陳 華

伴隨著社會經(jīng)濟的飛躍發(fā)展，人們的生活節(jié)奏也越來越快，社會的競爭力及生活壓力劇增，育孩成本迅速膨脹，“生不起”成為新的難點，每年全世界的妊娠女性中有50%為非意愿妊娠，而非意愿妊娠的女性中人工流產(chǎn)率為35%[1]。同時高齡、焦慮、熬夜等各種不良生活習慣的綜合影響，使稽留流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、胎兒異常的患者增多。流產(chǎn)是終止妊娠的常用方法，雖然目前流產(chǎn)技術已經(jīng)很成熟很普及，但是因個體的體質(zhì)差異及多次手術操作等因素仍難以避免出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其中月經(jīng)過少就是最常見的并發(fā)癥之一，如若不給予合理的調(diào)理和治療，可能引起閉經(jīng)、卵巢早衰，甚至生殖功能紊亂，影響生育力。西醫(yī)通常采用雌孕激素人工周期序貫法治療，服用雌孕激素期間，患者可能出現(xiàn)如頭暈、惡心等不良反應，同時長期服用此類藥物可能增加心腦血管疾病和婦科腫瘤的發(fā)生風險[2]，因此患者顧慮多，依從性差、復發(fā)率高等，而運用中藥溫經(jīng)湯治療流產(chǎn)術后月經(jīng)過少，不良反應少，接受度高，為廣大女性患者多提供了一種治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2018年1月—2021年9 月寧德市中醫(yī)院婦產(chǎn)科接診的流產(chǎn)術后出現(xiàn)月經(jīng)過少的患者 60例為研究對象，分為治療組和對照組各 30例。治療組患者平均年齡(29.8±2.5)歲；人工流產(chǎn)術后平均病程(6.5±1.4)個月。對照組患者平均年齡(29.1±2.2)歲；人工流產(chǎn)后平均病程(6.4±1.5)個月。2組患者年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：①臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期1～2 d；②經(jīng)量明顯減少，甚至點滴即凈(不足20 ml)，經(jīng)色淡或黯紅；③經(jīng)行小腹綿綿作痛，舌質(zhì)淡苔薄，脈細；④輔助檢查：B 超提示：子宮雙附件未見明顯異常，無宮頸、宮腔粘連;⑤患者知情同意。排除標準：①妊娠或哺乳期患者；②全身合并其他嚴重器質(zhì)性疾病者；③不同意本研究方案者。

1.3 方法

1.3.1 治療組采用《金匱要略》中的溫經(jīng)湯治療。溫經(jīng)湯方藥組成：桂枝 10 g，吳茱萸 3～6 g，白芍10 g，川芎10 g，當歸 10 g，牡丹皮10 g，生姜6 g，法半夏10 g，麥冬10～12 g，黨參10～12 g，阿膠(烊化)6 g，炙甘草6 g。每劑藥煎2次，共煎300 ml，分2次服用，月經(jīng)第5天開始口服，21劑為一個療程。

1.3.2 對照組采用西藥治療。月經(jīng)的第1天開始口服結合雌激素片(國藥準字 H20090172)，給藥的劑量為0.625 mg/d，持續(xù)口服3周；在服用結合雌激素片的第 14 天起加服黃體酮膠囊(國藥準字 H20041902)，200 mg/d，分2次口服，持續(xù)口服10 d 后停藥。

1.3.3 觀察指標①觀察2組患者經(jīng)期的持續(xù)時間及經(jīng)血的色、質(zhì)。②觀察2組患者治療前后的月經(jīng)失血圖積分[3]。應用月經(jīng)失血圖積分來評估出血量。使用統(tǒng)一長度為 230 mm 的恒安牌衛(wèi)生巾，記錄衛(wèi)生巾血染面積和血塊的大小，若衛(wèi)生巾血染的面積超過整張衛(wèi)生巾面積的3/5評為20分；血染的面積為衛(wèi)生巾面積的 1/3～3/5 評為5分；血染的面積小于衛(wèi)生巾面積的 1/3 則評為1分。計算血塊的大小，若血塊的大小為1 元硬幣及以上體積計為 5分；若血塊的大小相當于1元硬幣及以下體積則計為1分。月經(jīng)的出血量積分=血染面積積分+血塊體積評分，總計的得分越高，表示月經(jīng)量越多。

1.3.4 療效評定標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]制定，根據(jù)月經(jīng)期的持續(xù)時間、月經(jīng)的量、色、質(zhì)，將其結果分為：①顯效:經(jīng)期持續(xù)5～7 d，經(jīng)量40～60 ml，且能維持3個月經(jīng)周期以上；②有效:經(jīng)期持續(xù)3～5 d，經(jīng)量20～40 ml，且能維持3個月經(jīng)周期以上或經(jīng)量40～60 ml，但不能維持3個月經(jīng)周期以上；③無效:經(jīng)期僅持續(xù)1～2 d，經(jīng)量<20 ml。總有效率=顯效率+有效率。

2 結果

2.1 2組患者臨床效果比較治療組臨床效果高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床效果比較 (例，%)

