金倩倩, 李華君, 王曉蘊, 王元松, 董艷芳, 孔五寶,孫云川, 趙紅敏, 牛躍龍

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 河北 滄州, 061000)

糖尿病腎病(DN)是2型糖尿病常見且嚴重的慢性血管并發(fā)癥，早期常表現(xiàn)為蛋白尿，隨著病情惡化，腎功能呈進行性損傷，腎小球濾過率下降，可出現(xiàn)腎纖維化，嚴重時可發(fā)展為終末期腎病，故早期診斷尤為重要[1]。研究[2]表明，DN的發(fā)生與多元醇途徑、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等機制有關(guān)，其中分泌型卷曲相關(guān)蛋白-4(SFRP-4)是一種脂肪因子，也是分泌型卷曲蛋白家族的重要成員，與動脈硬化、糖代謝有著密切關(guān)系，可能參與DN的發(fā)生與發(fā)展[3]。脂氧素A4是抑制炎癥的“剎車信號”，屬于不飽和脂肪酸產(chǎn)物，具有抑制炎癥、抗氧化功效，可調(diào)節(jié)體內(nèi)多種物質(zhì)的釋放，參與糖尿病的發(fā)生與發(fā)展[4]。趨化素是一種新型脂肪因子，參與葡萄糖代謝，不僅能介導(dǎo)細胞黏附，參與機體炎癥反應(yīng)，還在血栓形成初期起著重要作用，故有研究[5]推測其與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生存在一定關(guān)聯(lián)。本研究分析DN患者血清SFRP-4、脂氧素A4、趨化素表達情況及其與腎功能指標(biāo)[尿素氮(BUN)、尿酸(UA)]、氧化應(yīng)激指標(biāo)[丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)]的相關(guān)性，以期為DN的治療提供新靶點，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年2月—2021年6月收治的120例2型糖尿病患者納入觀察組，并選取同期122例健康體檢者納入對照組。觀察組男59例，女61例; 年齡56～78歲，平均(61.09±5.80)歲; 體質(zhì)量49～76 kg, 平均(61.37±7.78) kg。對照組男62例，女60例; 年齡55～79歲，平均(61.16±5.73)歲; 體質(zhì)量47～78 kg, 平均(61.43±7.55) kg。2組研究對象性別、年齡、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)是否合并腎病(參照《糖尿病腎病病證結(jié)合診療指南》[6]診斷)，將觀察組患者進一步分為合并組56例和未合并組64例。觀察組納入標(biāo)準: ① 符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]中的糖尿病診斷標(biāo)準者; ② 合并組患者均符合DN診斷標(biāo)準，且尿蛋白排泄率≥20 μg/min; ③ 無需特殊處理，維持常規(guī)降糖治療即可控制血糖水平者; ④ 臨床資料齊全者。排除標(biāo)準: ① 近3個月內(nèi)發(fā)生過感染性疾病者; ② 合并高血壓病、自身免疫性疾病者; ③ 近3個月內(nèi)服用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、胰島素增敏劑者; ④ 痛風(fēng)性腎病、梗阻性腎病、原發(fā)性腎病所致蛋白尿者。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理審查要求。

1.2 方法

抽取受檢者5 mL肘靜脈血，分離血清(1 500 轉(zhuǎn)/min, 離心半徑10 cm, 離心10 min), 置于-80 ℃冰箱待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血清脂氧素A4、SFRP-4、MDA、趨化素、SOD水平，采用谷氨酸脫氫酶法檢測血BUN水平，采用紫外分光光度法測定UA水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 對照組與觀察組血清指標(biāo)水平比較

觀察組SFRP-4、趨化素、MDA、BUN、UA水平高于對照組，脂氧素A4、SOD水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 對照組與觀察組血清指標(biāo)水平比較

2.2 合并組與未合并組血清指標(biāo)水平比較

合并組SFRP-4、趨化素、MDA、BUN、UA水平高于未合并組，脂氧素A4、SOD水平低于未合并組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 合并組與未合并組血清指標(biāo)水平比較

2.3 ROC曲線分析結(jié)果

ROC曲線分析顯示, SFRP-4、脂氧素A4、趨化素、MDA、SOD、BUN、UA診斷DN的曲線下面積(AUC)分別為0.783、0.753、0.844、0.722、0.851、0.760、0.871, 見表3、圖1、圖2。

表3 各項血清指標(biāo)對DN的診斷效能

2.4 SFRP-4與MDA、SOD、BUN、UA的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示, SFRP-4與MDA、BUN、UA均呈正相關(guān)(r=0.612、0.620、0.629,P<0.001), 與SOD無相關(guān)性(r=0.058,P=0.526), 見圖3。

2.5 脂氧素A4與MDA、SOD、BUN、UA的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，脂氧素A4與SOD呈正相關(guān)(r=0.712,P<0.001), 與MDA、BUN均呈負相關(guān)(r=-0.316,P<0.001;r=-0.233,P=0.010), 與UA無相關(guān)性(r=0.119,P=0.197), 見圖4。

