王 冰，葉媚娜，胡升芳，吳晶晶，周 悅，程亦勤

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

漿細(xì)胞性乳腺炎(Plasma cell mastitis，PCM)是指好發(fā)于非哺乳期、非妊娠期的慢性化膿性非細(xì)菌感染的乳腺疾病[1]。以乳房或乳暈部紅腫成膿，潰破瘺管形成，愈后易復(fù)發(fā)，遷延難愈為特點(diǎn)[2～3]。臨床可分為溢液期、腫塊期、膿腫期和瘺管期四期。20世紀(jì)80年代，顧氏外科流派傳承人顧伯華教授歸納總結(jié)本病發(fā)病特點(diǎn)，將其病名命名為“粉刺性乳癰”[4]，并首次收入《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》中。筆者所在顧氏外科流派傳承科室采用乳暈旁小切口楔形切除術(shù)配合乳頭切開(kāi)清創(chuàng)矯形術(shù)，及術(shù)后換藥治療膿腫期及瘺管期乳管瘺型PCM，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2013年1月31日～2019年5月31日確診為PCM并用乳頭切開(kāi)、乳暈旁小切口楔形擴(kuò)創(chuàng)，及術(shù)后中醫(yī)外科換藥治療150例住院患者，所有患者均為女性，年齡15歲～56歲，平均32歲；已婚104例，未婚46例；已生育87例，未生育63例；患側(cè)左乳76例，右乳66例，雙乳8例(先后發(fā)病)；乳頭一字凹陷或完全凹陷129例，乳頭正常21例；入院前發(fā)病次數(shù)1次～13次，平均5次；病程最短10 d，最長(zhǎng)13 a，平均22.5個(gè)月。所有患者均曾接受保守治療失敗或膿腫切開(kāi)引流術(shù)后，傷口遷延不愈，伴有乳暈部瘺管，符合PCM診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后病理切片由 2名資深病理醫(yī)師共同確診為PCM。術(shù)后電話或門(mén)診隨訪。

1.2 臨床表現(xiàn)

93例在入院前行1次～6次乳房膿腫切開(kāi)排膿術(shù)、乳房膿腫切開(kāi)縫合術(shù)、乳房象限切除術(shù)等。所有患者瘺管外口的位置位于乳暈上方或外側(cè)，用球頭銀絲探查均與乳頭部乳腺導(dǎo)管相通。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合《外科學(xué)》PCM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5～6]及國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中關(guān)于粉刺性乳癰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為乳暈下腫塊、乳暈旁膿腫及瘺管形成，或伴有乳頭凹陷或乳頭溢液；乳腺 B超、MRI 或乳腺活檢明確診斷。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡 20歲～60歲之間的非哺乳期和非妊娠期的女性，臨床體征及癥狀需符合PCM診斷；術(shù)前彩超、MRI或活檢提示慢性乳暈部瘺管，且術(shù)后病理明確為PCM。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

妊娠或哺乳期婦女，乳腺結(jié)核等特異性乳腺膿腫，患有其他自身免疫性疾病的患者，合并有肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者，腫瘤或艾滋病可能影響切口愈合者。

2 治療方法

2.1 手術(shù)步驟

①乳頭切開(kāi)：取球頭銀絲由患側(cè)乳暈處潰口輕輕探入，順管道由乳頭孔穿出，沿銀絲放射狀切開(kāi)乳頭乳暈(見(jiàn)圖1)。②充分暴露乳頭內(nèi)潛行腔道，清除腔道內(nèi)壞死組織。③乳暈病灶處小切口擴(kuò)創(chuàng)：于乳暈潰口處作楔形小切口，充分暴露并清除病灶內(nèi)壞死組織；對(duì)乳暈區(qū)潰口周圍相鄰多個(gè)病灶者：選一處病灶較集中的皮膚區(qū)為主切開(kāi)，適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)口，探明乳暈區(qū)及周圍相鄰淺深層病灶，清除病灶間隔，清除腔道內(nèi)壞死組織。④乳頭縫合：乳頭外形尚好者，將乳頭處切緣對(duì)位單純縫合；乳頭凹陷明顯者，行乳頭矯形，具體方法是：松解乳頭下索帶，游離乳頭下部分組織令凹陷乳頭外翻成形，并在乳頭下做一“口”字形內(nèi)荷包縫合(并留長(zhǎng)線尾于創(chuàng)口外，14 d后拆除)，在掌握好松緊度后沿切緣對(duì)位縫合乳頭。

2.2 術(shù)后處理

2.2.1 創(chuàng)口處理

術(shù)中僅將切開(kāi)的乳頭端進(jìn)行矯形及縫合，而乳暈端原潰口處切口在清除周圍壞死組織后則充分暴露創(chuàng)面，術(shù)后創(chuàng)面初期使用九一丹(由紅升丹與煅石膏以1∶9比例配制而成，批號(hào)20100518，升丹和煅石膏購(gòu)自上海華宇藥材有限公司)及紗布填塞創(chuàng)面，去除殘留壞死組織，整個(gè)過(guò)程約7 d～10 d，之后進(jìn)入收口階段，該階段換藥方法為生理鹽水沖洗創(chuàng)腔后，康復(fù)新紗布填塞創(chuàng)腔直至愈合，整個(gè)過(guò)程約2周。

