程需新 吳愛(ài)花

中醫(yī)將慢性鼻竇炎稱為“鼻漏”或“鼻淵”，為鼻竇、鼻腔黏膜的慢性炎癥、水腫，主要癥狀為持續(xù)性或間歇性鼻塞、頻發(fā)鼻出血、頭部脹痛、流黏膿性鼻涕、嗅覺(jué)減退等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低燒、精神不振、體質(zhì)量減輕等癥狀[1，2]。隨著環(huán)境污染的加劇，近年來(lái)慢性鼻竇炎發(fā)病率及反復(fù)發(fā)作率高，且治療難度大，嚴(yán)重困擾著患者的日常生活和工作。非手術(shù)治療主要有使用小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、糖皮質(zhì)激素、黏液促排劑等，但治療效果不盡相同，且易反復(fù)發(fā)作[3]。通過(guò)鼻內(nèi)鏡手術(shù)清除病灶治療效果顯著，且創(chuàng)傷小，病灶清除徹底，但術(shù)后需加強(qiáng)干預(yù)，降低復(fù)發(fā)率。于患者術(shù)后使用中醫(yī)治療，可增強(qiáng)療效，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究以萬(wàn)年縣中醫(yī)院2018年2月—2021年2月收治的慢性鼻竇炎手術(shù)患者80例為觀察研究對(duì)象，探討中藥醒竅沖洗液沖洗鼻腔在患者術(shù)后的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取萬(wàn)年縣中醫(yī)院收治的慢性鼻竇炎手術(shù)治療患者80例為觀察研究對(duì)象(病例資料收集時(shí)間為2018年2月—2021年2月)，患者均接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，根據(jù)患者入院順序，將其分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組40例，其中男患者18例，女患者22例；患者病程為2～4年，平均病程為(3.35±1.02)年；患者年齡為31～47歲，平均年齡為(39.42±2.16)歲。觀察組40例，其中男患者20例，女患者20例；患者病程為1～4年，平均病程為(3.20±1.14)年；患者年齡為30～46歲，平均年齡為(39.10±2.30)歲。2組患者基本情況均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)萬(wàn)年縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審批通過(guò)(審批號(hào)20180115)。

1.2 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見(jiàn)病診療指南》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，主癥：鼻涕濃濁，鼻塞，流黏膿性鼻涕；次癥：頭痛，嗅覺(jué)下降，周身乏力，肢體倦怠；舌脈：舌有齒痕、淡胖，舌苔白膩，脈細(xì)弱。主癥1個(gè)+次癥至少2個(gè)，參考舌脈即可診斷。

1.2.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合以上相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在手術(shù)指征，且無(wú)手術(shù)禁忌證，均可行功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)；近4周內(nèi)未進(jìn)行鼻竇相關(guān)治療；患者及其家屬均知曉可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并自愿簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他鼻腔疾病，如真菌性鼻竇炎、上頜竇囊腫、鼻息肉病等；伴有頜面部腫瘤；凝血功能異常；心、肝、腎等重要臟器功能障礙；既往有鼻竇手術(shù)史。

1.3 治療方法2組患者均進(jìn)行功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，手術(shù)在全麻下進(jìn)行，主要清除竇口鼻道復(fù)合體病變，恢復(fù)通氣和引流功能，手術(shù)過(guò)程中注意保留竇口周圍水腫樣黏膜，以利于術(shù)后鼻腔生理功能的恢復(fù)。術(shù)后2組均給予抗感染治療3 d，術(shù)后第3天抽出鼻腔填塞膨脹海綿后給予布地奈德鼻噴劑噴鼻，每周到院清理竇腔內(nèi)分泌物、血痂1次。

在以上治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組予生理鹽水500 ml+慶大霉素(國(guó)藥準(zhǔn)字H42021503，華中藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格劑型：2 ml∶8萬(wàn)IU)40萬(wàn)IU混合液沖洗鼻腔，每次沖洗用100 ml，每日沖洗2次，持續(xù)沖洗4周，均于抽出鼻腔填塞膨脹海綿后開(kāi)始沖洗。觀察組予以中藥醒竅沖洗液沖洗鼻腔，方劑組成：魚(yú)腥草30 g,黃芩10 g,辛夷10 g,廣藿香10 g,蒼耳子6 g,桔梗6 g,白芷6 g，甘草3 g。每次沖洗用100 ml，每日沖洗2次，持續(xù)沖洗4周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比2組患者治療前后的鼻竇炎癥狀評(píng)分、鼻內(nèi)鏡量化評(píng)分、綜合療效、血清炎癥介質(zhì)及TGF-β1水平等指標(biāo)差異。