2.2 2組患者月經(jīng)失血圖積分比較治療前，2組月經(jīng)失血圖積分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組月經(jīng)失血圖積分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者月經(jīng)失血圖積分比較 (分，

2.3 2組患者治療前后月經(jīng)期比較治療前，2組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，治療組經(jīng)期時間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后月經(jīng)期比較

3 討論

中醫(yī)學認為，月經(jīng)的產(chǎn)生與腎-天癸-沖任-胞宮有著密切關系，是臟腑、天癸、氣血、經(jīng)絡共同作用于胞宮的結果?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“有諸于內(nèi)，必形于外”，雖月經(jīng)周期規(guī)律，然經(jīng)水少寡，實為女子的生殖軸功能紊亂，或因產(chǎn)生月經(jīng)的物質(zhì)基礎失衡，或因氣血調(diào)節(jié)失治[5]。中醫(yī)認為流產(chǎn)屬“墮胎”等范疇[6]，明代《校注婦人良方》中指出：“小產(chǎn)重于大產(chǎn)，蓋大產(chǎn)如瓜熟自脫，小產(chǎn)如生采，斷其根蒂”“墮胎”手術因金刀損傷胞宮沖任，影響了心、腎、子宮軸之間的正負反饋，導致了心-腎-子宮軸之間的陰陽失衡[7]，“墮胎”不僅耗傷氣血、腎精，也損傷沖任及胞宮、胞脈，沖任虧虛，陽虛內(nèi)寒，寒凝血脈，沖任瘀阻則任不通沖不盛，諸此種種影響胞宮正常的封藏及疏泄，導致月經(jīng)量少。因半產(chǎn)，沖任損傷，瘀血內(nèi)停，瘀阻胞中，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能留，溫則消而去之”，是以，需施之有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀功效的溫經(jīng)湯，以達溫養(yǎng)通之功[7]。

月經(jīng)的多寡與臟腑、氣血關系密切，女子的生理特征是?！安蛔阌谘?，而“血氣喜溫則惡寒，經(jīng)病多為寒邪為病”，因此，運用溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀的溫經(jīng)湯，可獲得顯著臨床療效[8]，此與溫經(jīng)湯的組方精良密不可分，溫經(jīng)湯的組方中包含溫、補、清、消四大理法。方中吳茱萸苦辛大熱，主溫散寒邪；桂枝辛甘，主溫通血脈，此兩種藥材合用，可以溫經(jīng)散寒、通利血脈，是主藥。當歸、川芎、白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、活血祛瘀，是輔藥。佐以阿膠、麥冬養(yǎng)血滋陰潤燥，并制主藥之溫燥。牡丹皮，活血祛瘀并涼血。黨參、甘草，補中益氣，以資化生之源。法半夏、生姜，溫中降逆和胃[9]，方中12味藥，以溫為主，溫中有養(yǎng)、有通、兼清，又健中補氣，固本培源，寒熱并調(diào)。溫經(jīng)湯的核心是“血得溫則行”，運用溫養(yǎng)之藥而不攻瘀，采用溫通之法祛除瘀血，則瘀血去，新血生，血和氣順，血脈自通，經(jīng)血如常泌至[7]。

月經(jīng)產(chǎn)生的多寡還與沖、任、督、帶脈關系密切。溫經(jīng)湯中吳茱萸可補沖脈之氣；當歸可養(yǎng)沖脈之血；阿膠能補任脈之陰；法半夏能降沖任之逆以及散其郁結；川芎則行沖任之氣滯[10]；桂枝能溫通沖任；白芍、牡丹皮則安定沖脈，“沖為血海，任主胞胎”，當沖任之氣血旺盛，其血下注胞宮，胞宮滿而溢，瀉出為經(jīng)血；生姜能去穢，安和胃氣，麥冬甘寒，可潤澤陽明之燥；黨參、甘草可補中益脾胃[11]，“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，因“沖任亦隸屬于陽明”[12]，之所謂: “調(diào)經(jīng)重在調(diào)脾胃”，故陽明氣盛則陽生陰長，氣旺血充，由此，通過調(diào)理陽明胃土以達調(diào)理沖任之功，而調(diào)理沖任即調(diào)理經(jīng)量的多寡，即所謂“調(diào)經(jīng)之本在于調(diào)氣血”[13]?？傊瑴亟?jīng)湯通過調(diào)脾胃、調(diào)氣血、平陰陽，使“任通沖盛”，經(jīng)血如常疏泄，經(jīng)量正常。

