邱 洪, 葉加寶, 殷 鶯

(1. 江蘇省蘇州市立醫(yī)院 心臟中心心內(nèi)科, 江蘇 蘇州, 215200;2. 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液透析中心, 江蘇 蘇州, 215000)

慢性腎臟病(CKD)人群的生活健康狀況是現(xiàn)代醫(yī)療關(guān)注的焦點(diǎn)。據(jù)調(diào)查中國CKD患者合并心力衰竭(心衰)的比率高達(dá)27.7%, 心衰的患病率隨著CKD嚴(yán)重程度而增加。進(jìn)入CKD 5期后，接受維持性血液透析治療的患者心衰累計發(fā)生率高達(dá)44%[1]。這類人群常伴有頑固性腎性高血壓，長期血壓控制不佳，可造成室間隔增厚、心室舒張功能減退等心肌重構(gòu)變化，最終進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)的心衰失代償期，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、住院率增加、死亡風(fēng)險增高[2]。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)的內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌治療心衰的效果已得到臨床廣泛認(rèn)可[3]。ARNI對CKD 5期透析人群血壓控制及心功能影響的研究較少。故本研究納入蘇州市立醫(yī)院及蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液透析中心維持性血液透析合并難治性高血壓的患者，給予ARNI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)藥物治療，并對其透析過程中血壓變化進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2021年4月接受每周3次維持性血液透析的CKD 5期合并難治性高血壓患者132例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡18～70歲者; 已接受規(guī)律血液透析治療6月以上者; 接受3種及以上降壓藥物聯(lián)合降壓(鈣離子通道拮抗劑、血管經(jīng)張素受體抑制劑和β/α受體抑制劑)，居家測量收縮壓(SBP)水平仍≥140 mmHg者。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并心、肝、肺衰竭者; 近3個月內(nèi)發(fā)生過腦卒中、急性冠狀動脈事件者; 存在精神癥狀不能配合者; 心超資料缺失者; 出現(xiàn)高血壓急癥，接受靜脈降壓治療的患者。

根據(jù)不同治療方式將132例患者分為觀察組64例(口服沙庫巴曲纈沙坦, ARNI)和對照組68例(口服纈沙坦片，ARB)。觀察組中，男44例，女20例; 年齡 27～83歲，平均(56.74±1.84)歲。對照組中，男40例，女28例; 年齡24～86歲，平均(54.88±1.72)歲。入組前，觀察組SBP為(152.55±11.24) mmHg, 舒張壓(DBP)為(104.16±6.58) mmHg; 對照組SBP為(153.35±10.55) mmHg, DBP為(103.76±5.63) mmHg。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組患者給予沙庫巴曲纈沙坦片100 mg, 口服, 2次/d; 對照組患者給予纈沙坦片80 mg, 口服, 2次/d。2組均在每日清晨空腹及睡前服用藥物。抽取患者接受治療3個月內(nèi)的所有治療單數(shù)據(jù)，觀察2組患者血液透析治療前后的診室SBP、DBP及脈壓差的變化。

統(tǒng)計2組患者透析時出現(xiàn)的反應(yīng)，包括低血壓、高血壓、心律失常、胸悶等。統(tǒng)計透析中血壓波動: 以透析中SBP波動大于(±30) mmHg為陽性。以頻發(fā)房性期前收縮、室性期前收縮、心房顫動、心房撲動、室性心動過速等作為心律失常的評判標(biāo)準(zhǔn)。

以透析患者接受ARNI/ARB治療時，首次透析治療前的血壓值為基線水平，以治療3個月后首次透析治療前血壓值為觀察點(diǎn)，進(jìn)行治療前后血壓比較。同時以患者接受ARNI/ARB治療3個月中所有透析治療單為依據(jù)，每次透析治療單包括透析前、透析后及透析中每小時監(jiān)測血壓值(共6次)，若同次透析中血壓較透析前波動>30 mmHg, 認(rèn)為出現(xiàn)1次高/低血壓，同一患者同次透析治療單最多記錄1次高/低血壓。同一患者同一治療中重復(fù)出現(xiàn)的心律失常、心衰、胸悶等不適癥狀最多記錄1次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察透析高血壓人群服藥前與服藥后3個月超聲心動圖常用臨床指標(biāo)，包括左房內(nèi)徑、左室內(nèi)徑、室間隔厚度、平均舒張早期二尖瓣血流速度與組織多普勒二尖瓣環(huán)速度比值(E/Ea)、肺動脈壓力和左室射血分?jǐn)?shù)(EF)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組血壓變化

治療前，觀察組干體質(zhì)量為(60.92±9.86) kg, 治療3個月后干體質(zhì)量為(60.63±10.62) kg; 治療前，對照組干體質(zhì)量為(59.76±9.72) kg, 治療3個月后干體質(zhì)量為(59.36±9.52) kg。治療前后2組體質(zhì)量變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 可排除透析因素對血壓的影響。治療前, 2組SBP、DBP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療3個月后, 2組SBP、DBP均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組治療前后脈壓差比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者治療前后SBP、DBP及脈壓差比較 mmHg

