賀文芳， 齊 悅， 周 柯， 鄭 恬， 周 磊， 劉家云

念珠菌是常見的機會致病真菌，可定植于正常人體皮膚、黏膜、呼吸道、泌尿道、生殖道等部位。當正常菌群微生態(tài)平衡紊亂或人體免疫力降低時，將發(fā)生皮膚、黏膜和深部侵襲性感染[1-2]。近年來，隨著抗生素使用增加，以及有創(chuàng)插管、介入治療等侵襲性手術的廣泛應用，醫(yī)院獲得性血流感染的發(fā)病率在逐年上升，血流感染的念珠菌種類和耐藥性也發(fā)生變化。有報道表明，近平滑念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌等非白念珠菌的檢出率和耐藥率呈增長趨勢，念珠菌血癥患者的死亡率可高達50%[3]。但目前對其臨床特點以及致死因素還未明晰。因此，了解念珠菌血癥的臨床分布、耐藥性和危險因素，對提高經驗性和靶向性抗真菌治療的水平，安全有效地使用抗真菌藥物，降低死亡率具有重要的意義。本文對某三甲醫(yī)院血流感染的念珠菌臨床分布特點、藥敏結果和危險因素等資料進行了統(tǒng)計分析，以期為臨床念珠菌血癥的預防和治療提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料收集

收集某醫(yī)院2015年1月—2019年12月血培養(yǎng)念珠菌陽性患者的臨床及微生物學資料，包括年齡、性別、出入院時間、住院天數(shù)、血培養(yǎng)報陽時間、血培養(yǎng)結果、臨床診斷、侵襲性操作（機械通氣、中心靜脈置管、尿管、胸腔引流管、腹腔引流管、植皮、心血管植入物）及藥敏結果。

1.2 儀器與試劑

儀器有BACTEC FX全自動血培養(yǎng)儀（美國BD公司），VITEK-2 COMPACT全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，VITEK MS全自動微生物質譜鑒定儀（法國生物梅里埃公司），YST鑒定卡和Fungus 3真菌藥敏板（法國生物梅里埃公司），MB-80微生物快速動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)。

試劑有血平板、巧克力平板和MH平板（安圖生物有限公司）。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用WHONET 5.6軟件分析念珠菌血癥標本的臨床分布特征及藥敏試驗結果。使用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料以百分比表示，采用卡方（χ2）檢驗或Fisher確切概率法；等級資料的組間比較采用非參數(shù)統(tǒng)計方法多個樣本比較的秩和檢驗（Kruskal-Wallis test）。計量資料若呈正態(tài)分布或近似正態(tài)分布用x±s表示；若不滿足正態(tài)分布檢驗則以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示。

2 結果

2.1 一般資料

5年間，血培養(yǎng)標本共培養(yǎng)出2 097株菌，其中念珠菌104株，陽性率為5.0%，位居第6。102例念珠菌血癥患者（有2例同時感染兩種真菌，1例來自消化科，同時感染近平滑念珠菌和熱帶念珠菌，另1例來自心血管外科，同時感染白念珠菌和近平滑念珠菌）中，剔除4例資料不完整和1例解脂念珠菌感染，共97例患者（分離出99株念珠菌）納入研究，其中白念珠菌感染32例?；颊咂骄挲g為（51.3±19.7）歲；男性患者共70例，平均年齡為（52.6±18.3）歲；女性患者共27例，年齡為（47.9±23.0）歲；白念珠菌組患者平均年齡為（48.7±22.5）歲；≥60歲28例，＜60歲69例。

2.2 念珠菌菌種分布

99株念珠菌中，白念珠菌居首位32株（32.3%），其次為近平滑念珠菌25株（25.3%）、熱帶念珠菌22株（22.2%）和光滑念珠菌20株（20.2%）。5年間各年分離株數(shù)見表1，各年菌株分布差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.850，χ2＝1.395）。

表1 2015—2019年念珠菌血癥菌種分布Table 1 Distribution of Candida species isolated from candidemia from 2015 to 2019

2.3 念珠菌科室分布

血培養(yǎng)檢測出的念珠菌分布在14個病區(qū)，其中有52.6%（51/97）的患者在ICU。99株念珠菌中，分離菌株數(shù)居前三位的科室依次為消化科26株（26.3%）、心血管外科23株（23.2%）、燒傷與皮膚外科17株（17.2%），其次為老年病科6株（6.1%）、血液內科5株（5.1%）、神經內科5株（5.1%）等。消化科近平滑念珠菌最多，占38.5%（10/26）；心血管外科和燒傷與皮膚外科白念珠菌最多，分別為39.1%（9/23）和58.8%（10/17）。見表2。