2.2.2 抗生素使用

150例患者手術(shù)后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者51例，其中革蘭氏陽(yáng)性桿菌45例，革蘭氏陰性桿菌12例，真菌1例。術(shù)后均未使用抗生素全身治療。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]判定。治愈：腫塊消失、瘺管愈合；好轉(zhuǎn)：紅熱疼痛消失、腫塊縮小、瘺管近愈；未愈：腫塊不消、瘺管不愈。同側(cè)乳房在痊愈3個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)紅腫疼痛等癥狀即判定為復(fù)發(fā)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

150例全部痊愈。治療后瘺管部無(wú)疼痛感，創(chuàng)口完全愈合，乳頭孔無(wú)膿液及粉渣狀物排出(見(jiàn)圖2)。150例隨訪至24個(gè)月無(wú)1例復(fù)發(fā)。129例乳頭凹陷患者術(shù)中行乳頭矯形術(shù)，出院后隨訪僅有20例患者出現(xiàn)了乳頭回縮。

3.4 與文獻(xiàn)資料療效比較

本組病例以治愈率作為主要療效指標(biāo)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果進(jìn)行比較。對(duì)已報(bào)道的單純西醫(yī)治療的乳頭乳暈部漿細(xì)胞性乳腺炎患者(文獻(xiàn)1[8]、文獻(xiàn)2[9])進(jìn)行分析，結(jié)果見(jiàn)表1。本組病例與文獻(xiàn)資料比較，年限、平均年齡基本相同，病程、病變范圍等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組資料具有一定可比性。對(duì)最有臨床意義的治愈率的比較顯示：臨床報(bào)道治愈率的絕對(duì)值低于本組，本組研究痊愈率為100 %，隨訪至24個(gè)月無(wú)1例復(fù)發(fā)。且本研究中129例乳頭凹陷患者術(shù)中行乳頭矯形術(shù)，出院后隨訪僅有20例患者出現(xiàn)了乳頭回縮，患者對(duì)手術(shù)后乳房外形的滿意率非常高。

表1 與文獻(xiàn)報(bào)道臨床痊愈率及復(fù)發(fā)率比較 例

3.5 九一丹安全性評(píng)價(jià)

根據(jù)課題組前期評(píng)價(jià)九一丹安全性方法和結(jié)果，采用用藥前、用藥 7 d、停藥后 7 d、停藥后 14 d 分別檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能。血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果表明，白細(xì)胞、血紅蛋白和血小板在用藥前及用藥后不同點(diǎn)均無(wú)明顯差異； 肝腎功能在用藥前及用藥后不同時(shí)間點(diǎn)無(wú)明顯差異，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均在正常范圍內(nèi)。

4 典型病例

張×，女，33歲，2019年4月9日初診。主訴： 左乳結(jié)塊反復(fù)潰破1 a余。1 a前發(fā)現(xiàn)左乳暈上方腫塊，未予處理，1個(gè)月后腫塊局部潰破，擠壓后出膿。外院B超提示：左乳乳頭后方見(jiàn)19 mm×15 mm弱回聲區(qū)，考慮炎性病變伴膿腔形成。左腋下淋巴結(jié)腫大。乳房核磁共振提示：左乳暈后方局限性非腫塊強(qiáng)化灶，考慮炎性病變可能大。曾抗生素靜滴結(jié)合局部換藥處理，潰口愈合，但近1 a患者左乳潰口反復(fù)潰破6次。入院查體：左乳頭呈一字凹陷，左乳暈上方見(jiàn)一潰口，大小約0.3 cm×0.3 cm，輕擠見(jiàn)少量膿液排出，左乳暈上方及乳暈后可觸及腫塊，大小 3 cm×2 cm，質(zhì)硬，邊界前清，活動(dòng)欠規(guī)則。舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：漿細(xì)胞性乳腺炎；中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰。2019年4月10日行左乳小切口切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)+乳頭矯形術(shù)，術(shù)后初期使用九一丹及凡士林紗布填塞創(chuàng)面，去除殘留壞死組織，整個(gè)過(guò)程6 d，之后進(jìn)入收口階段，該階段換藥方法為生理鹽水沖洗創(chuàng)腔后，康復(fù)新紗布填塞創(chuàng)腔直至愈合，整個(gè)過(guò)程7 d，左乳創(chuàng)面痊愈。

按語(yǔ)：我院手術(shù)治療術(shù)中使用球頭銀絲探尋出乳頭內(nèi)病變瘺管并清除，乳暈旁做一小切口，充分清除乳暈旁病灶內(nèi)壞死組織，做一“口”字形內(nèi)荷包縫合進(jìn)行乳頭矯形，配合術(shù)后每日換藥，約2周患者痊愈，2 a內(nèi)未復(fù)發(fā)，療效滿意。

