劉夏毅，高鋒

（1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061）

電針療法作為臨床中常用的綠色療法，具有操作便捷、節(jié)省人力、使用安全和提高臨床療效等優(yōu)點，無疑是保守治療中值得推薦的重要療法之一。因此如何發(fā)揮電針療效成為針灸臨床應用研究的重要內容。隨著研究的不斷發(fā)展和擴大，本文就近年來臨床應用研究和實驗研究中有關電針參數的選擇以及量化、電針的治療方向和適應證的研究進展進行綜述。

1 電針參數的選擇及量化

電針參數是描述電針儀輸出脈沖的相關參數，主要包括頻率、強度、波形和刺激時間等，是影響針刺療效和改變傳統針刺作用機制的重要環(huán)節(jié)。通過改變電針的不同刺激參數，產生不同的刺激因素，進而通過機體的不同反應機制產生不同療效，達到拓寬適應證、增強臨床療效的目的。

1.1 頻率

頻率作為電針參數的重要指標之一，一直是影響臨床療效以及科學研究的關鍵。通常電針的輸出頻率小于1 000 Hz，人們習慣于把低于30 Hz的稱為低頻電針，30～1 000 Hz 的稱為高頻電針［1］，不同頻率電針刺激能促進不同中樞神經遞質的釋放［2］。有研究指出，低頻率刺激釋放內啡肽和腦啡肽，高頻率刺激釋放強啡肽［3］，這三種物質都在電針鎮(zhèn)痛方面發(fā)揮重要作用。腦啡肽作為一種類嗎啡性神經遞質，在脊髓中可發(fā)揮調節(jié)痛覺的作用，在電針低頻（2 Hz）引導下，多次刺激更易引起累加效應［4］，鎮(zhèn)痛效果更好。更有研究認為，2 Hz 電刺激在脊髓中產生了“長時程抑制（LTD）”，減輕了痛覺過敏和超敏反應的發(fā)生，而高頻電刺激（100 Hz）則可能產生“長時程增強（LTP）”，不利于鎮(zhèn)痛［5］。另外，在實時鎮(zhèn)痛效果方面，低頻電針優(yōu)于高頻電針；在鎮(zhèn)痛后效應方面，高頻電針優(yōu)于低頻電針，這可能與不同頻率引導下脊髓釋放的內源性阿片肽有關［6］。有文獻指出，在促進周圍神經再生與修復方面，低頻電針（5 Hz）較高頻（100 Hz）更佳［7－8］。盧峻等［9］指出，低頻電針（2 Hz）較高頻電針（100 Hz）具有更好的抗抑郁作用。研究還發(fā)現，低頻脈沖電針療法可通過增加海馬EAAT1、EAAT2 mRNA 表達，改善谷氨酸再循環(huán)，發(fā)揮抗抑郁作用［10］。低頻電針較高頻電針在改善卒中后吞咽障礙上具有明顯優(yōu)勢，周俊［11］、張立志等［12］通過臨床研究證明了這一觀點，其機制推測為對側大腦相應區(qū)激發(fā)以及健側腦功能代償患側，因此在臨床上更推薦2 Hz 低頻率電針來治療中風后吞咽障礙患者。近年來，許多研究都發(fā)現高頻電針除了具有鎮(zhèn)痛效果之外，還可以調節(jié)多系統疾病。高頻電針在神經系統疾病中應用的最多，其中大多為治療神經性疼痛。有研究指出，高頻電針通過作用腦橋的臂旁核產生針刺鎮(zhèn)痛效應，且刺激消失后還能在一段時間內繼續(xù)發(fā)揮作用［13］。鐘煜朝［14］研究表明，高頻電針（100 Hz）在治療急性脊髓損傷方面較50、2 Hz 療效更好；滕秀英等［15］發(fā)現，高頻電針較低頻電針在治療卒中后偏身感覺障礙上治療效果更明顯。此外，高頻電針在治療肥胖、尿失禁以及心血管疾病方面具有明顯的療效。有研究指出100 Hz 電針較15 Hz 電針在減少腰圍、腹圍以及前10 次療效方面更為明顯，表明高頻電針較低頻電針在治療腹型肥胖上更具有優(yōu)勢［16］。一項多中心的隨機對照試驗表明，高頻電針（50 Hz）治療壓力性尿失禁的女性患者更有效［17］。嚴明娜等［18］通過高頻電針刺激大鼠“內關穴”發(fā)現其可以明顯改善心肌缺血情況。

