徐晶 許莉莉 錢雯 萬思貝 饒維暐 朱曉東 許雅雅

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒急危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200092）

兒童意外傷害問題日益突出，我國(guó)的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示意外傷害已成為我國(guó)1～14歲兒童死亡的首要因素，也是兒童致殘的第一位原因［1-2］。新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情（以下“疫情”均指COVID-19疫情）開始以來，隨著疫情常態(tài)化防控和人們?nèi)粘Ｉ盍?xí)慣的改變，至醫(yī)院就診兒童顯著減少且疾病譜也發(fā)生了明顯改變［3］。然而，聚焦于疫情沖擊下兒童意外傷害的研究較少。有學(xué)者針對(duì)疫情期間意外傷害就診的120例患兒進(jìn)行分析，結(jié)果表明：跌傷、擠壓碰撞傷及銳器傷是疫情期兒童意外傷害的主要類型，但該研究?jī)H分析2020年3月的數(shù)據(jù)［4］。另有研究比較疫情前后重癥監(jiān)護(hù)病房住院疾病譜的改變，發(fā)現(xiàn)疫情期間因外傷及意外傷害就診的病人比例有所增加（6.8% vs 8.2%），但該研究針對(duì)非疫區(qū)的患兒，且未對(duì)意外傷害進(jìn)行分類［5］。目前關(guān)于疫情期間，特別是疫區(qū)的兒童意外傷害的疾病譜改變和危險(xiǎn)因素仍尚不明確。本研究探究疫情不同階段兒童意外傷害的特征，旨在為疫情背景下兒童意外傷害的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性納入2019年7月—2022年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒童急診科收治的發(fā)生意外傷害的兒童2 526例作為研究對(duì)象，其中男1 507例，女1 019例，年齡1～15歲，平均（5.9±4.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜16歲；（2）臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重認(rèn)知障礙和精神疾病無法配合完成調(diào)查者。上海每日新增COVID-19確診病例數(shù)據(jù)來源于上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)公開數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（XHEC-D-2022-086）。

1.2 方法

1.2.1 定義意外傷害是指生活中對(duì)人的健康和生命產(chǎn)生威脅的突然發(fā)生的危險(xiǎn)事件［6］。本研究中2 526例兒童意外傷害疾病譜包括跌落、交通相關(guān)損傷、溺水、碰撞傷、中毒、氣管/食管異物。其中將跌落、交通相關(guān)損傷、碰撞傷歸類為外傷相關(guān)意外傷害，而溺水、中毒、氣管/食管異物歸類為非外傷相關(guān)意外傷害。根據(jù)疫情數(shù)據(jù)，將時(shí)間段分為5個(gè)階段：疫情前（2019年7—12月）、武漢疫情期（2020年1—4月）、全國(guó)疫情平穩(wěn)期（2020年5月—2022年2月）、上海疫情期（2022年3—5月）、上海疫情平穩(wěn)期（2022年6月）。

1.2.2 資料收集收集患兒一般資料和臨床資料，包括性別、年齡、意外傷害類型。通過自行設(shè)計(jì)的問卷以“問卷星”的形式對(duì)2022年上海疫情期（2022年3—5月）和2021年同期（2021年3—5月）107例患兒發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容涉及學(xué)習(xí)成績(jī)、家庭情況、父母文化程度等。收集2020年1月—2022年6月上海市疫情數(shù)據(jù)，包括每日新增病例和累計(jì)病例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，再以Bonferroni法進(jìn)行2組間的比較。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同月份兒童意外傷害發(fā)生情況

結(jié)合疫情數(shù)據(jù)分析2019年7月—2022年6月意外傷害兒童至我院就診情況（圖1）。按疫情不同發(fā)展階段來看，2019年7—12月屬于疫情前，兒童意外傷害就診人數(shù)相對(duì)穩(wěn)定；2020年1—4月屬于武漢疫情階段，上海市出現(xiàn)新增COVID-19確診病例數(shù)，而因意外傷害就診病例人數(shù)明顯下降，其中就診人數(shù)最少的是2月（29例）；2020年5月—2022年2月為全國(guó)疫情平穩(wěn)期，雖然上海市每月仍有一定的新增COVID-19確診病例數(shù)，但漲幅無明顯波動(dòng)，意外傷害就診兒童人數(shù)逐漸增多，其中2021年1月就診人數(shù)約為2020年1月的1.5倍（79例vs 54例），2021年11月開始，兒童意外傷害就診人數(shù)隨新增COVID-19確診病例情況再次發(fā)生改變；2022年3—5月屬于上海疫情階段，隨著上海市新增COVID-19確診病例數(shù)再次增加，意外傷害就診人數(shù)明顯減少，并且疾病譜發(fā)生明顯改變；2022年6月屬于上海疫情平穩(wěn)期，6月意外傷害就診人數(shù)較5月增加40%（10例vs 14例）。

