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        基于伏邪理論探討2015—2020年天津市蕁麻疹滯后發(fā)病與氣象因素相關(guān)性

        2022-12-08 07:26:00胡蓮怡梁麗金袁衛(wèi)玲
        世界中醫(yī)藥 2022年21期
        關(guān)鍵詞:滯后效應(yīng)伏邪蕁麻疹

        康 帥 張 帆 王 上 胡蓮怡 梁麗金 袁衛(wèi)玲 李 城

        (天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,天津,301617)

        蕁麻疹與肥大細(xì)胞異常作用相關(guān),屬中醫(yī)“癮疹”范疇,是臨床常見的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病,其以大小不等的風(fēng)團(tuán)、血管性水腫或二者兼具為主要臨床表現(xiàn)[1]。同時伴有瘙癢,具有忽隱忽現(xiàn)、發(fā)無定處、病情反復(fù)的特點,極大影響患者生命質(zhì)量。目前蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制尚不清晰,病因繁多復(fù)雜,難以明確,給臨床防治帶來一定挑戰(zhàn)性[2]。一項歐洲進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示溫度與濕度與急性蕁麻疹的發(fā)病具有顯著相關(guān)性,同時發(fā)現(xiàn)急性蕁麻疹發(fā)病存在一定的季節(jié)周期性[3],有學(xué)者同樣發(fā)現(xiàn)蕁麻疹發(fā)病與氣象因素具有較強(qiáng)相關(guān)性,而且氣象因素對蕁麻疹發(fā)病存在一定程度的滯后影響[4-5]。中醫(yī)理論認(rèn)為伏邪藏匿于皮毛肌腠之間并不立即發(fā)病,即所謂“冬傷于寒,春必溫病”,日久或因正氣虛衰,或因加而發(fā),或新感引動而致蕁麻疹[6]。這種伏而后發(fā)的理論與氣象因素的滯后影響不謀而合,基于此,本研究擬從伏邪理論的角度,探討蕁麻疹滯后發(fā)病與氣象因素的相關(guān)性,以期為臨床防治蕁麻疹提供一定的參考與指導(dǎo)。

        1 資料與方法

        1.1 蕁麻疹病例資料 由天津健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)超級平臺4家三甲醫(yī)院(2家中醫(yī)醫(yī)院,2家西醫(yī)醫(yī)院)提供2015年1月至2020年12月連續(xù)6年每天的蕁麻疹病例,共367 772例。病例全部符合國家中醫(yī)藥管理局制定蕁麻疹中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.8-94)。

        1.2 氣象因素資料 由中國氣象數(shù)據(jù)網(wǎng)國家氣象科學(xué)數(shù)據(jù)中心提供2015年1月至2020年12月連續(xù)6年每天的最高氣溫、最低氣溫、平均相對濕度、日照時數(shù)、平均風(fēng)力、平均氣溫、平均降水量共7項氣象因素均值。

        1.3 觀察指標(biāo) 將連續(xù)6年的每天蕁麻疹病例與7項每天氣象因素均值按照24節(jié)氣進(jìn)行分組。描述各節(jié)氣下蕁麻疹病例數(shù)與氣象指標(biāo)的分布特征,計算在0~2個滯后節(jié)氣下各氣象因素對蕁麻疹發(fā)病的影響,用相對危險度(Relative Risk,RR)描述結(jié)果?;诜袄碚摲治鰵庀笠蛩貙κn麻疹滯后發(fā)病的影響。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對氣象數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計,采用Spearman相關(guān)性分析蕁麻疹與氣象因素相關(guān)性。所有計算過程均應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件完成。由于環(huán)境氣象因素對蕁麻疹發(fā)病的影響較為復(fù)雜,呈非線性且具有一定的滯后性影響,本研究選用分布滯后非線性模型(Distributed Lag Non-linear Models,DLNM)來擬合環(huán)境氣象因素與發(fā)病的關(guān)系[7-8]。由于發(fā)生蕁麻疹為小概率事件,其分布可以近似服從Poisson分布,同時為了避免數(shù)據(jù)過度離散的問題,所以擬合環(huán)境氣象因素與蕁麻疹發(fā)病的時間序列時,DLNM模型的連接函數(shù)采用廣義Poisson分布。同時,其他潛在的影響因素包括時間趨勢、季節(jié)趨勢等,同樣納入模型加以控制,公式:Log[E(Yt)]=α+β1Tempt,l+β2Humt,l+β3WSt,l+β4Sunt,l+β5Pret,l+ns(Tt,df=9/year),統(tǒng)計擬合預(yù)測采用R 3.5.1軟件提供的DLNM和SPLINES2軟件包進(jìn)行,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        表1 DLNM模型公式各參數(shù)含義

