生玉平, 馬曉迎, 孫福云, 楊星夢(mèng), 王 娜, 張浩然, 徐海平

(河北省滄州市中心醫(yī)院 腎內(nèi)二科, 河北 滄州, 061000)

慢性腎臟病 (CKD) 是一種腎功能障礙疾病，可發(fā)展為終末期腎臟病 (ESRD)，臨床常用維持性血液透析 (MHD) 治療ESRD患者[1-2]。ESRD患者進(jìn)行MHD治療期間可發(fā)生血管鈣化 (VC), 而VC可使血管變脆、變窄，引發(fā)心血管事件[3-4]。鈣磷代謝紊亂、自噬等是影響VC的重要因素[5-6]。血小板衍生生長(zhǎng)因子-BB (PDGF-BB)在糖尿病腎病 (DN) 中水平較高，經(jīng)通瘀煎化方與雷公藤多苷聯(lián)合治療后，PDGF-BB水平降低，其可能在腎小球硬化過程中起促進(jìn)作用[7]。此外，自噬相關(guān)分子Beclin1在DN中水平較低，經(jīng)α-硫辛酸治療后，Beclin1表達(dá)水平升高，其可能在DN的自噬過程中發(fā)揮作用[8], 推測(cè)MHD患者血清PDGF-BB、Beclin1水平可能與VC有關(guān)。本研究測(cè)定MHD患者血清PDGF-BB、Beclin1的水平，以分析二者與VC的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2021年3月本院收治的100例MHD患者為MHD組，其中男51例，女49例; 年齡30～65歲，平均(47.34±11.96) 歲; MHD患者均進(jìn)行腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分(AACS)評(píng)估[9], 按AACS評(píng)估結(jié)果將其分為鈣化組 (AACS>0分, 48例) 和非鈣化組(AACS=0分, 52例)。納入同期100例體檢健康者為對(duì)照組，其中男47例，女53例; 年齡30～66歲，平均(45.83±11.75)歲。收集MHD患者及健康者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、舒張壓、血鈣、甘油三酯 (TG)、收縮壓、血磷、總膽固醇(TC)、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、白蛋白、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)等資料。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者符合《內(nèi)科學(xué)》中有關(guān)尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]; ② 患者原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎，均接受MHD治療，且透析時(shí)間≥6個(gè)月; ③ 受試者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并肝硬化、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及其他腎臟疾病者; ② 合并腫瘤、紅斑狼瘡或其他自身免疫疾病者; ③ 有心臟病史者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，且經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

MHD方法為患者首先進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，將橈動(dòng)脈與頭靜脈吻合，行MHD時(shí)，穿刺針插入瘺管，使用血液透析機(jī)(4008S, 德國(guó)費(fèi)森公司)及碳酸氫鹽進(jìn)行血液凈化。透析條件: 溫度37 ℃, 透析液流量480 mL/min, 血流量250～300 mL/min, 普通肝素抗凝，透析時(shí)間為4 h/次，每周透析3次。

收集MHD組患者入組后第1次行MHD前以及對(duì)照組體檢當(dāng)日外周血4～5 mL, 分離血清(4 700轉(zhuǎn)/min離心4 min, 離心半徑為8 cm), 采用人PDGF-BB酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒 (SBJ-H0406, 南京森貝伽生物科技有限公司)、Beclin1 ELISA試劑盒(LS-F20952, 上?？道噬锟萍加邢薰?及酶標(biāo)儀(ELX808, 華粵企業(yè)有限公司)，以ELISA法檢測(cè)血清PDGF-BB、Beclin1水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 MHD組、對(duì)照組血清PDGF-BB、Beclin1水平比較

與對(duì)照組相比, MHD組血清PDGF-BB水平升高，血清Beclin1水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見表1。