圖1 上海市每月新增COVID-19確診病例與我院意外傷害兒童就診情況 橫軸上的數(shù)字表示時(shí)間，前4位數(shù)字表示年份，后2位數(shù)字表示月份。

2.2 不同時(shí)間階段發(fā)生意外傷害的特征

5個(gè)時(shí)間階段患兒性別構(gòu)成、年齡、年齡分布及多種類型意外傷害構(gòu)成比的比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。外傷相關(guān)意外傷害患兒在各個(gè)階段占比均超過50%，其中武漢疫情期外傷相關(guān)意外傷害患兒占63.9%，而上海疫情期外傷相關(guān)意外傷害患兒占82.0%，非外傷相關(guān)意外傷害中溺水比例最低，在上海疫情期及上海疫情平穩(wěn)期無溺水病例。見表1。

表1 不同時(shí)間階段發(fā)生意外傷害患兒基本情況比較［例（%）］或［M（P25，P75）］

2.3 不同年齡階段發(fā)生意外傷害的特征

學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童與其他年齡段相比，發(fā)生意外傷害人數(shù)更多，二者占總數(shù)的72.17%（1 823/2 526），青春期發(fā)生意外傷害人數(shù)最少，占總數(shù)的5.58%（141/2 526），見表2。各年齡階段意外傷害類型比例的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。學(xué)齡前期因跌落相關(guān)意外傷害就診的患兒人數(shù)最多（283例），其后隨年齡增長(zhǎng)，跌落相關(guān)意外傷害就診人數(shù)減少。學(xué)齡期兒童因交通相關(guān)損傷、碰撞傷、中毒相關(guān)意外傷害的就診人數(shù)較其他年齡段更多。在氣管/食管異物相關(guān)意外傷害患兒中，嬰幼兒期人數(shù)最多（147例），隨年齡增長(zhǎng)而逐漸減少。在溺水相關(guān)意外傷害患兒中，青春期人數(shù)最多（7例）。

表2 不同年齡段患兒意外傷害發(fā)生情況比較［例（%）］

2.4 上海疫情期與2021年同期意外傷害患兒特征比較

上海疫情期（2022年3—5月）較2021年同期（2021年3—5月）外傷相關(guān)意外傷害患兒占比明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與2021年同期相比，上海疫情期發(fā)生意外傷害患兒年齡更小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患兒在家庭情況、父母文化程度、學(xué)習(xí)成績(jī)及是否擔(dān)任班干部方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 上海疫情期與2021年同期意外傷害患兒特征比較［例（%）］或［M（P25，P75）］

表3 （續(xù)）

3 討論

意外傷害已成為一個(gè)嚴(yán)重威脅兒童健康的世界性重要的公共衛(wèi)生問題，預(yù)防兒童傷害的發(fā)生是兒童保健的重要任務(wù)之一。本研究對(duì)2019年7月—2022年6月上海市疫情沖擊下2 526例發(fā)生意外傷害的兒童進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兒童意外傷害疾病譜有所改變。結(jié)合疫情數(shù)據(jù)，因兒童意外傷害就診病例數(shù)隨著上海市新增COVID-19確診病例數(shù)改變而產(chǎn)生變化：疫情沖擊下兒童意外傷害總病例數(shù)逐漸減少，而外傷相關(guān)意外傷害人數(shù)占比增加，在全國(guó)疫情平穩(wěn)期意外傷害就診人數(shù)有所增加。武漢疫情（2020年1—4月）及上海疫情（2022年3—5月）期間上海市COVID-19確診人數(shù)增加，而因意外傷害至我院急診就診的人數(shù)逐漸減少，其中2022年5月僅10例，較2021年5月明顯下降，下降原因可能與以下幾方面有關(guān)：（1）外出管控嚴(yán)格，且部分家長(zhǎng)擔(dān)心疫情感染風(fēng)險(xiǎn)，輕癥意外傷害的患兒居家自行處理［7］；（2）家長(zhǎng)多數(shù)居家辦公，加強(qiáng)對(duì)兒童照看，減少發(fā)生意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)；（3）線上診療逐漸完善，兒童意外傷害預(yù)防及治療知識(shí)普及，外出就醫(yī)需求減少［8-9］。在全國(guó)疫情平穩(wěn)期（2020年5月—2022年2月）患者就診情況則與節(jié)假日有密切相關(guān)性：2020年度就診人數(shù)最多是8月（116例），占2020年度總數(shù)的13.7%（116/849）；而2021年度就診人數(shù)最多是7月（118例），占2021年度總數(shù)的10.9%（118/1 078）。每年7、8月為暑假階段，是兒童意外傷害的高發(fā)期。薈萃分析顯示，節(jié)假日留守兒童意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)高于非流動(dòng)父母的兒童［10］。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)暑假因交通相關(guān)意外傷害、溺水而就診的患兒較非假期明顯增加。這個(gè)研究結(jié)果與其他研究［11-12］相符，這考慮與暑假中患兒在家而父母外出工作，缺乏監(jiān)督有關(guān)［13］。本研究顯示，疫情期間外傷相關(guān)意外傷害占比增加。因此，在疫情期間，家長(zhǎng)要加強(qiáng)對(duì)兒童外傷相關(guān)意外傷害的預(yù)防。