        2 結(jié)果

        2.1 蕁麻疹病例數(shù)與氣象數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計 天津市蕁麻疹病例就診在立秋、處暑2個節(jié)氣出現(xiàn)高峰值,在大寒、立春2個節(jié)氣為低谷值,就診人數(shù)較少,呈現(xiàn)出夏末秋初就診人數(shù)多、冬末春初就診人數(shù)少的特點。平均溫度、相對濕度、降水量的最大值均在大暑節(jié)氣,平均溫度最小值在小寒節(jié)氣,相對濕度最小值在春分節(jié)氣。風(fēng)速最大值在清明節(jié)氣,最小值在冬至;日照最大值在小滿節(jié)氣,最小值在立冬節(jié)氣;最高溫度最大值在夏至節(jié)氣,最小值在冬至節(jié)氣;最低溫度最大值在大暑節(jié)氣,最小值在大寒節(jié)氣。見表2。

        表2 天津市2015年立春至2020年大寒蕁麻疹病例數(shù)與氣象數(shù)據(jù)分布特征

        2.2 蕁麻疹病例數(shù)與氣象數(shù)據(jù)的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示,天津市蕁麻疹病例數(shù)與降水量之間無相關(guān)性(P>0.05),與其他因素之間均具備一定程度相關(guān)性(P<0.05)。其中蕁麻疹病例數(shù)與平均溫度、相對濕度、日照、最高溫度、最低溫度正相關(guān)性(rs>0),與平均風(fēng)速負(fù)相關(guān)性(rs<0)。見表3。各氣象因素之間,僅降水量與平均風(fēng)速之間無相關(guān)性(P>0.05),其余各因素之間均有較顯著相關(guān)性(P<0.05);其中最高溫度、最低溫度相互之間及分別與平均溫度的相關(guān)系數(shù)較大(|rs|>0.5)。

        表3 天津市2015年立春—2020年大寒蕁麻疹發(fā)病與氣象因素相關(guān)性分析(rs)

        2.3 蕁麻疹滯后發(fā)病與氣象因素的相關(guān)性

        2.3.1 各氣象因素相對危險度隨滯后時間的變化趨勢 根據(jù)DLNM模型結(jié)果,蕁麻疹發(fā)病的RR在平均溫度為27.5~30 ℃、滯后0個節(jié)氣時達(dá)到最高值;在相對濕度為30%~35%、滯后0個節(jié)氣時達(dá)到最高值;在降水量為6~10 mm、滯后0.5~1.3個節(jié)氣時達(dá)到最高值;在平均風(fēng)速為2~2.5 m/s、滯后2個節(jié)氣和4 m/s、滯后1個節(jié)氣時達(dá)到最高值,呈現(xiàn)雙峰趨勢;在日照為0 h、滯后2個節(jié)氣時達(dá)到最高值。見圖1~2。

        圖1 氣象因素相對危險度隨滯后時間變化的等高線圖

        圖2 氣象因素相對危險度隨滯后時間變化的三維圖

        2.3.2 各氣象因素特殊值對蕁麻疹發(fā)病的影響 分別取各指標(biāo)第5百分位數(shù)(P5)和第25百分位數(shù)(P25)代表該指標(biāo)的低水平,取各指標(biāo)第75百分位數(shù)(P75)和第95百分位數(shù)(P95)代表該指標(biāo)的高水平,以分析各氣象因素不同水平下對蕁麻疹發(fā)病的影響。見表4。

        表4 天津市2015年立春至2020年大寒氣象因素對蕁麻疹發(fā)病的滯后效應(yīng)[RR(95%CI)]