1.4.1 鼻竇炎癥狀評(píng)分包括主癥和次癥，每項(xiàng)癥狀無(wú)計(jì)為0分，癥狀越嚴(yán)重評(píng)分越高，每項(xiàng)癥狀最高10分，若該項(xiàng)癥狀評(píng)分在5分以上，則可判定癥狀未改善，對(duì)患者日常生活和工作造成了嚴(yán)重影響。

1.4.2 鼻內(nèi)鏡量化評(píng)分(Lund-Kennedy評(píng)分)①水腫(雙側(cè)評(píng)估)[5]：鼻腔黏膜無(wú)水腫計(jì)為0分，輕度水腫計(jì)為1分，重度水腫計(jì)為2分；②鼻漏(雙側(cè)評(píng)估)：無(wú)漏液計(jì)為0分，有漏液但漏液稀薄、清亮計(jì)為1分，有漏液但漏液濃稠計(jì)為2分；③結(jié)痂(雙側(cè)評(píng)估)：未結(jié)痂計(jì)為0分，輕微結(jié)痂計(jì)為1分，重度結(jié)痂計(jì)為2分；④瘢痕(雙側(cè)評(píng)估)：無(wú)瘢痕計(jì)為0分，瘢痕輕微計(jì)為1分，有重度瘢痕計(jì)為2分。

1.4.3 綜合療效痊愈：鼻竇炎癥狀評(píng)分為0分，鼻內(nèi)鏡量化評(píng)分為0分，且內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)竇口開(kāi)放好，無(wú)瘢痕，黏膜上皮化，鼻腔無(wú)膿性分泌物；顯著好轉(zhuǎn)：鼻竇炎癥狀評(píng)分較術(shù)前降低至少3分，鼻內(nèi)鏡量化評(píng)分仍>1分，且內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在肉芽組織或少許瘢痕組織，竇口存在，竇腔內(nèi)有膿性分泌物或可見(jiàn)部分黏膜水腫；無(wú)效：鼻竇炎癥狀評(píng)分、鼻內(nèi)鏡量化與術(shù)前比較無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)竇口閉鎖或狹窄，局部組織粘連，有息肉形成，有膿性分泌物[6]?？傆行?痊愈率+顯著好轉(zhuǎn)率。

1.4.4 血清炎癥介質(zhì)水平主要觀察血清IL-4、IL-6等炎癥介質(zhì)及TGF-β水平，采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者鼻竇炎癥狀評(píng)分 鼻內(nèi)鏡量化評(píng)分比較術(shù)前，2組鼻竇炎癥狀評(píng)分、鼻內(nèi)鏡量化評(píng)分(結(jié)痂、瘢痕只進(jìn)行術(shù)后比較)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4周，2組患者鼻竇炎癥狀總分、水腫、鼻漏等評(píng)分均明顯降低，且觀察組患者鼻竇炎癥狀總分、水腫、鼻漏等評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組結(jié)痂、瘢痕評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者鼻竇炎癥狀評(píng)分 鼻內(nèi)鏡量化評(píng)分比較 (分，

2.2 2組患者綜合療效比較綜合療效比較，觀察組無(wú)效率為0，總有效率(100.00%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(85.00%)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者綜合療效比較 (例，%)

2.3 2組患者血清炎癥介質(zhì)水平比較術(shù)前，2組患者IL-4、IL-6、TGF-β1均較高，且相互比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4周，2組IL-4、IL-6、TGF-β1均明顯下降，且觀察組患者IL-4、IL-6、TGF-β1水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者血清炎癥介質(zhì)水平比較

3 討論

慢性鼻竇炎患者鼻黏膜病理改變主要有嚴(yán)重水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)、增厚、上皮纖毛細(xì)胞脫落、毛細(xì)管增生等，鼻黏膜結(jié)構(gòu)和功能在慢性鼻竇炎炎癥的長(zhǎng)期浸潤(rùn)下遭到破壞，導(dǎo)致鼻黏膜出現(xiàn)不可逆性的改變。功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)主要是徹底清除不可逆的病灶，改變異常的鼻腔鼻竇解剖學(xué)狀態(tài)，盡可能恢復(fù)鼻竇竇口引流和通氣功能。術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中，炎癥反應(yīng)仍貫穿始終，盡管術(shù)后竇口開(kāi)放良好，仍有部分患者鼻腔和竇腔內(nèi)有膿性分泌物[7]。因此，術(shù)后鼻腔黏膜功能和結(jié)構(gòu)修復(fù)過(guò)程是動(dòng)態(tài)的，修復(fù)并不表示已經(jīng)治愈，可能良性轉(zhuǎn)歸，可能向病理發(fā)展，需及時(shí)給與有效的干預(yù)。

