張曉峰 張達利 牛曉峰 賀希 馮丹妮 劉振文 王洪波

原發(fā)性肝癌患者常伴有肝硬化和門脈高壓，肝臟腫瘤切除術后出現(xiàn)肝損傷風險高，因此術前肝臟儲備功能評估尤為重要。常見的肝臟儲備功能評估方法有以下幾種：Child 評分用于評估肝臟儲備功能[1]，ICG-R15用于評估術前肝臟儲備功能和門脈高壓程度[2,3]，ALBI用于評估早期肝癌患者術后肝功能不全[4]。在我國，肝癌發(fā)現(xiàn)時機較晚，肝硬化和門脈高壓程度嚴重，各種術前評估方法對術后肝功能損傷風險評估尚存爭議。本研究探討常用的3種肝臟儲備功能評估方法對原發(fā)性肝癌患者腫瘤切除術后肝功能不全的評估作用。

資料與方法

一、研究對象

收集2020年10月至2021年3月解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心原發(fā)性肝癌行肝臟腫瘤切除術患者的臨床資料。納入標準：①年齡18～75歲；②原發(fā)性肝癌患者；③因原發(fā)性肝癌行肝臟腫瘤切除術；④無合并其他系統(tǒng)嚴重疾病。排除標準：①合并其他系統(tǒng)腫瘤；②肝臟腫瘤切除術住院期間行介入、射頻消融及其他創(chuàng)傷性操作患者；③行肝臟以外部位手術者；④伴有肝病以外病因引起凝血功能障礙；⑤隨訪資料不完整。

二、研究方法

收集白細胞、血紅蛋白、血小板、白蛋白、總膽紅素、ALT、AST、INR、有無腹水、有無肝性腦病、影像學提示的腫瘤長度、寬度和厚度、實際切除腫瘤的長度、寬度和厚度等指標。

ALBI 分級：1級為≤-2.60, 2級為>-2.60 至 ≤-1.39，3級為>-1.39。

肝切除術后肝功能不全(post hepatectomy liver failure,PHLF)定義為：在術后第5天，INR和膽紅素超過正常值[5-8]。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料應用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)應用中位數(shù)(P25，P75)表示，組間比較Mann-WhitneyU檢驗。采用多因素logistics分析發(fā)生PHLF的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、原發(fā)性肝癌患者基線資料

共納入62例患者，年齡(53.0±1.1)歲，男49例，女13例。其中乙型肝炎56例，非酒精性脂肪肝2例，酒精性肝病2例，自身免疫性肝炎2例。均為Child A級，ICG-R15為4.5(3.5,6.8)%， ALBI 1級26例， ALBI 2級36例。影像學提示腫瘤最大截面積為20.91(7.0,35.2)mm2，實際切除腫瘤體積為643.5 (267.0,1215.0) mm3。術前肝功能：白蛋白為(38.56±0.43)g/L, 總膽紅素為13.5 (10.8,17.3) μmol/L, ALT為29(20,40)U/L, AST為28(24,38)U/L，INR為1.1(1.05,1.14)。

二、術前ICG-R15水平是發(fā)生PHLF的危險因素

62例患者中，15例(24.19%)發(fā)生PHLF。以是否發(fā)生PHLF為因變量，觀察實際切除腫瘤體積、術前ICG-R15水平、ALBI分級、Child-Pugh評分是否對術后PHLF有影響。逐步多因素logistic回歸分析提示在Child分級為A級的原發(fā)性肝癌患者中，術前ICG-R15>10%是發(fā)生PHLF的危險因素 (OR=9.111, 95%CI: 1.910～43.465,P=0.006)。

三、實際切除腫瘤體積大是術后INR升高的危險因素

肝臟腫瘤切除術后第1天各種肝損傷指標達到峰值，此后逐漸恢復，INR是反映肝損傷是否進展的重要指標。以肝臟腫瘤切除術后第1天INR是否正常為因變量，自變量為實際切除腫瘤體積、術前影像學腫瘤體積、術前ICG-R15水平、ALBI分級、Child-Pugh評分。多因素逐步回歸logistic分析結果表明，在Child分級為A級的原發(fā)性肝癌患者中，實際切除腫瘤體積大是INR升高的獨立危險因素(OR=1.002, 95%CI:1.000～1.003,P=0.039)。

