楊 輝 任 斌 仝海波

高血壓腦出血為臨床常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病和多發(fā)病，在所有腦出血發(fā)病病因中其所占比例雖有所下降，但仍高達(dá)50%左右[1]，病死率高，且有資料顯示，高血壓腦出血病死率居所有腦血管病首位[2]。長時間的高血壓狀態(tài)會引起腦內(nèi)動脈的血管壁出現(xiàn)玻璃樣、纖維素樣變性或局灶性出血、缺血和壞死，從而導(dǎo)致動脈血管彈性及強(qiáng)度下降，隨著時間的延長，可出現(xiàn)血管的局限性擴(kuò)張，逐漸形成粟粒樣微小動脈瘤，在受到情緒激動、過勞等多種因素刺激后，引起血壓驟升，繼而誘發(fā)腦出血[3]。此病屬于原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，具有起病急驟、變化迅速、病情兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，受益于醫(yī)學(xué)技術(shù)及急診水平的發(fā)展，部分患者得以存活，但由于高血壓腦出血的病灶大多位于基底節(jié)、小腦或腦干，大多數(shù)患者在后期仍會出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺損，表現(xiàn)出語言、吞咽及運(yùn)動功能的障礙，出現(xiàn)殘疾[4]。早期對高血壓腦出血患者進(jìn)行手術(shù)治療，清除顱內(nèi)血腫，有利于減輕腦出血和周圍腦水腫占位效應(yīng)，降低患者顱內(nèi)壓水平，減少腦組織損害,繼而為后期神經(jīng)功能的康復(fù)創(chuàng)造有利條件[5]。中醫(yī)藥在改善腦出血及缺血后神經(jīng)功能損傷等方面有一定優(yōu)勢。以往已有較多的文獻(xiàn)報(bào)道顯示在高血壓腦出血術(shù)后聯(lián)合使用中藥治療療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，姚略等[6]在對行微創(chuàng)血腫清除術(shù)的風(fēng)痰阻絡(luò)型高血壓腦出血患者術(shù)后進(jìn)行治療中，加用醒腦通絡(luò)湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用中藥后患者腦水腫體積及神經(jīng)功能損傷程度顯著下降，取得較好效果。本研究采用通竅醒神湯對高血壓腦出血血腫清除術(shù)后患者進(jìn)行治療干預(yù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月—2021年6月于山西白求恩醫(yī)院收治的94例高血壓腦出血患者，隨機(jī)分為對照組與觀察組各47例。對照組男性27例，女性20例；年齡44～70歲，平均年齡(54.58±5.34)歲；發(fā)病時間5～24 h，平均發(fā)病時間(9.16±1.38)h;血腫體積30～73 ml，平均血腫體積(57.36±6.24)ml;出血部位：基底節(jié)20例，腦室12例，腦葉15例。觀察組男性28例，女性19例；年齡45～70歲，平均年齡(54.63±5.29)歲；發(fā)病時間4～24 h，平均發(fā)病時間(9.21±1.33)h;血腫體積31～74 ml，平均血腫體積(57.08±6.31)ml;出血部位：基底節(jié)22例，腦室13例，腦葉12例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本試驗(yàn)已獲山西白求恩醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知曉該方案內(nèi)容，并簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦出血診治指南(2019)》[7]關(guān)于高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者均有頭顱CT影像學(xué)支持；③中醫(yī)證候參照《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[8]中的風(fēng)痰阻絡(luò)型證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；④所有病例均為首次發(fā)??；⑤神志清楚，發(fā)病時間<24 h；⑥存在高血壓病病史；⑦所有患者均行常規(guī)微創(chuàng)血腫清除術(shù)；⑧患者資料完整，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦疝、顱內(nèi)占位性病變者；②合并心、肝、肺、腎等其他重要臟器損傷或功能障礙者；③合并各系統(tǒng)嚴(yán)重感染而未控制者；④因藥物、腦外傷、血管畸形等其他各種原因所致腦出血者；⑤合并血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者；⑥合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑦合并智力或精神類疾病者。

1.3 治療方法對照組術(shù)后給予常規(guī)維持水電解質(zhì)平衡、降低顱內(nèi)壓、控制血壓、預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以通竅醒神湯口服治療，組方如下：桃仁10 g,紅花10 g,當(dāng)歸15 g,川芎12 g,熟地黃10 g,赤芍10 g,天南星10 g,法半夏8 g,地龍10 g,石菖蒲10 g,遠(yuǎn)志10 g,丹參15 g。臨證加減：氣虛血瘀加黃芪；上肢偏癱嚴(yán)重加桑枝、桂枝；下肢偏癱嚴(yán)重加牛膝、杜仲；脾氣虛弱加黨參、茯苓、白術(shù)；腎氣不足加山萸肉、山藥。中藥制劑由山西白求恩醫(yī)院制劑室統(tǒng)一制備，每袋100 ml，溫服，每日1劑，每日3次，2組均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)①分別于治療前及治療后2周、4周對2組患者行頭顱CT檢查并采用多田公式計(jì)算比較其腦水腫體積；②分別于治療前及治療后4周對2組患者進(jìn)行GCS及NIH-SS量表評分，評價(jià)2組患者神經(jīng)功能缺損情況。GCS量表評分越高，表明患者意識狀態(tài)越清晰，而NIH-SS量表評分越高，表明患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重；③分別于治療前及治療后4周采集患者空腹靜脈血，采用ELISA法檢測2組患者治療前后IL-6、hs-CRP、TNF-α水平。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照腦出血相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)[7]，治愈：NIHSS降低90%～100%，病殘0級；顯效：NIHSS降低46%～89%，病殘1～3級；有效：NIHSS降低18%～45%，病殘4～6級；無效：NIHSS降低<17%，甚至加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后腦水腫體積比較治療2、4 周2組患者腦水腫體積均顯著小于治療前(P<0.05)，觀察組治療 2、4周腦水腫體積均顯著小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后腦水腫體積比較