1.2 波形

波形是指脈沖電流按一定規(guī)律出現的電壓或電流的變化。臨床常用的波形包含連續(xù)波、疏密波、斷續(xù)波3 種。在連續(xù)波中，頻率低于30 Hz 的稱為疏波，因其頻率相對較低，能產生較強的震顫感，能帶動肌肉收縮，促進肌肉及相關軟組織的修復，故而對神經肌肉損傷產生更好的療效［19－20］。頻率高于30 Hz 的稱為密波，震顫感較疏波稍弱，其頻率高的特性決定了它的即時鎮(zhèn)痛效果較好，臨床中可應用于局部鎮(zhèn)痛。雖然神經纖維具有相對不疲勞性，但是在一定頻率范圍內的長時間電刺激可使得神經纖維的興奮性有所降低［21］，即易出現電針耐受現象，鎮(zhèn)痛效果隨時間推移而逐漸失效，這也是臨床中在處理治療周期較長的疾病時較少單純采用連續(xù)波的原因。疏密波是疏波和密波交替輸出的組合脈沖波形，具有興奮作用，能促進氣血運行，改善能量代謝［22］。在治療常見的神經根型頸椎?。?3］、腰椎間盤突出癥［24］時，疏密波往往能較連續(xù)波發(fā)揮更好的療效；在針刺鎮(zhèn)痛方面，疏密波由于其兩種波形交替輸出的特性，既可以減少適應性反應的產生，又能發(fā)揮出復合波形的優(yōu)勢，低頻疏波能促進中樞系統產生內啡肽和腦啡肽，高頻密波產生強啡肽，3 種阿片肽共同作用，進一步增強了鎮(zhèn)痛效力，有研究也指出，低頻（2 Hz）與高頻（100 Hz）各3 s 互相交替的疏密波鎮(zhèn)痛最佳［3］。疏密波在其他方面也有亮眼表現：劉亞麗等［25］通過對比不同波形電針治療單純性肥胖得出，疏密波電針對于減少腰圍效果更好；姜思媛等［26］指出，通過基礎藥物加上2 Hz/50 Hz 的疏密波電針治療突發(fā)性耳聾療效更優(yōu)。斷續(xù)波為有節(jié)律時斷時續(xù)的脈沖波形，其脈沖電流呈現交替輸出，對人體有較強烈的震顫感，對神經肌肉的興奮性較上述兩種波形更強，故在治療諸如周圍性面癱恢復期［27］、卒中后運動功能障礙［28－29］、乙型腦炎［30］等出現的后遺癥和各種原因引起的肌萎縮類疾?。?1－32］有更加明顯的療效。

1.3 刺激時間

電針的刺激時間主要是指電針接上電極后的通電時間，目前尚無明確的文獻或指南明確指明電針的最佳治療時間，臨床上使用電針的治療時長大致在15～45 min，具體時長不僅與患者的配合程度和耐受程度相關，還應該考慮具體疾病、疾病的患病時間、疾病的輕重程度。有研究指出，電針刺激15 min 后大鼠端腦內3，5－環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）含量降低，電針刺激45 min 后在腦干內含量升高，電針30 min 后端腦內cGMP 含量明顯降低而腦干含量升高，并且痛閾明顯提高，因此該實驗認為針刺鎮(zhèn)痛以大約30 min為宜［33］。還有研究表明，低頻電針在鎮(zhèn)痛時有15 min的潛伏期，而在前30 min 的治療中主要是強啡肽發(fā)揮作用，內啡肽和腦啡肽在刺激30 min 后才增多，在45 min 時達到高峰，后續(xù)呈遞減態(tài)勢，因此在電針刺激30～45 min期間3 種物質共同發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，效力最佳，推薦臨床上使用電針治療疼痛選擇30～45 min［34－35］。

1.4 強度

在臨床中，電針的強度仍是以患者能否忍受為準則，對于初次經受針灸治療的患者，中等強度甚至高強度的輸出檔位無疑會增加患者的緊張情緒，這與醫(yī)患之間“治神守氣”的原則相悖，因此在調節(jié)電針強度時，應首先向患者告知相關注意事項，消除緊張情緒。與電針強度相關的研究仍以鎮(zhèn)痛效應居多，張露芬等［36］經實驗研究發(fā)現，不同參數對中樞不同水平的體感誘發(fā)電位作用特點不同，低頻弱強度電針的效應主要在皮質以下；低頻高強度電針的效應主要在皮質。何曉玲等［37］通過實驗指出，低強度電針穴位的鎮(zhèn)痛作用表現出局限性，具有特異性，而高強度電針鎮(zhèn)痛作用無特異性，表現出廣泛性。肖丹秦等［38］也通過不同強度電針刺激大鼠甩尾反射觀察出高強度電針會引起中樞的下行性抑制，產生全身廣泛性的鎮(zhèn)痛效應。端木程琳等［39］通過對比不同強度電針與經皮穴位電刺激（TEAS）對肌肉炎性大鼠的鎮(zhèn)痛效應后發(fā)現，較高強度的TEAS 和較低強度的電針對于大鼠的局部鎮(zhèn)痛有顯著效果。劉紅香等［40］也指出在治療慢性炎癥痛時，較弱強度的電針刺激療效更優(yōu)。在非針刺鎮(zhèn)痛領域，馮吉杰等［41］指出中強度TEAS 能夠有效改善胸腔鏡手術后患者的免疫功能；王桂華［42］通過實驗觀察發(fā)現，在患兒耐受的范圍內，電刺激強度越高，腦癱患兒吞咽障礙和精神狀況改善效果越好。筆者認為在臨床使用電針鎮(zhèn)痛時，對于急性局限性疼痛，以患者可耐受的較弱強度電刺激為佳，對于治療頑固性疼痛、神經性疼痛、癌痛、全身廣泛性疼痛，可適當增加電刺激強度。在治療其他系統疾病時，在患者主觀感受到的適當強度基礎上，靈活增加電刺激強度，不能單純以電流強度這一參數作為整體療效的衡量條件。

