陳麗蘭

腰椎間盤突出癥(LDH)是引起中老年人群下腰痛和腰腿痛的常見病因，患者腰椎因生理退行性病變、外傷等原因出現(xiàn)椎間盤結(jié)構(gòu)和功能改變。如纖維環(huán)破裂和髓核組織脫出，造成相鄰脊神經(jīng)根受壓刺激，其中病變節(jié)段主要位于L4～L5、L5～S1，臨床表現(xiàn)為腰腿痛、下肢麻木和活動(dòng)受限等系列癥狀。目前臨床治療LDH的方法有保守療法和手術(shù)療法，其中多數(shù)患者首選保守治療。非甾體類抗炎藥對(duì)緩解LDH炎性疼痛有積極作用，但仍有部分患者療效欠佳，而且長(zhǎng)期服用可能出現(xiàn)胃腸道損傷等不良反應(yīng)。中醫(yī)藥對(duì)LDH有悠久的治療史，為臨床治療提供了新選擇。近些年中醫(yī)特色療法在慢性腰腿痛的治療領(lǐng)域發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[1]。調(diào)督理筋針法是一項(xiàng)治療痹證的中醫(yī)手段，具有調(diào)和督脈、舒筋活絡(luò)和止痛的作用[2]。本研究針?biāo)幉⒂?，探討運(yùn)用調(diào)督理筋針法聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)方劑獨(dú)活寄生湯治療LDH的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本文為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，選取2019年8月—2021年11月樂安縣中醫(yī)院收治的106例LDH患者為研究對(duì)象，男65例，女41例；年齡38～75歲，中位年齡54歲，平均年齡(54.7±8.13)歲。采用信封法將入選的106例LDH患者隨機(jī)分成2組，方劑組和針?biāo)幗M各53例。比較2組間的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 2組LDH患者一般資料比較(例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)符合《腰椎間盤突出癥》[3]的LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)：①下肢放射性疼痛，且疼痛部位和相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)域相符；②下肢肢體感覺異常；③直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性；④腱反射能力較健側(cè)減弱；⑤肌力下降；⑥腰椎影像學(xué)檢查明確提示椎間盤突出。前5項(xiàng)中具備3項(xiàng)以上并結(jié)合第6項(xiàng)，即可確診LDH。(2)依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，辨證為寒濕痹阻型，癥見腰部重痛，活動(dòng)受限，轉(zhuǎn)側(cè)不利，受寒或陰雨天疼痛加重，得熱則減，活動(dòng)痛甚，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈沉緊或弦緩者。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述LDH西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)者；(2)年齡不超過75歲，溝通理解能力正常，均知情且同意參與研究者；(3)病情適合保守治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情相對(duì)較重，如有馬尾神經(jīng)受壓癥狀，或經(jīng)嚴(yán)格保守治療后效果不理想，需接受手術(shù)治療者；(2)入組前2周接受過LDH相關(guān)治療者，比如非甾體類抗炎藥或相關(guān)中藥貼劑治療史等；(3)合并其他腰椎疾病者，比如腰椎結(jié)核、腰椎結(jié)核或等腰椎骨折等；(4)合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病、軀體外傷或孕期女性等不宜參與研究者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法(1)方劑組給予獨(dú)活寄生湯治療，組成：獨(dú)活、熟地黃、黨參各15 g，川芎、當(dāng)歸、白芍各12 g，桑寄生、茯苓、秦艽、懷牛膝、杜仲各10 g，防風(fēng)9 g，肉桂、炙甘草各6 g。由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，1劑/d，分早晚2次口服，每次100 ml，連續(xù)服用2周。(2)針?biāo)幗M在上述方劑治療同時(shí)，另給予調(diào)督理筋針法治療，操作方法：①患者取俯臥位，穴位消毒處理，用毫針(華佗牌，規(guī)格：0.30 m×40 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)針刺腰陽關(guān)、腎俞(雙)、命門、大腸俞(雙)、后溪(雙)、八髎和腰夾脊穴，其中腰陽關(guān)、命門直刺0.8～1寸，并選擇相應(yīng)的腰夾脊穴；腎俞和大腸俞穴直刺0.5～0.8寸；八髎朝上斜刺0.5～0.8寸；后溪直刺1.8～1寸且透向合谷穴。捻轉(zhuǎn)得氣后留針30 min，每隔10 min行針一次。此針法1次/d，持續(xù)治療2周。