現(xiàn)代醫(yī)學認為流產(chǎn)手術不僅損傷子宮內(nèi)膜的功能層，也削弱了子宮內(nèi)膜雌孕激素的受體，引發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥刺激; 同時妊娠的終止破壞了下丘腦-垂體-卵巢軸的平衡，使其正負反饋失調(diào)，這些因素均影響子宮內(nèi)膜層的增生、分泌、脫落，導致月經(jīng)量少[14]，并引起內(nèi)分泌的失調(diào)，造成女性的焦慮不安，影響女性的心身健康。月經(jīng)過少是內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn)之一。宮腔操作導致的月經(jīng)量少，究其原因是其損傷沖任，瘀血阻滯不通[15]?！芭右匝獮楸?，以血為用”，女子的氣血需要溫養(yǎng)，同時女子“氣常有余，血常不足”，溫經(jīng)湯中以溫經(jīng)補養(yǎng)為主法，大量的溫補藥中配伍少量的寒涼藥，全方的主旨是溫補而不燥熱，剛?cè)岵?，又強化溫養(yǎng)、活血化瘀的作用[16]，則血得溫則暢行，血行則瘀自散，溫養(yǎng)胞宮，沖任瘀消，增加了月經(jīng)的血量。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)溫經(jīng)湯有多種功效。其一，溫經(jīng)湯可直接作用于卵巢，對血中促卵泡激素(FSH) 和黃體生成素(LH) 的分泌有調(diào)節(jié)作用，可以提高卵巢性激素分泌的基礎水平[17]，增強卵巢功能，提高血中雌二醇(E2)、孕酮(P) 的水平，從而促進子宮內(nèi)膜的生長[18]。其二，溫經(jīng)湯可以調(diào)節(jié)促黃體生成素(LH) 和促卵泡生成素(FSH) 的雙向分泌。不僅可以提高低 LH 血癥患者血中LH、FSH、E2濃度，而且能夠顯著降低高 LH 血癥患者血中LH 濃度，同時提升E2濃度；且其血中 LH、FSH 濃度正常的患者，對其血值無顯著影響[19]。E2主要由卵巢分泌，有促進性器官和第二性征正常發(fā)育的作用；LH 有促進雌激素分泌、黃體形成以及孕酮分泌的作用；FSH有促進卵泡成熟，卵泡顆粒層細胞增殖分化，使整個卵巢長大的作用[20]。其三，研究表明溫經(jīng)湯能通過調(diào)節(jié) COHb 的活性，增強卵巢 HO-1和HO-2 的表達，緩解寒凝血瘀時局部血管的收縮和痙攣狀態(tài)，從而改善卵巢的局部血供; 同時以 HO-CO 為神經(jīng)信使對下丘腦-垂體的促性腺激素進行調(diào)節(jié)，恢復卵巢的正常功能，進而恢復月經(jīng)血量[21]。其四，溫經(jīng)湯具有雙向調(diào)節(jié)GH分泌的作用，其不但能促進內(nèi)分泌細胞分泌 GH，也能抑制濾泡星狀細胞分泌 GH，通過機體自身雙向調(diào)節(jié)GH 的分泌而發(fā)揮作用[22]。其五，研究還發(fā)現(xiàn)溫經(jīng)湯不僅可以降低紅細胞聚集力，并且可以提升其變形性，有效改善子宮周邊的微循環(huán)[23]。同時現(xiàn)代藥理研究還表明，吳茱萸中的吳茱萸堿可延緩痛覺反應的時間，有拮抗子宮收縮的作用[24]，吳茱萸可顯著提升血液的流速，降低血液的黏度 改善微循環(huán)[25]；桂枝可以增加血流量，減弱血管阻力，預防血栓的形成[26]；當歸中的阿魏酸有抑制垂體分泌縮宮素，降低血小板聚集及抗血栓的作用[26]，當歸、川芎除了有造血、抗貧血的作用，還有改善血液的流動性和保護血管內(nèi)皮細胞等作用[27]；牡丹皮、白芍二者均有顯著改善微循環(huán)障礙的作用[28]；黨參中的參皂苷通過調(diào)節(jié)體內(nèi)的物質(zhì)代謝從而調(diào)節(jié)自身性激素水平[26]。由此，溫經(jīng)湯通過提高雙側(cè)子宮動脈的血流量、提升血液的流速、降低血液阻力指數(shù)、降低血液的黏稠度方式，有效改善子宮周圍的微循環(huán)，促進子宮內(nèi)膜修復，從而恢復月經(jīng)量[29]?？傊?，現(xiàn)代醫(yī)學的多項研究表明溫經(jīng)湯不僅能改善子宮微循環(huán)，而且通過多種途徑調(diào)節(jié)自身免疫內(nèi)分泌，提高機體的性激素水平，促進子宮內(nèi)膜增長，氣足血盈，氣順血和，陰陽和諧，經(jīng)量如常。

綜上所述，溫經(jīng)湯從現(xiàn)代醫(yī)學來講，能調(diào)節(jié)子宮的血液循環(huán)和神經(jīng)內(nèi)分泌等多個系統(tǒng)，具有“多靶點”作用，且能雙向調(diào)控體內(nèi)E2、LH、FSH的濃度，從而使經(jīng)量如常分泌[30]；從中醫(yī)學來講，溫經(jīng)湯溫養(yǎng)沖任，滋養(yǎng)陰血，溫通經(jīng)脈，固本求源，從而使經(jīng)量復常。與西醫(yī)單純運用雌孕激素治療相比，更不容易出現(xiàn)偏差。總之，溫經(jīng)湯治療流產(chǎn)術后引起月經(jīng)過少的臨床療效確切肯定，經(jīng)濟實惠，不良作用少，易被接受，是值得推廣的。