表2 消化科、心血管外科和燒傷科分離念珠菌種類及分布Table 2 Distribution of Candida species in clinical settings

2.4 念珠菌藥敏結果

4種念珠菌對常用抗真菌藥物的藥敏結果見表3。4種念珠菌均是兩性霉素B野生型，對三唑類藥物的敏感率存在差異，熱帶念珠菌對三種唑類藥物均出現(xiàn)耐藥。

表3 念珠菌對主要抗菌藥物的藥敏結果Table 3 Results of antifungal susceptibility testing of Candida species

2.5 患者置管分析

因心血管外科1例患者同時感染白念珠菌和近平滑念珠菌（非白念珠菌），此處未納入分析，剔除該例。96例念珠菌血癥患者中機械通氣57例（59.4%），中心靜脈置管79例（82.3%），留置導尿66例 （68.8%），腹腔引流25例 （26.0%），心包引流14例 （14.6%），傷口引流11例 （11.5%），胸腔閉式引流28例 （29.2%），造瘺管8例 （8.3%），營養(yǎng)管21例 （21.9%）。白念珠菌組與非白念珠菌組患者住院期間是否機械通氣，是否留置靜脈導管、導尿管、心包引流、胸腔閉式引流、造瘺管、營養(yǎng)管，差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。兩組患者住院期間是否留置腹腔引流管、傷口引流差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。見表4。25例留置腹腔引流管的患者中，2例為白念珠菌感染，23例為非白念珠菌感染。

表4 白念珠菌與非白念珠菌血癥患者置管危險因素分析Table 4 Analysis of intubation as risk factors in patients with candidemia due to Candida albicans versus non-albicans Candida

對血培養(yǎng)為念珠菌陽性患者的靜脈置管培養(yǎng)結果進行分析，發(fā)現(xiàn)共有37例可追溯到靜脈置管培養(yǎng)結果。37例中1例為白念珠菌感染，靜脈置管時長21 d；12例為非白念珠菌感染，靜脈置管時長分別為15、8、30、21、45、4、21、10、16、10、6、15 d，平均（16.8±11.5）d，且靜脈置管培養(yǎng)結果與血培養(yǎng)結果一致。另24例均無真菌生長。

2.6 患者預后單因素分析

97例患者，49例好轉，18例治愈，30例死亡，死亡率為30.9%，其中，心外科死亡率為63.6%（14/22），消化科死亡率為32.0%（8/25），燒傷科死亡率為17.6%（3/17）；感染2種真菌的2例患者均死亡。對念珠菌血癥患者死亡相關因素進行分析，結果表明：ICU入住、不同科室、留置尿管、留置胸腔引流管、心血管植入物、(1,3)-β-D葡聚糖＞100 ng/L、高血壓與患者預后不良相關（P均＜0.05）。見表5。

表5 念珠菌血癥患者死亡危險因素的單因素分析Table 5 Univariate analysis of risk factors for death in patients with candidemia

2.7 患者預后多因素分析

logistic二元回歸分析結果如表6所示：ICU入住、留置胸腔引流管是念珠菌血癥患者死亡的獨立危險因素。

表6 念珠菌血癥患者死亡危險因素的多因素分析Table 6 Multivariate analysis of risk factors for death in patients with candidemia

3 討論

念珠菌血癥已成為最常見的侵襲性真菌感染。盡管念珠菌感染治療可選的藥物較多，但由于患者多合并其他基礎疾病、外科手術、治療啟動時機難以確定、經驗性用藥對耐藥菌效果不佳等，念珠菌血癥的死亡率居高不下，30 d死亡率可達40%～50%以上，ICU的患者甚至高達60%以上[4-5]。降低念珠菌血癥死亡率需要了解菌種構成、菌株來源、耐藥情況和死亡危險因素等[6-7]。

本研究中感染主要由4種念珠菌引起，包括白念珠菌 （32.3%）、近平滑念珠菌 （25.3%）、熱帶念珠菌 （22.2%）和光滑念珠菌 （20.2%），其中非白念珠菌占67.7%。與國內外的研究結果基本相似，提示臨床非白念珠菌血癥形勢不容樂觀。

念珠菌血癥相對高發(fā)的三個科室依次為消化科、心血管外科和燒傷與皮膚外科。念珠菌血癥最容易發(fā)生在消化科，因為胃腸道是念珠菌定植的重要場所，腹部有創(chuàng)性診療、腸瘺的患者易罹患該病[8]。心血管外科患者術后長期使用廣譜抗生素，并且有包括深靜脈置管在內的多種導管是其發(fā)生念珠菌感染的風險因素[9]。燒傷與皮膚外科患者皮膚黏膜缺損、免疫力低，且通常病情危重，長期輸液、置管、多次行植皮術，念珠菌血癥發(fā)病率高且易合并多種細菌或其他真菌感染[10-11]。本研究患者約52.6%（51/97）來自ICU。

