劉建彬，焦春杰，張瑞良，李延輝

(山東省聊城市人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 聊城 252000)

呃逆是膈肌不自主的間歇性收縮運(yùn)動(dòng)引起的臨床癥狀，其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為與膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)刺激有關(guān)。呃逆發(fā)作時(shí)一般表現(xiàn)為短暫性、一過性，發(fā)作頻率在 4 min～60 min，一般可以自行緩解，情況嚴(yán)重者持續(xù)48 h以上，則為頑固性呃逆，頑固性呃逆發(fā)作次數(shù)頻繁，難以自止，對(duì)患者病情的恢復(fù)造成影響，尤其是出血性腦卒中術(shù)后患者，臨床病情相對(duì)較重，頑固性呃逆有可能影響其呼吸功能而加重腦組織缺氧影響功能恢復(fù)，或者造成血壓波動(dòng)增加顱內(nèi)再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致不良后果甚至死亡[1]。對(duì)于頑固性呃逆的治療，除了基礎(chǔ)治療，亦有選擇手術(shù)治療者，JungEunKim等[2]研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)C3～C5節(jié)段進(jìn)行持續(xù)硬膜外阻滯，可以有效治療頑固性呃逆，本操作需要在X線透視下進(jìn)行，增加了患者接受輻射的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)穴位注射聯(lián)合體外膈肌起搏器治療頑固性呃逆進(jìn)行了系統(tǒng)的臨床療效觀察，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年5月～2021年5月于我科住院行康復(fù)治療期間出現(xiàn)呃逆的腦卒中偏癱患者，共52例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組各26例。本研究納入病例均征得患者及其家屬同意，簽署知情同意書。治療組中，男15例，女11例；年齡42歲～70歲，平均(58.88±7.67)歲；呃逆病程2 d～5 d，平均(3.58±1.03)d。對(duì)照組中，男12例，女14例；年齡49歲～69歲，平均(59.54±5.46)歲；呃逆病程1 d～5 d，平均(3.04±1.25)d。兩組患者性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①連續(xù)48 h以上發(fā)生呃逆，晝夜差異不明顯，間歇30 min后復(fù)發(fā)；②腦卒中病情穩(wěn)定，無加重進(jìn)展者；③知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①生命體征不穩(wěn)，可能出現(xiàn)病情變化者；②合并嚴(yán)重感染；③合并嚴(yán)重的心肺系統(tǒng)疾病，如有心臟起搏器、氣胸、胸膜粘連增厚、活動(dòng)性肺結(jié)核者；④對(duì)本研究應(yīng)用藥物或敷貼過敏患者。

1.4 病例脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療期間出現(xiàn)病情變化，不能持續(xù)治療者；②治療期間采用可能影響研究結(jié)果的其他療法者；③自行出院或轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予常規(guī)護(hù)理，同時(shí)給予巴氯芬片(規(guī)格：10 mg×10片，福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H19980103)，10 mg口服，每日3次,療程7 d。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上予穴位注射聯(lián)合體外膈肌起搏器治療。①穴位注射。操作方法：取鹽酸消旋山莨菪堿注射液1支(規(guī)格1 mL∶10 mg，杭州民生藥業(yè)有限公司，批號(hào)H33021707)，選取雙側(cè)足三里，常規(guī)消毒后使用2 mL一次性無菌注射器抽取注射液10 mg，分別垂直刺入雙側(cè)足三里穴，注射深度為2 cm，出現(xiàn)酸脹感、回抽無血后快速推藥，每穴注射5 mg，注射完成后快速拔出針頭壓迫止血，1次/d。7 d為1療程。②體外膈肌起搏器(External diaphragm pacemaker，EDP)治療。操作方法：患者取仰臥位，保持皮膚清潔，使用戴福倫TM體外膈肌起搏器，將兩個(gè)小電極片分別貼于兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3的位置，另兩個(gè)大電極片貼于鎖骨中線第二肋間，連接導(dǎo)線和電極片，開機(jī)確定治療參數(shù)，包括刺激強(qiáng)度、頻率、起搏次數(shù)和治療時(shí)間，刺激強(qiáng)度從低到高調(diào)節(jié)，在患者能耐受的情況下盡可能增加治療強(qiáng)度，以實(shí)現(xiàn)更佳的治療效果，刺激頻率為40 Hz，起搏次數(shù)9次/min，治療時(shí)間30 min/次，1次/d，7 d為1療程。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