        各氣象因素對蕁麻疹滯后發(fā)病的影響均呈非線性,以其中位數(shù)為參照點。低溫-2.8 ℃(P5)在滯后2個節(jié)氣時達(dá)到最大滯后效應(yīng),高溫28 ℃(P95)在滯后0個節(jié)氣即達(dá)到最大滯后效應(yīng),且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR值為1.660,95%CI為1.077~2.558,P<0.05)。低相對濕度36.6%(P5)最大滯后效應(yīng)出現(xiàn)在滯后0個節(jié)氣時,高相對濕度80.3%(P95)最大滯后效應(yīng)出現(xiàn)在滯后1個節(jié)氣時,但其滯后效應(yīng)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。低風(fēng)速1.9 m/s(P5)與高風(fēng)速3.6 m/s(P95)最大滯后效應(yīng)分別出現(xiàn)在滯后0、1個節(jié)氣時,但高風(fēng)速3.0 m/s(P75)在滯后0個節(jié)氣時對蕁麻疹發(fā)病具有保護(hù)作用,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR值為0.836,95%CI為0.726~0.963,P<0.05)。低日照時數(shù)3.8 h(P5)與高日照時數(shù)9.4 h(P95)最大滯后效應(yīng)均出現(xiàn)在滯后2個節(jié)氣時,且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高降雨量6.7 mm(P95)最大滯后效應(yīng)出現(xiàn)在滯后0個節(jié)氣時,且其滯后效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

        3 討論

        “凡邪所客,有行邪有伏邪?!薄段烈哒摗ば行胺爸畡e》首先提出“伏邪”一詞,但其相關(guān)記載最早可見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“冬傷于寒,春必溫病。”《伏邪新書·自序》認(rèn)為“伏邪為病者十居六七,其本臟自生之病不兼內(nèi)伏六淫者十僅三四”,可見六淫邪氣是形成伏邪的重要部分[9]。古代先賢基于取象比類的哲學(xué)思維,通過觀察自然界氣象氣候變化特征,歸納出中醫(yī)六淫致病體系。人體受氣象變化影響,若其變化太過或不及,人體即會受到六淫侵襲。蕁麻疹患者若在發(fā)病之前遇到變化劇烈之天氣,恰又正氣不足,則受六淫之邪侵襲,邪氣循經(jīng)入里內(nèi)伏,影響肺、脾、肝等臟腑氣機(jī),營衛(wèi)之氣不輸,皮毛肌腠失于濡養(yǎng),發(fā)為癮疹,其疾病進(jìn)程與中醫(yī)伏邪致病理論殊途同歸。

        本研究結(jié)果顯示,當(dāng)節(jié)氣平均溫度為27.5~30 ℃、滯后0個節(jié)氣時,蕁麻疹發(fā)病RR值達(dá)到最高。有研究顯示天津地區(qū)蕁麻疹吸入性過敏原slgE檢出率前3位分別為屋塵、交鏈孢霉、粉塵螨[10],且天津地區(qū)交鏈孢霉sIgE檢出率較高且高級別陽性較多(18.68%),而交鏈孢霉菌最適生長溫度為28 ℃左右[11]。故此條件下蕁麻疹發(fā)病危險度較高,或與其氣候環(huán)境適合過敏原生長關(guān)系密切。當(dāng)平均氣溫為27.5~30.0 ℃時,天津地區(qū)正值夏至、小暑、大暑3節(jié)氣,二十四節(jié)氣是古人對氣候變化時間規(guī)律性的高度總結(jié),五運六氣學(xué)說吸收承繼節(jié)氣概念,以六步氣歸納正常(主氣)與異常(客氣)氣候變化規(guī)律。小滿至小暑,為三之氣,少陽相火主之,《儒門事親·小兒瘡丹癮疹舊蔽記五》云:“少陽客勝……故凡小兒瘡皰、丹熛、癮疹,皆少陽相火客氣勝也。”[12]火熱傷津,津傷肺燥,燥而宣降失司,營衛(wèi)不得宣散于皮毛肌腠,其失濡潤,發(fā)為癮疹,因感邪性熱,故疹色赤,或有腫痛,亦可兼有發(fā)熱、口渴欲飲、舌上生瘡等火熱證象。本研究結(jié)果顯示低溫水平對蕁麻疹發(fā)病具有一定保護(hù)作用,而一項長20年的隨訪研究發(fā)現(xiàn),暴露于寒冷環(huán)境可誘導(dǎo)蕁麻疹或過敏反應(yīng)的發(fā)生,對于多項研究結(jié)果之間的差異性,應(yīng)該從蕁麻疹亞型、研究人群體質(zhì)特點、研究對象基本特征、研究地區(qū)等角度,進(jìn)一步深入討論分析[13]。