5 討 論

漿細(xì)胞性乳腺炎屬難治性復(fù)雜性乳腺炎，常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的工作和生活，因此探究本病的有效治療手段是臨床醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題之一。

目前，西醫(yī)針對(duì)PCM的主要藥物有抗生素、抗結(jié)核藥、糖皮質(zhì)激素、手術(shù)治療等。但由于患者乳房創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)大多為陰性，很少培養(yǎng)出結(jié)核桿菌，故抗生素及抗結(jié)核治療效果一般較差。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用亦是目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)較多見(jiàn)的應(yīng)用手段之一，有研究報(bào)道[12]使用潑尼松口服16 mg，1 d 2次，持續(xù)使用至乳房膿腫形成或糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)停藥，30.1個(gè)月的中位隨訪中，治愈率是66.6 %。糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用副作用大，臨床療效有限，因此在PCM治療中使用有待進(jìn)一步論證[13]。目前西醫(yī)針對(duì)PCM常見(jiàn)的手術(shù)方式有腫塊切除、區(qū)段切除、病變導(dǎo)管切除甚至全乳房切除[14～15]。單純的腫塊切除術(shù)或腫物切除術(shù)，由于不能很好地徹底清除病灶，切口縫合后?！伴]門(mén)留患”，十分容易復(fù)發(fā)。若為徹底清除乳房?jī)?nèi)的分散病灶擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，常會(huì)伴有患者術(shù)后乳房變形嚴(yán)重，影響乳房外觀。因此探尋既可以很好治愈本病，并且復(fù)發(fā)率低，又避免造成過(guò)多損傷、保護(hù)乳房外形的治療方式顯得十分必要和迫切。

中醫(yī)治療PCM方法豐富系統(tǒng)，復(fù)發(fā)率低、損傷范圍小，尤其是乳頭矯形、小切口引流等方法的使用，從美學(xué)角度減輕了患者身心上的痛苦，因此中醫(yī)藥治療本病有著很大的發(fā)掘潛力，且有著明顯的優(yōu)勢(shì)。目前對(duì)于PCM的中醫(yī)治療，主要運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)外治相結(jié)合，未潰重內(nèi)治，已潰或?qū)⒅赝庵巍Ｒ虼四撃[期和瘺管期PCM以手術(shù)、外治為主。徹底清除包含乳頭內(nèi)的病變大導(dǎo)管及乳暈旁病灶是膿腫期和瘺管期PCM治療的關(guān)鍵，開(kāi)放的手術(shù)創(chuàng)面術(shù)后配合使用外治法 (如沖洗、祛腐外用藥)，每天細(xì)心處理是本病治療的有力保證。 在本研究中，觀察組收治150例手術(shù)治療患者，治療總有效率為100 %，并且治療后患者對(duì)乳房外形的滿意率高。探究其原因主要有兩點(diǎn)：一、傳統(tǒng)術(shù)式將暴露在乳房皮膚上的瘺管外口及周圍病灶切除，而忽視其隱藏在乳頭內(nèi)的瘺管，不能真正徹底清除病灶；二、傳統(tǒng)術(shù)式將切口縫合，導(dǎo)致切口周圍乳腺導(dǎo)管內(nèi)殘留分泌物不能順暢排出，聚積于乳腺導(dǎo)管及手術(shù)創(chuàng)腔內(nèi)，這是導(dǎo)致許多患者術(shù)后容易復(fù)發(fā)、傷口遷延不愈的主要原因之一。使用小切口手術(shù)聯(lián)合術(shù)后中醫(yī)外治法治療本病優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下三方面：一、手術(shù)方式為乳頭切開(kāi)結(jié)合乳暈處小切口擴(kuò)創(chuàng)引流，既能清除病灶，又不切除正常的腺體組織，手術(shù)切口小，損傷范圍小。二、術(shù)中不縫合手術(shù)切口，術(shù)后配合中醫(yī)外治法，使用九一丹摻于凡士林紗布上填塞在開(kāi)放的創(chuàng)面內(nèi)，每日換藥。本研究采用開(kāi)放性創(chuàng)口配合術(shù)后換藥，使乳腺導(dǎo)管內(nèi)分泌物及殘留小病灶通過(guò)開(kāi)放性切口排出，使得“邪有出路”，術(shù)后局部外用藥可以使促進(jìn)創(chuàng)腔愈合，本次研究中納入的150患者均治愈，且術(shù)后隨訪2 a無(wú)1例復(fù)發(fā)，療效滿意。

總之，乳暈旁小切口切開(kāi)清創(chuàng)術(shù)配合乳頭切開(kāi)矯形，及術(shù)后換藥治療，在損傷最小的情況下徹底清除病灶，臨床療效確切，外形美觀，患者更易接受，可供同道借鑒。