針對(duì)呃逆的主要臨床癥狀表現(xiàn)，觀察記錄兩組患者治療前后呃逆發(fā)作頻率、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間的變化。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]

治愈：呃逆癥狀完全消失，且未再?gòu)?fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：呃逆癥狀得到明顯改善，發(fā)作頻率少于50 %；無效：治療后呃逆癥狀無改善甚至加重。治療總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床癥狀比較

治療前，兩組患者呃逆發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者呃逆發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間均較治療前顯著減少(P<0.05)，且治療組治療后呃逆發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀比較

3.4.2 兩組臨床療效比較

治療組治愈15例，好轉(zhuǎn)9例，無效1例，脫落1例，臨床治療總有效率為96.00 %；對(duì)照組治愈11例，好轉(zhuǎn)8例，無效5例，脫落2例，臨床治療總有效率為79.17 %，治療組治療頑固性呃逆的總有效率高于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后臨床療效比較 例

4 討 論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，呃逆是指胃氣上逆動(dòng)膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現(xiàn)的病癥。其發(fā)病病機(jī)為胃失和降，膈間氣機(jī)不利，氣逆動(dòng)膈。正如《素問·宣明五氣篇》曰：“胃為氣逆，為噦”，《素問·口問篇》曰：“谷入于胃，胃氣上注于肺。今有故寒氣與新谷氣，俱還于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦?！薄睹}因證治·嘔吐噦》曰：“因胃中虛，膈上熱，故噦”，闡明其病位在膈，與肺、胃有關(guān)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，呃逆的病理生理機(jī)制與反射弧病變有關(guān)，反射弧由三個(gè)部分組成：傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)，目前已被廣泛認(rèn)可[4]。該反射弧的傳入神經(jīng)包括迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)或交感神經(jīng)纖維(T6～T12水平發(fā)出)，反射中樞包括C3～C5脊髓、延髓呼吸中樞附近、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和下丘腦，傳出神經(jīng)為膈神經(jīng)。任何影響反射弧上的傳入、中樞或傳出環(huán)節(jié)的中樞性或周圍性因素都可誘發(fā)呃逆，一般引起單側(cè)膈肌收縮，偶有雙側(cè)膈肌收縮。此外，副神經(jīng)激活導(dǎo)致肋間肌的收縮、迷走神經(jīng)喉返支支配聲門反射性關(guān)閉也可導(dǎo)致呃逆[5～6]。同時(shí)，精神性因素、電解質(zhì)紊亂以及藥物也都可能引發(fā)呃逆。對(duì)于出血性腦卒中患者，出現(xiàn)頑固性呃逆癥狀考慮與中樞性因素有關(guān)，同時(shí)，由于患者臥床伴有胃腸道蠕動(dòng)功能差、消化不良或者伴有應(yīng)激性胃黏膜損害又是引起呃逆的周圍性因素[7]。

對(duì)于頑固性呃逆的治療，臨床治療分為對(duì)癥治療和病因治療，治療方式包括藥物、中醫(yī)針灸、神經(jīng)干擾或刺激以及手術(shù)治療等方案，治療效果也不盡相同，藥物治療有可能出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，直接對(duì)膈神經(jīng)進(jìn)行阻滯的手術(shù)治療可能導(dǎo)致膈肌功能永久喪失，如喉返神經(jīng)同時(shí)被阻滯，可導(dǎo)致呼吸困難而發(fā)生意外，因此選擇此類手術(shù)應(yīng)慎重[8]。而包括穴位注射在內(nèi)的中醫(yī)針灸治療及膈神經(jīng)電刺激治療，副作用相對(duì)較少，應(yīng)用安全性高[9～10]。有學(xué)者對(duì)16例頑固性呃逆患者采用通過針刺足三里、中脘、內(nèi)關(guān)進(jìn)行治療，結(jié)果其中13例患者呃逆完全控制，取得了良好的治療效果[11]。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)采用針灸治療急性腦梗死致中樞性呃逆，效果優(yōu)于單純應(yīng)用GABA-B受體激動(dòng)劑巴氯芬，且在7 d內(nèi)呃逆時(shí)長(zhǎng)減少更為明顯[12]。馮海燕等[13]對(duì)膈神經(jīng)定位并進(jìn)行電刺激治療，發(fā)現(xiàn)此方法對(duì)呃逆緩解起效快、療程短，且比藥物治療有更低的不良反應(yīng)發(fā)生率，有利于患者的恢復(fù)。結(jié)合目前對(duì)呃逆發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)及相關(guān)治療研究，本研究設(shè)計(jì)采用雙側(cè)足三里穴位注射聯(lián)合體外膈肌起搏器進(jìn)行相關(guān)治療。