藥敏試驗結果顯示念珠菌對抗真菌藥物都具有良好的敏感性。白念珠菌和近平滑念珠菌對4種藥物的耐藥率均較低，熱帶念珠菌和光滑念珠菌對氟康唑和伊曲康唑的耐藥率均較高。唑類藥具有腎毒性低、風險低、易吸收等優(yōu)點而廣泛用于臨床，其耐藥率不斷增高[12]。一個長達21年的研究報道，近平滑念珠菌對氟康唑的耐藥率自2011年以來明顯增高，對非敏感株ERG11 和MRR1 基因測序發(fā)現(xiàn)，Y132F 突變是唑類耐藥的主要機制，同時伴有其他基因突變[13]。

本研究對感染白念珠菌和非白念珠菌患者的置管情況進行分析時發(fā)現(xiàn)，兩組除腹腔引流管（P=0.003）、傷口引流管（P=0.020）外，機械通氣、留置深靜脈管、導尿管、心包引流管、胸腔引流管、造瘺管和營養(yǎng)管差異均無統(tǒng)計學意義。25例留置了腹腔引流管的患者中19例來自消化科，1例為白念珠菌感染，18例為非白念珠感染，包括7例近平滑、9例光滑、2例熱帶念珠菌感染，表明消化科患者更易發(fā)生非白念珠菌血癥。念珠菌相關的血流感染通常與由微生物黏附和生物膜形成引發(fā)的中心靜脈導管感染有關，對37例能追溯到的深靜脈置管培養(yǎng)結果分析發(fā)現(xiàn)35.1%（13/37）培養(yǎng)陽性且菌種與血培養(yǎng)一致，余無真菌生長?？梢姵松铎o脈置管相關性念珠菌血癥外還有其他來源需引起注意[14]。

對患者死亡危險因素進行單因素分析顯示ICU入住、不同科室、留置尿管、留置胸腔引流管、放置心血管植入物、患有高血壓以及（1， 3） -β-D葡聚糖＞100 ng/L與死亡結局有關。文獻報道，ICU患者的急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評分≥20分念珠菌血癥患者死亡的風險增加[15]，嚴重的基礎疾病也是ICU患者高死亡率的原因之一[16]。經心血管外科手術放置植入物的患者感染念珠菌后，其死亡率明顯高于燒傷和腸瘺的患者[17]。（1，3） -β-D葡聚糖是真菌細胞壁的特有成分，可用于真菌感染的早期診斷，預測治療失敗以及死亡[18]。及早有效干預可降低患者因念珠菌感染導致的死亡[19-20]。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在侵襲性念珠菌病患者中，棘白菌素的治療效果最好，應繼續(xù)作為侵襲性念珠菌病治療的一線藥物[21]。白念珠菌和非白念珠菌感染死亡率無明顯差異，與其他研究結果一致[22]。

二元logistic分析顯示ICU入?。∣R=4.942，P=0.006）和 留 置 胸 腔 引 流 管（OR=5.678，P=0.014）是念珠菌血癥患者死亡的獨立危險因素。ICU患者病情危重，當有胸腔積液產生時，多伴有心功能衰竭、呼吸功能衰竭，甚至多器官功能衰竭，預示著患者預后不良[16]。此外，念珠菌血癥患者死亡除了臨床因素外，微生物學和宿主因素也發(fā)揮著重要作用[16]。放置心血管植入物、留置尿管和高血壓可能是間接因素而非死亡獨立危險因素。

綜上，念珠菌血癥較細菌感染仍具有較高的病死率，ICU入住、放置心血管植入物、患有高血壓以及（1，3） -β-D葡聚糖＞100 ng/L是其死亡危險因素。對出現(xiàn)了發(fā)熱等感染癥狀，同時行有創(chuàng)插管、介入治療等侵襲性操作的患者，如果發(fā)現(xiàn)經抗生素治療無效，應及時考慮是否存在念珠菌血癥，及時送檢血培養(yǎng)，并動態(tài)監(jiān)測炎癥指標，提高臨床對念珠菌血癥診療水平。檢驗人員需加強對血流感染病原菌臨床分布、藥敏特點及耐藥機制的研究，并及時與臨床溝通，為臨床抗真菌治療提供更加可靠的理論依據(jù)。