疫情沖擊下，除了意外傷害患兒就診人數(shù)減少，其疾病譜也發(fā)生相應(yīng)改變。本研究中武漢疫情及上海疫情期間非外傷相關(guān)意外傷害的患兒占比減少，其中上海疫情期非外傷相關(guān)意外傷害患兒僅占18.0%（非外傷相關(guān)的意外傷害主要包括溺水、中毒和氣管/食管異物）。這可能與家長(zhǎng)加強(qiáng)照看相關(guān)。研究表明營(yíng)造良好的家庭環(huán)境，為兒童提供身體和情感支持，可以減少疾病發(fā)生［14］。父母通過加強(qiáng)管理兒童行為，支持社會(huì)情感發(fā)展，減少虐待和忽視兒童，能夠明顯減少意外傷害發(fā)生［15］。因此，疫情背景下預(yù)防兒童意外傷害發(fā)生可以從提高家長(zhǎng)安全素養(yǎng)水平［9，15］、提高兒童安全意識(shí)［9］、關(guān)注兒童心理健康［16］等方面入手。

本研究中發(fā)生意外傷害的兒童主要為學(xué)齡期及學(xué)齡前期兒童（1 823例，72.17%），這與既往多項(xiàng)研究結(jié)果［17-18］相符。學(xué)齡前期兒童活動(dòng)能力和活動(dòng)范圍明顯增加，而學(xué)齡期兒童的活動(dòng)范圍更加廣泛，并開始脫離家長(zhǎng)的照看獨(dú)立活動(dòng)。然而這兩個(gè)時(shí)期兒童心理和生理并不成熟，無法準(zhǔn)確判斷危險(xiǎn)事件，特殊心理和運(yùn)動(dòng)發(fā)展特點(diǎn)導(dǎo)致較高的意外傷害發(fā)生率［19］。多項(xiàng)研究表明隨著兒童心理和生理發(fā)展逐漸成熟，具有理性思考和控制情緒的能力，能夠識(shí)別可能導(dǎo)致意外傷害的事件，避免傷害發(fā)生［20-21］。本研究中青春期發(fā)生意外傷害兒童最少（141例，5.58%），且主要為外傷相關(guān)意外傷害（61.0%）。但值得注意的是，在非外傷相關(guān)意外傷害中，中毒相關(guān)意外傷害占比最高（45例），發(fā)生時(shí)間集中在上海疫情平穩(wěn)期及全國(guó)疫情平穩(wěn)期。青少年意外傷害的發(fā)生是多方面因素共同作用的結(jié)果，研究顯示，意外傷害不僅會(huì)受到來自家庭、社會(huì)等方面因素的影響，同時(shí)也與個(gè)人的心理狀態(tài)密切相關(guān)［22］。疫情期間與家長(zhǎng)相處時(shí)間增加，可能會(huì)降低一部分中毒意外傷害發(fā)生機(jī)會(huì)。從某種意義上來說，青春期兒童中毒可能并非偶然事件。尊重孩子的身心發(fā)展特點(diǎn)，引導(dǎo)孩子的行為，才能更好地促進(jìn)孩子健康成長(zhǎng)。

本研究存在如下局限性，（1）本研究為單中心回顧性研究，證據(jù)強(qiáng)度低于前瞻性研究；（2）樣本數(shù)偏少，未能進(jìn)行意外傷害嚴(yán)重程度分級(jí)，需要后續(xù)進(jìn)一步討論；（3）病種相對(duì)單一，未能收集到動(dòng)物傷害、燒燙傷等疾病，后續(xù)研究需要進(jìn)一步延長(zhǎng)分析時(shí)間及增加研究人群樣本數(shù)。

綜上所述，本研究顯示COVID-19疫情背景下兒童意外傷害病例數(shù)減少，而外傷相關(guān)意外傷害占比增加；學(xué)齡前期及學(xué)齡兒童是意外傷害的好發(fā)年齡段。臨床應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)避免兒童發(fā)生意外傷害的宣傳力度，提高家長(zhǎng)的防范意識(shí)，同時(shí)，應(yīng)在政府部門的領(lǐng)導(dǎo)下，倡導(dǎo)全社會(huì)共同參與防治兒童發(fā)生意外傷害，進(jìn)而提升兒童健康水平。