表1 MHD組、對(duì)照組血清PDGF-BB、Beclin1水平比較

2.2 鈣化組、非鈣化組一般資料及血清PDGF-BB、Beclin1水平比較

與非鈣化組相比，鈣化組患者血清PDGF-BB及血鈣、TC、血磷、TG水平升高，血清Beclin1水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鈣化組與非鈣化組性別構(gòu)成、舒張壓、BMI、收縮壓、年齡、LDL-C、白蛋白、HDL-C比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 鈣化組、非鈣化組一般資料及血清PDGF-BB、Beclin1水平比較

2.3 發(fā)生VC的MHD患者血清PDGF-BB水平與Beclin1的相關(guān)性

Pearson法分析顯示，發(fā)生VC的MHD患者血清PDGF-BB水平與Beclin1呈負(fù)相關(guān) (r=-0.565,P<0.05) 。見圖1。

2.4 MHD患者發(fā)生VC影響因素的Logistic回歸分析

以MHD患者是否發(fā)生VC為因變量(是=1, 否=0), 以性別、舒張壓、BMI、TC、年齡、血鈣、空腹血糖、PDGF-BB、LDL-C、血磷、TG、HDL-C、Beclin1、收縮壓、白蛋白為自變量，納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血磷、PDGF-BB、血鈣、TG是影響MHD患者發(fā)生VC的危險(xiǎn)因素(P<0.05), Beclin1是影響MHD患者發(fā)生VC的保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表3 MHD患者VC影響因素的Logistic回歸分析

2.5 血清PDGF-BB、Beclin1水平對(duì)MHD患者VC的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線顯示，血清PDGF-BB水平預(yù)測(cè)MHD患者VC的曲線下面積(AUC)為0.885(95%CI: 0.816～0.955), 截?cái)嘀禐?01.39 pg/mL, 約登指數(shù)為0.704, 敏感度、特異度分別為89.6%、80.8%; 血清Beclin1水平預(yù)測(cè)MHD患者VC的AUC為0.832(95%CI: 0.749～0.915), 截?cái)嘀禐?.32 ng/mL, 約登指數(shù)為0.606, 敏感度、特異度分別為87.5%、73.1%; 兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)MHD患者VC的AUC為0.932(95%CI: 0.885～0.979), 約登指數(shù)為0.777, 敏感度、特異度分別為85.4%、92.3%。見圖2。

3 討 論

MHD是延長(zhǎng)ESRD患者壽命的主要手段，但患者易發(fā)生VC, 而VC是行MHD的ESRD患者并發(fā)心血管疾病死亡的重要因素[11-12]。因此，尋找與VC形成相關(guān)，且可有效判定VC的指標(biāo)，對(duì)其及時(shí)干預(yù)，以防MHD患者發(fā)生心血管疾病，延長(zhǎng)其生存期具有積極意義。

PDGF-BB是由骨髓巨核細(xì)胞、血小板合成分泌的絲裂原，其可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞生長(zhǎng)、分化[13-14]。研究[15]報(bào)道，PDGF-BB可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)增殖、遷移，其可通過介導(dǎo)自噬促進(jìn)VSMC表型轉(zhuǎn)換；李松等[7]研究認(rèn)為, PDGF-BB可促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)腎組織，使腎小球系膜基質(zhì)異常增生，促使腎小球硬化，從而影響DN病理發(fā)展。本研究顯示, PDGF-BB在MHD患者血清中水平較高，提示PDGF-BB可能與MHD密切相關(guān)，分析原因?yàn)橥肝瞿づc血液接觸可促進(jìn)血小板活化，增加PDGF-BB釋放量。此外，本研究中鈣化組MHD患者血清PDGF-BB水平較非鈣化組高，提示PDGF-BB可能與MHD患者的VC病變過程關(guān)系密切，推測(cè)較高水平的PDGF-BB通過影響VSMC凋亡，介導(dǎo)自噬過程，使VSMC表型轉(zhuǎn)換，進(jìn)而促進(jìn)基質(zhì)形成及鈣化蛋白合成，促使鈣磷沉積，從而在VC過程中發(fā)揮促進(jìn)作用[16]; 或其通過促進(jìn)腎組織浸潤(rùn)，損傷腎小球，加強(qiáng)腎臟代謝紊亂，影響VC過程。本研究顯示，血清PDGF-BB預(yù)測(cè)MHD患者VC的AUC為0.885, 當(dāng)PDGF-BB水平>101.39 pg/mL時(shí), MHD患者發(fā)生VC風(fēng)險(xiǎn)較高，提示PDGF-BB可作為評(píng)估MHD患者發(fā)生VC的輔助指標(biāo)，其有助于臨床及時(shí)判定MHD并發(fā)VC患者。