1.4.2 觀察指標(biāo)(1)中醫(yī)證候積分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中寒濕痹阻型LDH的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)腰部重痛、活動(dòng)受限、受寒加重、活動(dòng)痛甚4項(xiàng)較明顯的癥狀進(jìn)行證候評(píng)分，0、2、4、6分依次表示無、輕、中和嚴(yán)重，得分越高表示該項(xiàng)癥狀愈嚴(yán)重。(2)JOA評(píng)分。JOA評(píng)分是評(píng)價(jià)LDH患者腰部功能障礙的常用工具，包括主觀癥狀(9分)、臨床癥狀體征(6分)和日?；顒?dòng)(14分)3個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)，總分29分，得分越低則表示腰部功能障礙愈嚴(yán)重。(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。檢測(cè)血清白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，檢驗(yàn)科人員采用酶聯(lián)免疫法完成上述檢測(cè)。臨床痊愈、顯效和有效之和為總有效。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：治療后腰痛、下肢放射痛癥狀消失，活動(dòng)恢復(fù)正常，直腿抬高試驗(yàn)>70°；顯效：治療后腰痛、下肢放射痛癥狀顯著減輕，活動(dòng)基本恢復(fù)正常，直腿抬高試驗(yàn)60°～70°；有效：治療后腰痛、下肢放射痛癥狀有所好轉(zhuǎn)，日常活動(dòng)有一定改善，直腿抬高試驗(yàn)45°～60°；無效：未能達(dá)到上述療效標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 2組LDH患者療效比較針?biāo)幗M總有效率高于方劑組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組LDH患者療效比較 (例，%)

2.3 2組LDH患者中醫(yī)證候積分比較治療前，2組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組中醫(yī)證候積分均明顯下降(P<0.05)，且針?biāo)幗M顯著低于方劑組(P<0.05)。見表3。

表3 2組LDH患者中醫(yī)證候積分比較 (分，

2.4 2組LDH患者JOA評(píng)分比較治療前，2組JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組JOA評(píng)分均明顯提高(P<0.05)，且針?biāo)幗MJOA評(píng)分、JOA升高值均大于方劑組(P<0.05)。見表4。

表4 2組LDH患者JOA評(píng)分比較 (分，

2.5 2組LDH患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較治療前，2組血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組血清IL-1β、IL-6、TNF-α明顯下降(P<0.05)，且針?biāo)幗M上述指標(biāo)均低于方劑組(P<0.05)。見表5。

表5 2組LDH患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3 討論

筆者臨床接診發(fā)現(xiàn)，LDH發(fā)病人群有逐漸年輕化趨勢(shì)，就診人群中大學(xué)生、年輕白領(lǐng)等并不少見，因此日常需重視LDH的預(yù)防，養(yǎng)成良好的坐姿和睡姿，避免長(zhǎng)時(shí)間伏案學(xué)習(xí)、工作，加強(qiáng)腰背肌鍛煉等。確診LDH后需根據(jù)個(gè)人病情情況接受治療，防止病情加重。中醫(yī)對(duì)LDH的病機(jī)和治療有其獨(dú)特的理解和認(rèn)識(shí)，不僅在LDH非手術(shù)治療中扮演重要角色，而且體現(xiàn)出療效確切和不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，已被越來越多LDH患者所接受。