2 討論

綜上所述，在電針鎮(zhèn)痛時，對于急性疼痛宜選用高頻、疏密波、低等強度、短時間；對于慢性疼痛宜選用低頻、疏密波、高等強度、長時間；對于神經性疼痛及難治性疼痛可考慮使用低頻或變頻（2/100 Hz）、疏密波、中低等強度、時間控制在30～45 min。在電針治療“痿癥”時，可考慮選用低頻、斷續(xù)波或疏密波、中高等強度；對于運動功能明顯受限的患者可考慮高頻或變頻（2/100 Hz）、斷續(xù)波、高強度。電針治療其他系統疾病的參數優(yōu)選目前還有待進一步的研究，目前針對同一病種或同一系統的電針參數研究不具備普遍性，需要在嚴謹的標準和科學的實驗方案指導下進行多中心、多樣本量的臨床研究，以便為臨床診療提供更好的指導。

目前，臨床中使用電針治療的疾病大部分可歸屬為“痹癥”和“痿癥”，針刺鎮(zhèn)痛和針刺治痿的理論較為成熟，電針治療“痹癥”和“痿癥”的治療措施和作用機制也獲得了非常有價值的結論。例如，在針刺鎮(zhèn)痛方面，韓濟生［3］就提出：“不同頻率電針刺激能促進不同中樞神經遞質的釋放”，即低頻釋放腦啡肽，高頻釋放強啡肽，變頻促進腦啡肽和強啡肽的共同釋放，同時不同頻率對人體作用部位也不完全相同［43］，證實了頻率作為電針參數之一能夠直接或間接影響電針的臨床療效?！夺樉募夹g操作規(guī)范 第11 部分：電針》［20］也明確地指出疏密波和密波對于針刺鎮(zhèn)痛具有較好的效果，還有研究指出低強度電針穴位的鎮(zhèn)痛作用表現出局限性，具有特異性，而高強度電針鎮(zhèn)痛作用無特異性，表現出廣泛性［37］；在針刺治痿方面，相關研究側重于中風病后康復階段，對于中風后感覺障礙、吞咽功能障礙、認知功能障礙、運動功能障礙相關電針參數的選用較具有一致性，大多采用斷續(xù)波，而目前對于電針治痿的機制研究主要集中在改善氧化應激反應、減輕炎癥反應、改變腦血流、減輕腦水腫、抑制細胞凋亡、影響干細胞增殖等方面，對中樞神經再生抑制信號通路的研究尚少見，往后有待進一步探索。

也有許多學者通過臨床研究表明，電針在治療神經系統、內分泌系統、泌尿系統、循環(huán)系統、運動系統疾病方面上具有明顯療效，但目前尚未能從各病種之間找到電針參數的關系規(guī)律以及所采用的參數的一致性。

在臨床上，電針具有節(jié)省人力、無毒副作用、療效確切、便捷易獲取等優(yōu)點。除此之外，電針還能方便及時地根據患者病情調節(jié)對應參數變化治療方案；另外，電針鎮(zhèn)痛具有即時性，即可以短時間內取得療效，優(yōu)化患者的就診體驗；對于長期需要使用針刺治療的中風后遺癥患者，電針不僅具有節(jié)省人力、療效明顯的優(yōu)勢，而且還具有減輕經濟負擔的現實意義。

現階段主要存在幾個關鍵因素導致電針在臨床使用中療效受限。①參數選擇的隨意性或盲目性：在臨床治療過程中，電針參數的選擇往往不具備針對性，使用者對于電針參數的認識存在差異，在實驗研究中，不少研究對于電針參數不夠重視以至于文章并未詳述電針干預組的相關參數；②電針參數研究資料的缺乏：目前電針研究大部分集中在機制研究方面，在臨床研究方面重點在于電針的療效研究而忽視了參數研究的重要性，且對于同特性、同類型疾病的研究不夠深入，導致實驗研究不足以說明電針參數對實驗結果是否存在影響；③非電針參數的影響：除去常規(guī)的頻率、波形等電針參數外，電刺激穴位的選擇、導線的連接方式、治療間隔時間的設置以及不同參數間的搭配組合等都是影響電針臨床療效的重要因素。

希望在今后的電針參數的研究中，能夠依據循證醫(yī)學的原則，在規(guī)范標準、統一環(huán)境的前提下對電針參數的療效研究做可視化及定量化分析，做到電針參數的量化、標準化、數字化，探索出更具有特異性的參數規(guī)律，為臨床實踐指明方向。