朱 菲, 雍家成, 陳 昊, 於曉平, 焦秀萍, 單 清

(1. 大連醫(yī)科大學(xué), 遼寧 大連, 116044; 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院, 2. 老年醫(yī)學(xué)科,3. 骨科, 4. 健康管理中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225100)

骨質(zhì)疏松癥是一種代謝性骨病，其特征是骨量低和骨組織的微結(jié)構(gòu)退化，可導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低和低能量骨折或脆性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。礦物質(zhì)和骨代謝紊亂在慢性腎臟病(CKD)患者中也很普遍，是CKD發(fā)病及患者生活質(zhì)量下降的重要原因[2]。腎性骨病是慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨骼疾病(CKD-MBD)病程發(fā)展過程中的一種表現(xiàn)形式，提示腎功能異常與骨密度異常息息相關(guān)。隨著中國人口老齡化程度加劇，骨質(zhì)疏松患者的病情發(fā)展和預(yù)后尤需引起重視[3-5]。目前，針對(duì)腎功能與骨密度關(guān)系的研究[6-8]主要集中于CKD患者、糖尿病并發(fā)癥患者以及圍絕經(jīng)女性等群體。本研究開展大樣本量、橫斷面調(diào)查，分析體檢人群中骨質(zhì)疏松者的腎小球?yàn)V過率(GFR)變化及其影響因素，以期為骨質(zhì)疏松人群的腎功能評(píng)估和疾病預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用回顧性觀察研究方法，選取2020年1—12月于揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院健康管理中心行健康體檢的體檢者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥40周歲的中國居民，性別不限; ② 接受骨密度、血肌酐(Scr)等檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并可導(dǎo)致骨質(zhì)代謝異常的疾病(如卵巢疾病、手術(shù)所致長(zhǎng)期雌激素水平降低等)者; ② 合并其他可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的疾病(如甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、炎癥性腸病、骨髓瘤、肝硬化等)者; ③ 有惡性腫瘤病史或合并心、腦、肝、肺等臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變者; ④ 長(zhǎng)期服用激素或免疫抑制劑等藥物者。本研究最終共納入符合條件的體檢者6 776例，根據(jù)估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)水平將體檢者分組, eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)為eGFR正常(共3 394例，其中男1 900例、女1 494例), eGFR<90 mL/(min·1.73 m2)為eGFR降低(共3 382例，其中男2 121例、女1 261例)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理準(zhǔn)則，且通過揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理審批(批號(hào)2022-YKL5-K010)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集: 體檢中心專業(yè)人員對(duì)體檢者進(jìn)行資料采集和體格檢查。資料內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征(年齡、性別等)、基礎(chǔ)疾病史(高血壓病、糖尿病、腫瘤及手術(shù)史等); 體格檢查包括身高、體質(zhì)量、腰圍(WC)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI), BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2, 根據(jù)體檢者腹部B超檢查結(jié)果記錄其脂肪肝情況。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查: 囑體檢者采血前禁食8～12 h, 于清晨采集體檢者空腹靜脈血，送至檢驗(yàn)科測(cè)定血小板(PLT)、中性粒細(xì)胞(NEU)、嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)、單核細(xì)胞(MONO)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖(FPG)、血尿酸(SUA)、尿素氮(BUN)、Scr、血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)和球蛋白(GLB)等指標(biāo)水平。

1.2.3 eGFR計(jì)算: 依據(jù)檢測(cè)的Scr水平，以改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)2012年制定的臨床實(shí)踐指南中推薦的慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作研究(CKD-EPIScr)公式計(jì)算eGFR[9-10]。① 女性Scr≤0.7 μmol/L, 則eGFR=144×(Scr/0.7)-0.329×0.993年齡; ② 女性Scr>0.7 μmol/L, 則eGFR=144×(Scr/0.7)-1.209×0.993年齡; ③男性Scr≤0.9 μmol/L, 則eGFR=141×(Scr/0.9)-0.411×0.993年齡; ④ 男性Scr>0.9 μmol/L, 則eGFR=141×(Scr/0.7)-1.209×0.993年齡。