足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，位于人體的小腿前外側(cè)部，犢鼻下約3寸處，距脛骨前緣大約一橫指，具有健脾和胃、升降氣機(jī)等作用，有研究表明，針刺足三里可以使胃氣和降、呃逆自止[14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺可通過對(duì)胃腸功能的雙向調(diào)節(jié)作用，調(diào)節(jié)內(nèi)臟自主神經(jīng)，通過平滑肌傳導(dǎo)波，作用于膈肌，使痙攣的膈肌趨于正常[15]。而穴位注射在操作時(shí)，可在穴位內(nèi)產(chǎn)生一定的機(jī)械刺激，達(dá)到“得氣”的效果，不但能起到像針灸留針一樣的治療作用，還能使得藥物進(jìn)入人體后能夠被快速吸收，血藥濃度迅速升高，發(fā)揮藥物作用從而提高臨床療效[16]。山菪膽堿屬于抗膽堿藥，具有外周抗M膽堿受體作用，能解除乙酰膽堿所致平滑肌痙攣，對(duì)胃腸道平滑肌有松弛作用，并抑制其蠕動(dòng)，減少胃腸道等膈下病變對(duì)膈肌的刺激，達(dá)到止呃效果。另一方面，進(jìn)一步藥理研究發(fā)現(xiàn)，山莨菪堿顯著抑制異丙腎上腺素導(dǎo)致的心肌鈣含量的增加，發(fā)揮鈣拮抗作用。而鈣離子拮抗劑通過阻斷中樞和周圍神經(jīng)L型Ca2+通道以及血管擴(kuò)張作用應(yīng)用于呃逆的治療[17]。因此，山菪膽堿發(fā)揮止呃作用還有可能和鈣離子拮抗有關(guān)。

體外膈肌起搏器(EDP)是我國(guó)研制的創(chuàng)新技術(shù)產(chǎn)品，不同于國(guó)外的體內(nèi)膈肌起搏技術(shù)，它具有操作簡(jiǎn)單、安全無創(chuàng)、療效顯著等特點(diǎn)，易于接受，被廣泛應(yīng)用于臨床，目前主要應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病治療，比如COPD及支氣管哮喘等，對(duì)于呃逆的治療亦有相關(guān)報(bào)道。廖榮榮等[18]采用耳穴壓豆聯(lián)合體外膈肌起搏器治療化療相關(guān)性呃逆，發(fā)現(xiàn)與單純肌肉注射甲氧氯普胺相比，有效率明顯提高且無明顯的不良反應(yīng)，減輕了患者的痛苦又保證了放化療的正常進(jìn)行。EDP發(fā)揮相關(guān)作用的基本原理是通過體表電極刺激膈神經(jīng)，使得痙攣的膈肌規(guī)律性收縮，并提高膈肌的肌力及移動(dòng)度，從而使呼吸功能及膈肌功能改善，改善呃逆癥狀。

本研究結(jié)果表明，通過局部穴位注射聯(lián)合體外膈肌起搏器治療，能夠從不同角度影響膈肌的功能，從而改善頑固性呃逆癥狀，且效果優(yōu)于單純藥物治療，整個(gè)過程安全有效，毒副作用少，同時(shí)具有操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，不失為一種值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用的方法。