        當(dāng)平均相對濕度為30%~35%、滯后0個節(jié)氣時,蕁麻疹發(fā)病危險大。天津地區(qū)位于海河下游,東臨渤海,素有“九河下梢”“河海要沖”之稱,其受海洋氣候影響較為明顯,空氣較濕潤,全年平均空氣相對濕度在41%~78%。天有寒暑燥濕風(fēng),以生長化收藏,不同的氣候特征,決定該地區(qū)萬物的生長物候,天津地區(qū)受臨海影響,氣候較為濕潤,其民眾體質(zhì)更適宜此氣候特點。若風(fēng)寒暑濕燥火太過或不及,即為六淫。平均相對濕度為30%~35%,與其平常濕度相比較低,實為濕氣不及,而為燥邪,若燥氣不及,濕邪由生,亦是同理。有研究顯示,新疆地區(qū)慢性蕁麻疹致病與誘發(fā)因素中,燥邪占據(jù)重要地位,其中尤以外感燥證與肺心脾風(fēng)火燥證為主[14],可見外感燥邪與蕁麻疹的發(fā)病密切相關(guān)。四之氣陽明燥金,自秋分而至立冬,故深秋而行燥令之氣,人以肺金應(yīng)之。肺者,嬌臟也,喜潤而惡燥,今燥邪上犯,首先犯肺,肺陰損津傷,其氣宣降失常,水道不調(diào),水精不得四布;皮毛者,肺之合也,今肺氣失宣,營衛(wèi)不得布散于皮毛肌腠,肌膚干槁,營衛(wèi)不和而為癮疹,因其邪氣性燥,故可兼見咽干、口渴、干咳少痰等癥。當(dāng)降水量為6~10 mm、滯后0.5~1.3個節(jié)氣時,對蕁麻疹發(fā)病亦有較高誘發(fā)性,從中醫(yī)角度來看[15],實則為濕邪為病,降雨之后,空氣濕潤,濕氣大勝,亢害承制,而為濕邪。《奇效良方·諸血門》曰:“濕滯于血則為脾痛癮疹?!盵16]《景岳全書·非風(fēng)》曰:“癮疹者,自卑濕而得之。”[17]蕁麻疹與濕邪發(fā)病密切相關(guān),而濕為陰邪,發(fā)病隱匿,感邪之后不易即發(fā),伏于體內(nèi),困遏脾陽,脾氣不得散精,則所生營衛(wèi)之氣無以輸布;內(nèi)伏日久,又郁而化熱,濕熱相搏,如油入面,難解難分,流注于皮毛肌腠。清陽不升,營衛(wèi)不和,肌膚失養(yǎng),發(fā)為癮疹,因其濕易困脾,可兼見口苦黏膩、腹脹納呆、便出不爽等癥。