1.2.4 骨密度測(cè)定: 使用雙能X線骨密度檢測(cè)儀(PRODIGY, 美國GE公司)檢測(cè)，該儀器由骨密度檢測(cè)室專人操作，測(cè)量體檢者腰椎(L1～4)及股骨頸、wards三角、大轉(zhuǎn)子的骨密度，并獲得骨密度的T值與Z值。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和國際臨床骨密度學(xué)會(huì)(ISCD)建議[11], T值應(yīng)用對(duì)象為絕經(jīng)后女性和>50歲男性(T值≥-1.0 SD為骨量正常, T值>-2.5 SD～<-1.0 SD為骨量減少, T值≤-2.5 SD診斷為骨質(zhì)疏松), Z值應(yīng)用對(duì)象為兒童、絕經(jīng)前女性和≤50歲男性(Z值≥-2.0為骨量正常, Z值<-2.0為骨密度低于預(yù)期年齡范圍，若合并有脆性骨折等臨床癥狀則診斷為骨質(zhì)疏松)。本研究觀察人群為年齡≥40歲的中國居民，檢測(cè)者根據(jù)受檢者具體情況進(jìn)行骨密度診斷與分類。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

本研究共納入 6 776 例受試者，其中男4 021例(59.34%)、女2 755例(40.66%), 年齡40～90歲，平均(54.96±9.53)歲。男性體檢者平均年齡與女性體檢者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 男性體檢者BMI、WC、SBP、DBP水平和高血壓病病史、糖尿病病史、脂肪肝情況、吸煙史、飲酒史與女性體檢者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 男性體檢者和女性體檢者一般資料比較

女性體檢者中, eGFR降低者的年齡、BMI、WC、SBP、DBP、高血壓病病史和糖尿病病史與eGFR正常者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但兩者在吸煙史、飲酒史方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 男性體檢者中, eGFR降低者的年齡、SBP、高血壓病病史、脂肪肝情況、吸煙史和飲酒史與eGFR正常者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但兩者在BMI、WC、DBP和糖尿病病史方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同eGFR水平的男性體檢者、女性體檢者一般資料比較

2.2 生化指標(biāo)比較

女性體檢者中, eGFR降低者的PLT、EOS、AST、TP、ALB、GLB、SUA、BUN、TG、HDL、LDL、FPG水平與eGFR正常者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但兩者的NEU、MONO、ALT、TC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。男性體檢者中, eGFR降低者的PLT、ALT、ALB、GLB、SUA、BUN、TC、TG和LDL水平與eGFR正常者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但兩者的NEU、MONO、EOS、AST、TP、HDL、FPG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同eGFR水平的男性體檢者、女性體檢者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 不同eGFR水平的男性體檢者、女性體檢者骨密度情況比較

本研究體檢者總?cè)巳旱墓琴|(zhì)疏松、骨量減少發(fā)生率分別為11.50%、26.62%; 男性體檢者中, eGFR降低者骨質(zhì)疏松、骨量減少的發(fā)生率與eGFR正常者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 女性體檢者中, eGFR降低者骨質(zhì)疏松、骨量減少的發(fā)生率與eGFR正常者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同eGFR水平的男性體檢者、女性體檢者骨密度情況比較[n(%)]

2.4 eGFR與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，男性體檢者的eGFR與脂肪肝、吸煙史、飲酒史、PLT、ALT、ALB均呈正相關(guān)(P<0.05), 與年齡、SBP、高血壓病病史、MONO、SUA、BUN、TC、TG、LDL、GLB、骨密度均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05); 女性體檢者的eGFR與NEU、PLT、ALB均呈正相關(guān)(P<0.05), 與年齡、BMI、WC、SBP、DBP、高血壓病病史、糖尿病病史、脂肪肝、EOS、AST、SUA、BUN、TC、TG、LDL、FPG、TP、GLB、骨密度均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 男性體檢者、女性體檢者eGFR與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.5 骨量減少、骨質(zhì)疏松影響因素的多元Logistic回歸分析

多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，骨量減少的影響因素包括性別、年齡、SBP、DBP、TP、SUA、HDL(P<0.05), 骨質(zhì)疏松的影響因素包括性別、年齡、SBP、DBP、TP、ALB、BUN、eGFR(P<0.05)。eGFR下降是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素(OR=1.380, 95%CI為1.061～1.796,P=0.016), 但不是骨量減少的危險(xiǎn)因素(P>0.05)。見表6。