四、ICG-R15較Child 評分、ALBI更能反映術后肝損傷指標的動態(tài)變化

TBil、INR為肝切除術后肝功能損傷重要的指標。根據(jù)ICG-R15水平是否大于10%、ALBI分級(1、2級)、Child分值(5、6分)分組，觀察腫瘤切除術后第1天、第3天、第7天的TBil、INR的動態(tài)變化。ICG ≤10%的患者在術后第1天、第3天、第7天TBil、INR的水平均低于ICG-R15>10%的患者，尤其在術后第7天，比Child score、ALBI分級更能穩(wěn)定的反映肝臟腫瘤切除術后肝功能變化。見表1。

表1 3種評估方法對第1、3、7天TBil、INR的反映(±s)

五、轉(zhuǎn)歸

62例患者最終肝功能均好轉(zhuǎn)出院，出院時白蛋白為36.5(33, 38)g/L, TBil為16.35 (12.1,23.2) μmol/L, ALT為58.5(40, 95)U/L, AST為33.5(26, 42)U/L，INR為1.22(1.17,1.26)。

討 論

PHLF是指肝臟切除術后第5天或以后INR和TBil水平升高，是判斷疾病進展及預后的重要指標[5,9]。本研究62例患者中15例患者發(fā)生PHLF。術前ICG-R15是術后第5～7天肝功能不全的獨立危險因素，ICG-R15>10%的患者術后各個階段TBil、INR水平均高于ICG-R15≤10%的患者，說明ICG分級能更穩(wěn)定地反映術后肝損傷指標的動態(tài)變化。

ICG清除試驗通過ICG-R15、有效肝血流量等指標，量化評估剩余功能性肝細胞量的多少，反映肝臟有效儲備功能。研究表明，ICG-R15與Child-Pugh評分密切相關，即使在Child-Pugh評分同一等級內(nèi)，ICG-R15也有不同[10,11]。本研究同為Child-Pugh A級的患者中，ICG-R15>10%患者術后1周內(nèi)發(fā)生凝血功能異常及膽紅素升高的風險增加。

文獻報道ICG R15與代償期肝硬化患者的門脈高壓及食管靜脈曲張程度相關[12]。本研究中，ICG-R15>10%的患者比<10%患者白細胞更低, 血小板更低，脾臟面積更大。與文獻報道基本一致，可能與ICG清除率反映有效肝血流量相關。

ALBI分級是由日本學者提出，結合病理等指標評估肝臟腫瘤切除術后長期生存率方面有一定優(yōu)勢。一項包括2426名原發(fā)性肝癌患者多中心研究結果表明，ALBI分級是肝切除術后長期生存的預測因素[13]。本研究中， ALBI分級不是肝臟腫瘤切除術后早期肝功能能否恢復的危險因素，這可能與ALBI是針對早期肝癌患者的評估方法，而我國肝癌患者通常發(fā)現(xiàn)時機晚，腫瘤體積大，而且伴有肝硬化及門脈高壓有關。

術后肝損傷預后主要與手術損傷及肝臟儲備功能相關[14]。手術損傷表現(xiàn)為術后早期肝損傷，包括切除肝臟組織對肝臟的影響及缺血再灌注損傷等影響，術后第1天ALT、AST達到峰值，以后逐漸恢復。本研究表明實際切除的肝臟組織是術后早期凝血功能障礙的危險因素，而此后肝損傷能否快速恢復與肝臟儲備功能密切相關。

本研究提示，對肝臟腫瘤手術切除治療的Child-Pugh評分A級的患者，ICG-R15為術后1周內(nèi)肝功能不全是否恢復的危險因素，能更穩(wěn)定地反映術后肝功能損傷指標的動態(tài)變化。比較之下，ALBI分級在術后早期損傷意義相對局限。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。