Beclin1可通過調(diào)節(jié)Ⅲ型磷脂酰肌醇3-激酶活性，促進(jìn)自噬體膜形成，其是評(píng)估自噬的標(biāo)志物，與自噬程度呈正相關(guān)[17-18]。研究[19]發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍可通過上調(diào)Beclin1等自噬因子表達(dá)促進(jìn)自噬，減輕VSMC鈣化; Beclin1在VC中水平較低，經(jīng)微小RNA-30b(miR-30b)作用后，Beclin1表達(dá)水平升高, VC受抑制，表明miR-30b可能通過激活自噬減輕VC[20]。本研究顯示, Beclin1在MHD患者血清中呈高水平，尤其在VC的MHD患者中更高，提示自噬可能與MHD及MHD患者VC過程顯著相關(guān)，推測(cè)自噬通過調(diào)控VSMC表型轉(zhuǎn)化、囊泡釋放及凋亡，進(jìn)而影響VC病理過程。此外，本研究中，血清Beclin1預(yù)測(cè)MHD患者VC的AUC為0.832, 當(dāng)Beclin1水平<2.32 ng/mL時(shí), MHD患者發(fā)生VC概率較高，測(cè)定血清Beclin1水平有利于臨床預(yù)測(cè)MHD患者是否發(fā)生VC。

本研究顯示，血磷、PDGF-BB、血鈣、TG水平升高，血清Beclin1水平降低均會(huì)增加MHD患者發(fā)生VC的風(fēng)險(xiǎn)，臨床及時(shí)監(jiān)控PDGF-BB、Beclin1等指標(biāo)有利于防治VC, 分析原因，血磷、血鈣、TG水平升高，可促使鈣、磷、血脂沉積于血管，促進(jìn)血管鈣化，從而增高M(jìn)HD患者發(fā)生VC概率; PDGF-BB水平升高可能通過影響腎臟正常代謝，促進(jìn)鈣磷沉積，從而促進(jìn)血管鈣化; 此外，低水平Beclin1可能通過影響VSMC表型轉(zhuǎn)化、凋亡，進(jìn)而影響血管鈣化，使MHD患者發(fā)生VC風(fēng)險(xiǎn)升高。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，血清PDGF-BB、Beclin1聯(lián)合預(yù)測(cè)MHD患者VC的AUC為0.932, 特異度為92.3%, 高于單獨(dú)指標(biāo)預(yù)測(cè)，且敏感度為85.4%, 提示PDGF-BB、Beclin1聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)MHD患者VC的預(yù)測(cè)價(jià)值，有較高的臨床參考價(jià)值。

綜上所述, MHD患者血清PDGF-BB水平較高, Beclin1水平較低，發(fā)生VC的患者PDGF-BB水平更高，Beclin1水平更低，PDGF-BB、Beclin1可作為預(yù)測(cè)MHD患者VC的標(biāo)志物，且兩者聯(lián)合可有效、快速預(yù)測(cè)MHD患者是否發(fā)生VC, 可為臨床評(píng)估、預(yù)防MHD患者并發(fā)VC提供參考。但PDGF-BB、Beclin1影響MHD患者VC的具體機(jī)制尚未闡明，仍有待進(jìn)一步探討。