2.2 2組患者透析中高血壓發(fā)生率

2組患者在透析過程中均有不良反應(yīng)發(fā)生，包括有癥狀高血壓、無癥狀高血壓、有癥狀低血壓、無癥狀低血壓，癥狀主要表現(xiàn)為心律失常、胸悶、頭暈等。觀察組有癥狀高血壓發(fā)生率(伴頭暈、胸悶或心律失常)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組無癥狀高血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者透析中高血壓發(fā)生率比較 %

2.3 2組患者透析中低血壓發(fā)生率

2組有癥狀的低血壓發(fā)生率、無癥狀低血壓發(fā)生率及低血壓波動率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組患者透析中低血壓發(fā)生率比較 %

2.4 2組心超數(shù)據(jù)

治療前, 2組左房內(nèi)徑、左室內(nèi)徑、室間隔厚度及E/Ea、肺動脈壓力、左室EF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月后，觀察組左房內(nèi)徑、E/Ea、肺動脈壓力小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組治療后E/Ea小于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后左房內(nèi)徑、左室內(nèi)徑、E/Ea、肺動脈壓力小于治療前，左室EF大于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組心超數(shù)據(jù)比較

3 討 論

ARNI是首個血管緊張素受體腦啡肽抑制劑，具有獨(dú)特的雙通道作用機(jī)制，抑制腎素-血管緊張素原-血管緊張素系統(tǒng)(RAAS)同時增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)。ARNI在降壓的同時抑制腦啡肽酶，增強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)分泌激素的保護(hù)效應(yīng)，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)[3-4]?；颊咄肝鲩g期干體質(zhì)量增長帶來的容量變化是影響維持性血液透析人群血壓的重要因素之一[5]。本研究比較了治療前后患者干體質(zhì)量的變化，剔除了容量負(fù)荷因素對患者血壓的影響。本研究顯示, 2組患者在經(jīng)過藥物治療后, SBP、DBP指標(biāo)均有所改善，觀察組SBP及DBP降低幅度較對照組更大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 提示ARNI對于CKD 5期接受血液透析治療患者的頑固性高血壓降壓效果優(yōu)于ARB類藥物，血壓達(dá)標(biāo)率更高。2組間脈壓差變化差異不顯著，考慮可能為ARNI和纈沙坦同時降低SBP及DBP幅度相當(dāng)。

2組患者在透析過程中均有不良反應(yīng)發(fā)生，主要表現(xiàn)為血壓波動、胸悶、心律失常等。本研究結(jié)果顯示，觀察組有癥狀高血壓發(fā)生率(伴頭暈胸悶或心律失常)顯著低于對照組(P<0.05)。2組無癥狀高血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。透析過程中，發(fā)生有癥狀的高血壓波動常需提前終止透析治療。較低的透析完成率會導(dǎo)致透析充分性的降低，引起患者體內(nèi)毒素清除不充分，進(jìn)而降低患者的生活質(zhì)量。ARNI作用于心肌靶點(diǎn)細(xì)胞，可減少透析過程中交感興奮性[6], 降低過度的血管活性帶來的副反應(yīng)，提示ARNI可進(jìn)一步降低透析人群在透析中高血壓及相關(guān)不良事件的發(fā)生概率，改善患者生活質(zhì)量。此外, 2組有癥狀低血壓發(fā)生率、無癥狀低血壓發(fā)生率及低血壓波動率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究[3]證實(shí)ARNI可改善血管內(nèi)皮功能。因本研究樣本量小，觀察時間偏短，對長期服用ARNI的患者能否更好地控制透析中低血壓的發(fā)生率暫無定論，未來將持續(xù)觀察，評估ARNI長期治療是否可帶來心血管獲益。

本研究選用E/Ea評價心臟舒張功能。難治性高血壓的維持性血液透析患者基線心超均提示有不同程度的左房、左室增大及室間隔增厚和E/Ea增高、肺動脈壓力升高、左室EF下降。治療前, 2組超聲心動圖參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月后，與治療前比較，對照組肺動脈壓力及E/Ea顯著改善，而左房內(nèi)徑、左室內(nèi)徑、左室EF及室間隔厚度無顯著變化。觀察組左房內(nèi)徑、左室內(nèi)徑、E/Ea、肺動脈壓力、左室EF比治療前均有顯著改善，室間隔厚度無顯著改善。同時，觀察組左房內(nèi)徑、E/Ea、肺動脈壓力改善顯著優(yōu)于對照組。上述提示, ARNI可有效改善患者收縮、舒張功能及逆轉(zhuǎn)房室大小; 但較對照組僅左房內(nèi)徑、E/Ea、肺動脈壓力方面顯著改善，分析原因可能為患者心功能好轉(zhuǎn)首先體現(xiàn)在舒張功能及肺動脈壓力方面，且因治療及觀察時間較短，左室內(nèi)徑、左室EF差異未能體現(xiàn)。經(jīng)治療，部分患者左室擴(kuò)張改善后左室會縮小，而室壁厚度會出現(xiàn)增厚趨勢[7-8], 但本研究中2組患者室間隔厚度變化均不明顯，考慮與治療期較短有關(guān)。

維持性血液透析患者常合并難治性高血壓，導(dǎo)致心肌重構(gòu)、心衰發(fā)生率增加[9]。ARNI治療可有效控制透析高血壓患者的血壓水平，快速平穩(wěn)降壓，減少患者透析中血壓相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。此外, ARNI治療可提高患者的透析依從性，改善患者長期預(yù)后。