中醫(yī)學(xué)上無“腰椎間盤突出癥”一詞記載，根據(jù)描述可歸納為“腰痛”和“痹證”等范疇。如《素問·刺腰痛》記載：“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可俯臥，仰則恐仆”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此與正氣不足和外邪侵襲密切相關(guān)，患者正氣不足，肝腎虧虛，風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲，流注經(jīng)絡(luò)，滯于肌肉關(guān)節(jié)，氣血痹阻，久之寒濕痹阻，致腰腿筋脈失養(yǎng)，經(jīng)脈不暢，不通則痛。正如《諸病源候論》記載：“腰痛者，由腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷”和《素問·痹論》記載：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合之為痹也”，可見正氣不足和外邪侵襲與LDH的緊密關(guān)系。因此LDH患者宜采用補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)濕和通經(jīng)活絡(luò)之法緩解痹痛。本研究所用獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》，為中醫(yī)治療痹痛的經(jīng)驗(yàn)方劑，對(duì)肝腎虧虛、氣血不足和風(fēng)寒濕痹阻所致的痹證有較好治療作用，可起到祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)和止痹痛的功效，對(duì)改善腰部冷痛、腰腿痛、下肢麻木和活動(dòng)不利等LDH癥狀效果較好[6]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH病在脊柱，病位在督脈經(jīng)筋，LDH發(fā)病與督脈虧虛密切相關(guān)。督脈是人體的“陽脈之?！?，為陽脈之都綱，總督諸陽，主要負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)人體全身的氣血運(yùn)行，維持臟腑筋骨的正常濡養(yǎng)。正如《素問·生氣通天論》記載“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。督脈經(jīng)筋通過“腱”的形式“貫脊”“挾脊”，與足太陽經(jīng)共同起到維系、支撐骨骼運(yùn)動(dòng)的作用[7]。若督脈虧虛，則諸陽虛，陽氣不足，易受風(fēng)、寒、濕邪侵襲，久之氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻，筋骨濡養(yǎng)不足，發(fā)為痹痛。本研究調(diào)督理筋針法是從調(diào)和督脈角度治療LDH的中醫(yī)外治手段，選取穴位以督脈和足太陽膀胱經(jīng)為主，比如腰陽關(guān)穴位于脊柱區(qū)，是人體督脈陽氣必經(jīng)之關(guān)，是治療腰骶疼痛、下肢痿的要穴，能益腎強(qiáng)腰和驅(qū)寒除濕；腎俞穴屬足太陽膀胱，可補(bǔ)益腎氣，針刺或按摩此穴可改善腰痛，與命門穴配伍使用，能固護(hù)體內(nèi)元?dú)狻Ｔ獨(dú)庾?，腰背暖，緩解腰痛效果較好。上述穴位合用，能起到調(diào)和督脈、補(bǔ)腎陽、壯腰膝、舒筋活絡(luò)和理筋止痛的功效。

本研究顯示，調(diào)督理筋針法與獨(dú)活寄生湯聯(lián)合使用治療LDH的效果優(yōu)于獨(dú)活寄生湯，表現(xiàn)在治療后中醫(yī)證候積和血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平下降更顯著、JOA評(píng)分升高更明顯(P<0.05)，明顯提高了臨床總有效率(P<0.05)。與賈松濤等[8]報(bào)道結(jié)論相符，印證了針?biāo)幒嫌玫娘@著療效，二者可起到協(xié)同增益效果，能更充分、更快速地幫助LDH患者緩解癥狀，減輕腰部功能障礙。IL-1β、IL-6、TNF-α均是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)，椎間盤病變的病理過程可刺激炎癥介質(zhì)釋放、引起機(jī)體炎癥反應(yīng)和炎性疼痛。2組治療后上述檢測(cè)指標(biāo)均明顯下降，且針?biāo)幗M下降更為顯著(P<0.05)，與高凱麒等[9]、王昭華[10]報(bào)道有相通之處，說明調(diào)督理筋針法與獨(dú)活寄生湯聯(lián)合使能更有效降低LDH患者的炎癥反應(yīng)，減輕炎性疼痛。

綜上表明，調(diào)督理筋針法聯(lián)合獨(dú)活寄生湯治療LDH效果顯著，在緩解臨床癥狀、改善腰部功能和降低炎癥反應(yīng)方面有明顯優(yōu)勢(shì)，可作為可靠的治療方案并予以推廣使用。