        平均風(fēng)速對蕁麻疹發(fā)病的影響則呈現(xiàn)雙峰趨勢,其影響時間與平均氣溫、平均相對濕度、降水量等因素相比較長。平均風(fēng)速為2~2.5 m/s時,天津時處小暑至白露節(jié)氣,正值太陰濕土司權(quán),平均相對濕度在較高水平,同時此時氣溫較高,其氣為暑,《時病論·秋傷于濕大意》載:“斯時濕土主氣,暑氣漸退,濕令方來,而濕甚于暑者,故謂之濕熱夾暑也。”又言“小暑之節(jié),在于相火之后,大暑之氣,在于濕土之先,故先賢有暑必夾濕之訓(xùn)也”[18]??梢?,此為風(fēng)濕暑熱之旺時。而風(fēng)為百病之長,易兼夾濕、暑熱共犯人體,三邪雜至,合而為病。因風(fēng)性開泄,侵犯肌表則腠理疏松,肌腠疏松而關(guān)門不固,暑熱夾濕藏于皮毛肌腠,若其正氣不盛,邪正不爭,則伏而不發(fā)。而邪客于此,又或邪隨經(jīng)入里,影響臟腑氣機(jī)出入,日久則營衛(wèi)不行,肌膚失養(yǎng),而發(fā)為癮疹。即所謂“風(fēng)濕之邪郁遏于肌腠脈絡(luò)之間,可使陽氣郁閉,清氣不升,營衛(wèi)不和,疹癢劇烈”[19],因其風(fēng)濕暑熱雜至,故疹色赤,兼見身熱汗出、大便秘結(jié)、口渴尿黃、苔黃膩、脈洪數(shù)等癥。

        日照時長是指1 d內(nèi),在無任何遮蔽條件下,太陽光線直射地面的時間,晝長、地勢、天氣狀況以及緯度等因素均可影響日照時長。因本研究地區(qū)為天津一地,故地勢、緯度、晝長等因素亦相對確定,則僅天氣狀況可影響日照時長。本研究顯示,在日照時長為0 h、滯后2個節(jié)氣時,蕁麻疹發(fā)病RR達(dá)到最高,究其原因,考慮實為日照時長為0 h所反映的天氣狀況對蕁麻疹發(fā)病有較高危險性。日照時長為0 h,說明當(dāng)天應(yīng)有降雨或天陰而致云量、濕度較大,本研究結(jié)果中,降雨亦對蕁麻疹發(fā)病有一定滯后效應(yīng),進(jìn)一步佐證此猜想。

        有數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證為蕁麻疹出現(xiàn)頻次較高的證型之一[20],劉景源也認(rèn)為濕邪為蕁麻疹的首要病因[21],而從發(fā)病趨勢可以看出,蕁麻疹發(fā)病以立秋、處暑節(jié)氣為高峰。此時正值長夏季節(jié),太陰濕土當(dāng)政,濕氣最盛,太過即為濕邪,外濕困脾,又或過食肥甘厚味,以致脾運失健而內(nèi)生痰濕,內(nèi)外濕邪相引為患,肌膚失養(yǎng)而生癮疹,由于濕邪為患,又可表現(xiàn)出滲出、皰疹。濕邪蘊(yùn)久化熱,濕熱相合,難解難分,彌漫三焦,陽氣上下不相順接,表里不相貫通,津血輸布不暢而肌膚無以濡潤,同時熱邪又暗耗津液,此即所謂“濕盛而燥”,皮膚失養(yǎng)發(fā)為蕁麻疹,此為內(nèi)燥。若慢性蕁麻疹遷延日久,耗損津血,恰逢氣候干燥,外感燥邪,內(nèi)外合邪,肌膚失養(yǎng)而病[22]??梢姡鄬穸葘κn麻疹發(fā)病影響較大,氣象因素中或以其對蕁麻疹發(fā)病具有主要影響。其中相對濕度較高時,是為濕邪為患,偏低又以燥邪為重。

        綜上所述,氣溫、濕度、降雨量、風(fēng)速以及日照時長等氣象因素均可對蕁麻疹發(fā)病以及其滯后發(fā)病有一定影響,其中又以濕度為重。隨著全民健康意識的不斷提高,氣象環(huán)境因素對疾病發(fā)病的影響逐漸受到研究人員的重視,氣候變化是影響全球健康問題的重要因素[23],本研究初步探討了氣象因素與蕁麻疹發(fā)病之間的相關(guān)性,但仍存在一定的缺陷。受限于人力、物力、財力,本研究僅收集到不同醫(yī)院門診就診數(shù),并未收集到詳細(xì)病例資料,以就診時間代替發(fā)病時間,未免有一定的偏頗性;另外本研究在滯后時間選取上,以節(jié)氣(15 d)為單位,并未做到逐日滯后,在研究廣度與深度上仍需要進(jìn)一步完善及深入。

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