2.6 趨化素與MDA、SOD、BUN、UA的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，趨化素與MDA、BUN、UA均呈正相關(guān)(r=0.586、0.688、0.669,P<0.001), 與SOD無相關(guān)性(r=-0.031,P=0.739), 見圖5。

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查[8]顯示，多達40%的2型糖尿病患者會并發(fā)DN, DN是中國居民發(fā)生終末期腎病的第2位病因，誘發(fā)因素包括胰島素抵抗增強、病程長、血糖控制不良等。目前, DN的發(fā)病機制尚未闡明，其主要病理變化為腎小球硬化，包括滲出性病變、結(jié)節(jié)性腎小球硬化、彌漫性腎小球硬化，病情惡化后不僅可加重腎功能損傷，還可誘發(fā)腎小球萎縮、腎間質(zhì)纖維化、腎衰竭，故需盡早發(fā)現(xiàn)并治療[9]。

Wnt信號通路是DN發(fā)生與發(fā)展的主要通路，臨床常通過調(diào)控該通路降低胰島素抵抗，增強胰島素敏感性，抑制腎小球硬化。SFRP-4雖是一種脂肪細胞因子，但可抑制Wnt通路信號傳導(dǎo)，在糖尿病的發(fā)生與發(fā)展中占據(jù)重要地位[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組SFRP-4水平顯著高于對照組，且合并組SFRP-4水平更高，提示SFRP-4與DN的發(fā)生與發(fā)展有密切關(guān)系。分析原因, SFRP-4可通過Wnt信號通路結(jié)合卷曲蛋白受體，抑制信號傳導(dǎo)，導(dǎo)致機體胰島素抵抗，促進DN發(fā)生[11]。趨化素是一種脂肪因子，相對分子質(zhì)量為16 000, 作為抗原提呈細胞聚集趨化因子，其能夠影響腎臟血流動力學(xué)等諸多效應(yīng)，從而參與DN過程[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組趨化素水平顯著高于對照組，且合并腎病者趨化素水平更高，表明趨化素參與了DN的發(fā)生與發(fā)展。這是因為趨化素作為一種趨化因子，可實現(xiàn)對炎癥反應(yīng)的免疫調(diào)節(jié)作用，但其過度表達不僅會影響機體炎癥因子釋放與聚集，還可調(diào)節(jié)脂肪對胰島素敏感性，促使血糖升高，累及臟器功能[13]。脂氧素A4是一種抗炎物質(zhì)，常在炎癥反應(yīng)中通過跨細胞途徑合成，可產(chǎn)生強效抗炎作用，能夠通過調(diào)節(jié)體內(nèi)多種物質(zhì)的釋放和表達，影響糖尿病的發(fā)生與發(fā)展[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組脂氧素A4水平顯著低于對照組，且合并組脂氧素A4水平顯著低于未合并組，這是因為脂氧素A4需通過跨細胞途徑合成產(chǎn)生抗炎作用，在上調(diào)miRNA-let-7c后，可抑制腎小管上皮細胞中纖維連接蛋白，阻止腎纖維化進展，且通過上調(diào)Smad 7表達，還可下調(diào)Notch-1蛋白表達，降低尿蛋白水平，反之，若機體缺乏脂氧素A4，則無法調(diào)節(jié)體內(nèi)多種物質(zhì)的表達，會促使DN病情進展[15]。此外, ROC曲線分析結(jié)果顯示, SFRP-4、脂氧素A4、趨化素診斷DN的AUC為0.783、0.753、0.844, 均具有較高效能，說明檢測上述指標(biāo)能夠評估和預(yù)測DN的發(fā)生發(fā)展情況。

研究[16]表明，腎功能、氧化應(yīng)激反應(yīng)在DN的發(fā)生與發(fā)展過程中起著重要作用，而其作用機制可能與脂肪因子和趨化因子有關(guān)。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，脂氧素A4與SOD呈正相關(guān)性，與MDA、BUN均呈負相關(guān)，趨化素與MDA、BUN、UA呈正相關(guān), SFRP-4與MDA、BUN、UA呈正相關(guān)，說明SFRP-4、趨化素、脂氧素A4可通過影響腎纖維化進程和氧化應(yīng)激反應(yīng)而參與DN發(fā)展。分析其可能機制包括: ① 趨化素、SFRP-4水平升高，脂氧素A4水平降低，可促進細胞外基質(zhì)降解和纖維化進程，激活Foxp3軸，促使T調(diào)節(jié)細胞分化，產(chǎn)生大量炎癥遞質(zhì)，從而增多氧自由基生成和活性氧，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激損傷，加重腎組織損害[17-18]; ② 趨化素、SFRP-4升高，脂氧素A4降低，均可激活多種炎性因子，導(dǎo)致血管收縮功能失調(diào)，引起腎功能降低，誘發(fā)腎臟纖維化[19-20]。

綜上所述，趨化素、SFRP-4、脂氧素A4參與DN的發(fā)生與發(fā)展過程，且其表達異常與機體氧化應(yīng)激反應(yīng)、腎功能有明顯關(guān)聯(lián)，可作為輔助診斷DN病情的重要指標(biāo)。但本研究作為回顧性研究存在選擇偏倚，且樣本量相對不足，未來還需擴大樣本量開展多中心研究進一步證實。