2.2 2組患者神經(jīng)功能比較治療后，2組患者GCS及NIH-SS量表評分均較治療前顯著改善(P<0.05)，觀察組治療后GCS及NIH-SS量表評分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者神經(jīng)功能比較 (分，

2.3 2組患者炎癥因子比較治療后，2組患者IL-6、hs-CRP、TNF-α均較治療前顯著改善(P<0.05)，組間比較，觀察組治療后IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者炎癥因子比較 (例，

2.4 2組患者臨床療效比較觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

高血壓腦出血為自發(fā)性的腦血管疾病，其發(fā)生是顱內(nèi)動靜脈毛細(xì)血管破裂所致，在全世界范圍內(nèi)具有極高的致死率和致殘率。腦內(nèi)動脈血管壁玻璃樣、纖維素樣變性是高血壓腦出血的病理基礎(chǔ)，任何引起血壓大幅度起伏波動的因素如情緒急劇變化、長時間工作、腦力及體力嚴(yán)重透支等均可能導(dǎo)致病變腦血管驟然破裂誘發(fā)腦出血[9]。在所有高血壓腦出血的責(zé)任血管中，以豆紋動脈破裂最為常見，其次依次為丘腦穿通動脈及丘腦膝狀動脈,從出血部位來看，腦葉皮層下發(fā)生腦出血比例最高[3]。發(fā)生腦出血后，正常腦組織會受到不同程度的壓迫，腦室系統(tǒng)也可出現(xiàn)阻塞，可引起顱內(nèi)壓迅速升高，導(dǎo)致腦疝形成，還可出現(xiàn)中樞性肺水腫、中樞性呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重可引起患者直接死亡[10]。部分存活下來的患者由于血腫產(chǎn)生后對周圍正常腦組織造成受壓，會引起患者神經(jīng)功能受損，引起殘疾。

高血壓腦出血患者可采取保守治療與手術(shù)治療2種方式，在具體治療手段的選擇上需參考患者出血量及部位、腦室系統(tǒng)是否受侵、腦積水情況、意識情況及全身狀況等因素，臨床上，針對出血量大于40 ml的大腦出血及大于10 ml的小腦半球出血，發(fā)生于淺部位的出血、存在意識障礙且意識障礙程度有加重趨勢，或可能存在活動出血的患者，及有腦疝或腦疝前兆臨床表現(xiàn)的患者推薦使用手術(shù)治療[11]。手術(shù)治療可清除顱內(nèi)血腫，減輕占位效應(yīng)和降低顱內(nèi)壓，預(yù)防和解除腦積水，減少腦組織損害，手術(shù)治療還可以進(jìn)行血腫腔止血，預(yù)防再出血發(fā)生[12]。

高血壓腦出血屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，蓋因正氣虧虛，或飲食失節(jié)、情志不調(diào)、勞倦內(nèi)傷等原因?qū)е職庋鎭y、腦絡(luò)破損，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，痹阻腦絡(luò)，或血溢脈外，治療當(dāng)開竅醒神、活血化瘀、祛痰通絡(luò)[13]。本研究采用通竅醒神湯對高血壓腦出血血腫清除術(shù)后患者進(jìn)行治療，本方化裁自桃紅四物湯，并在原方基礎(chǔ)上增加了化痰通絡(luò)、開竅醒神之品，全方由桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、赤芍、天南星、法半夏、地龍、石菖蒲、遠(yuǎn)志、丹參等藥物組成，方中桃仁、紅花為強(qiáng)勁破血之品，力主活血化瘀，熟地黃、當(dāng)歸甘溫，能滋陰補(bǔ)肝、養(yǎng)血活血，使化瘀不傷正，赤芍養(yǎng)血和營，以增補(bǔ)血之力，川芎為血中氣藥，善活血行氣。條暢氣血，以助活血，桃紅四物湯在活血之余，尚能化瘀生新，促進(jìn)血管新生。天南星祛風(fēng)化痰，法半夏燥濕化痰，石菖蒲、遠(yuǎn)志具有通竅醒神功效，地龍活血通絡(luò)、熄風(fēng)止痙，丹參活血化瘀通經(jīng)、安神。諸藥合用共奏活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、豁痰醒腦之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，石菖蒲中的活性成分能降低腦卒中患者損傷腦組織中的氧自由基水平，繼而減緩神經(jīng)損傷[14]，地龍可改善微血管血流動力學(xué)，增加腦供血，減輕局部缺氧及缺血[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療2、4 周2組患者腦水腫體積均顯著小于治療前，而觀察組治療 2、4周腦水腫體積均顯著小于對照組，提示通竅醒神湯可加速減輕高血壓腦出血血腫清除術(shù)后患者腦內(nèi)血腫及周圍水腫吸收，繼而減輕腦組織水腫。觀察組治療后GCS及NIH-SS量表評分均顯著優(yōu)于對照組，總有效率顯著高于對照組，提示本方案可減輕患者神經(jīng)損傷，提高臨床療效。對2組患者進(jìn)行血清炎性因子檢測發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均顯著低于對照組，提示本方案能有效降低患者術(shù)后炎性因子水平，抑制炎癥反應(yīng)。綜上所述，通竅醒神湯能加速減輕高血壓腦出血血腫清除術(shù)后患者腦內(nèi)血腫及周圍水腫吸收，繼而減輕腦組織水腫，并減輕患者神經(jīng)損傷，提高臨床療效，其機(jī)制可能與該方案能降低高血壓腦出血血腫清除術(shù)后患者術(shù)后炎性因子水平，抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。