中醫(yī)治療講究整體治療，具有多靶點(diǎn)功效。中醫(yī)將慢性鼻竇炎歸于“鼻淵”范疇?！端貑?wèn)·氣厥論》曰：“鼻淵者，濁涕下不止也……膽移熱于腦，則幸頞鼻淵”。術(shù)后，慢性鼻竇炎患者的鼻腔環(huán)境處于“余邪未清”狀態(tài)，病機(jī)在于郁怒傷肝，膽失疏泄，邪熱侵犯及膽，郁熱上行熏蒸鼻竅，煉液為涕；此外，肺開(kāi)竅于鼻，此病多有肺經(jīng)的病變，患者癥狀雖表現(xiàn)為熱證，但虛實(shí)夾雜，進(jìn)行整體、局部辨證治療至關(guān)重要，治療當(dāng)以利濕通竅排膿、清泄膽熱、降郁熱為主[8]。醒竅沖洗液中，魚(yú)腥草歸肺經(jīng)，可清肺排膿、消腫療瘡、清熱解毒、利尿除濕；現(xiàn)代藥理研究表明，魚(yú)腥草中的魚(yú)腥草素可有效抑制多項(xiàng)革蘭氏陽(yáng)性與陰性菌，還具有抗過(guò)敏、抗病毒等多重功效。黃芩歸膽經(jīng)，可解毒止血、清熱燥濕；現(xiàn)代藥理研究表明，黃芩中的黃芩苷、黃芩素可抑制多種革蘭氏陰性菌和陽(yáng)性菌以及真菌，其中黃酮類化合物可有效抑制急性炎癥反應(yīng)，黃芩苷還可破壞單胞菌的生物膜。辛夷可通鼻竅、散風(fēng)寒，入肺經(jīng)；現(xiàn)代藥理研究表明，辛夷可收縮鼻黏膜血管，促進(jìn)分泌物吸收，改善局部血液循環(huán)，還可抑菌、抗病毒。廣藿香可芳香化濕、祛暑解表，歸脾胃肺經(jīng)；現(xiàn)代藥理研究表明，廣藿香中的廣藿香醇可有效抑制金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、黃曲霉菌等。蒼耳子歸肺經(jīng)，可化濕濁、通鼻竅、散風(fēng)寒；現(xiàn)代藥理研究表明，蒼耳子也有很強(qiáng)的抑菌作用。桔梗歸肺經(jīng)，可開(kāi)宣肺氣、消郁結(jié)、促排膿，其中的桔?？傇碥湛烧{(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)抗炎作用，且能促進(jìn)分泌物稀釋，利于排膿。白芷可消腫排膿、通利鼻竅、宣肺散風(fēng)寒，與辛夷、蒼耳子共奏通竅之效，其中的白芷揮發(fā)油還可鎮(zhèn)痛，提高IgE，改善過(guò)敏體質(zhì)。生甘草可清熱解毒、補(bǔ)脾益肺、緩急止痛、調(diào)和諸藥，且其中甘草糖素可抑制組胺類過(guò)敏介質(zhì)的釋放，抑制過(guò)敏及炎癥反應(yīng)[9，10]。從表1～表3中的數(shù)據(jù)可以看出，術(shù)后觀察組患者鼻竇炎癥狀、鼻內(nèi)鏡量化評(píng)分、綜合療效、炎癥介質(zhì)以及TGF-β1等方面的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。由此說(shuō)明，中藥醒竅沖洗液沖洗鼻腔在慢性鼻竇炎術(shù)后患者中的應(yīng)用效果顯著，可明顯促進(jìn)患者術(shù)后鼻腔黏膜的修復(fù)以及功能的改善，抑制炎癥反應(yīng)。

綜上所述，慢性鼻竇炎術(shù)后給予中藥醒竅沖洗液沖洗鼻腔療效顯著，可有效促進(jìn)患者鼻腔黏膜和功能良性轉(zhuǎn)歸，抑制炎癥反應(yīng)。本研究不足之處在于隨訪時(shí)間較短，今后，將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，觀察遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)率。