表6 骨量減少、骨質(zhì)疏松影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討 論

隨著人口老齡化程度的加劇，骨質(zhì)疏松癥在臨床中越來越普遍，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。相關(guān)研究[12]報(bào)道，中國50歲以上女性的骨質(zhì)疏松癥患病率為 30%～40%, 50歲以上男性為 10%～20%。CKD對(duì)骨骼健康有著重要的負(fù)面影響, CKD患者可能在發(fā)病前或發(fā)病后發(fā)生年齡或性別相關(guān)骨質(zhì)疏松癥[13]。CKD-MBD患者伴有骨代謝紊亂，而其他疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)繼發(fā)的骨量減少、骨質(zhì)疏松患者雖有血清25(OH)D3水平下降，但鈣、磷代謝等指標(biāo)卻與骨量并不相關(guān)[14]。CKD 3～4期患者已被證實(shí)具有較低的骨密度和較低的骨強(qiáng)度，導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增高(比普通人群高1.5～2.0倍)[15-16]。CKD 5D期患者的CKD-MBD狀況不會(huì)因血液透析得到改善，反而會(huì)變得更加嚴(yán)重[17]。鑒于此，本研究分析體檢人群eGFR下降情況，并進(jìn)一步探討eGFR與骨質(zhì)疏松、骨量減少的相關(guān)性。由于Scr檢測(cè)方便快捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)用且受到KDIGO指南的推薦，本研究采用基于Scr計(jì)算的eGFR作為評(píng)估腎功能的重要指標(biāo)。

本研究體檢人群的骨質(zhì)疏松發(fā)病率為11.50%, 骨質(zhì)疏松者中女性占68.42%(533/779), 顯著高于男性，但男性體檢者表現(xiàn)出更少的eGFR下降情況，且eGFR降低者中男性顯著多于女性。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的研究[18]發(fā)現(xiàn)，腎功能下降對(duì)老年女性的骨量有不利影響，但這種關(guān)聯(lián)隨著衰老而減弱。一項(xiàng)有關(guān)骨質(zhì)疏松癥和椎體骨折的研究[19]表明, ≥40歲男性、女性的骨質(zhì)疏松癥患病率分別為5.0%、20.6%, 但兩者的脊椎骨折患病率相似，分別為10.5%、9.7%。因此，盡管男性骨質(zhì)疏松發(fā)病率低，但在疾病發(fā)展方面也不能忽視男性人群，尤其是合并腎功能降低者。

骨質(zhì)疏松是伴隨衰老而發(fā)生的退行性病變，而腎功能亦會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而下降[20-21]。CKD、骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率和兩者共同發(fā)生的概率均會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。本研究發(fā)現(xiàn)，不管是男性體檢者還是女性體檢者, eGFR降低者骨量減少和骨質(zhì)疏松的患病率均顯著高于eGFR正常者，且骨質(zhì)疏松與eGFR呈負(fù)相關(guān)，說明骨質(zhì)流失越嚴(yán)重, eGFR越低。女性是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，且其在骨質(zhì)疏松中的危險(xiǎn)度大于骨量減少。男性和女性體檢者中, eGFR降低者的年齡均更高，且eGFR與年齡呈負(fù)相關(guān)，即eGFR隨著年齡的增長(zhǎng)而降低。已有研究[22]證實(shí)，成骨細(xì)胞系細(xì)胞上有許多非性腺激素受體也與血壓調(diào)節(jié)直接相關(guān)，這或許可以解釋血壓為何是骨質(zhì)疏松和骨量減少的影響因素。

在校正性別、年齡等因素后，本研究發(fā)現(xiàn)eGFR不是骨量減少的影響因素，但eGFR下降是骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，一定程度上提示中老年人早期體檢篩查出腎功能降低可以預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松的發(fā)生。既往研究[23]表明，在沒有骨質(zhì)疏松癥的情況下，腎功能降低的女性骨折風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高，而腎功能降低合并骨質(zhì)疏松癥則會(huì)進(jìn)一步增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)師對(duì)于合并骨質(zhì)疏松和腎功能下降的體檢人群應(yīng)提高重視度，以免疾病進(jìn)一步發(fā)展。

綜上所述，中老年體檢人群發(fā)生骨質(zhì)疏松、骨量減少與eGFR下降顯著相關(guān)，臨床醫(yī)師應(yīng)著重關(guān)注該人群中的腎功能下降者，并早期篩查其合并骨質(zhì)疏松的可能性，為體檢人群早期腎功能異常和骨質(zhì)疏松的診斷與干預(yù)提供一定參考。