鄭華賓，韓彥輝，孟繁超，李 麗，孟東方，王東林

0引言

黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離(macular hole retinal detachment，MHRD)是高度近視患者常見的可致盲并發(fā)癥。目前其治療手段以手術(shù)為主，包括玻璃體腔單純注氣術(shù)、后鞏膜加固術(shù)、玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)容物填充術(shù)等[1]。近年來，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)或覆蓋術(shù)因其較高的黃斑裂孔閉合率及視網(wǎng)膜復(fù)位率成為最常用的術(shù)式[2-3]，且目前認(rèn)為內(nèi)界膜覆蓋術(shù)療效更佳[4]。本研究選取就診于我院并分別行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)或內(nèi)界膜覆蓋術(shù)治療的高度近視MHRD患者，觀察兩組患者黃斑裂孔閉合率、視網(wǎng)膜復(fù)位率、視力恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥等情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性臨床研究。選取2020-01/2021-06于我院行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)或覆蓋術(shù)治療的高度近視MHRD患者38例38眼納入研究，其中男9例9眼，女29例29眼，年齡45～78(平均60.03±9.62)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光度≥-6.00D；(2)眼軸長度≥26mm；(3)光相干斷層掃描成像(OCT)及B超檢查確診為黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離；(4)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變C級以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史；(2)合并其他視網(wǎng)膜裂孔脫離；(3)晶狀體混濁明顯，需合并白內(nèi)障手術(shù)者；(4)合并嚴(yán)重角膜病變、葡萄膜炎、視神經(jīng)病變、眼內(nèi)腫瘤等其他影響視力的眼部疾病；(5)不能堅(jiān)持定期隨訪者。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為對照組(行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù))和觀察組(行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜覆蓋術(shù))。對照組患者21例21眼，其中男6例，女15例，平均年齡59.81±8.82歲。觀察組患者17例17眼，其中男3例，女14例，平均年齡60.29±10.81歲。兩組患者平均年齡、術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)、屈光度、眼軸長度、黃斑裂孔直徑等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有入選患者均對手術(shù)方案知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者術(shù)前均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底彩照、OCT、A超和B超等眼科檢查，其中BCVA檢查采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表進(jìn)行，結(jié)果換算為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力；黃斑裂孔直徑采用OCT儀測量(圖1)。

圖1 高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離OCT圖像 白色箭頭示裂孔之間的最小距離即裂孔直徑。

1.2.2手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位具有豐富玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師完成，采用經(jīng)睫狀體平坦部23G玻璃體切割手術(shù)。手術(shù)過程：切除中軸部玻璃體，曲安奈德染色，人工玻璃體后脫離后切除全部玻璃體，對照組用0.1%吲哚菁綠染色內(nèi)界膜，剝除裂孔邊緣約4PD范圍內(nèi)界膜，用笛針于黃斑區(qū)顳側(cè)后鞏膜葡萄腫邊緣處制作視網(wǎng)膜裂孔，氣液交換，經(jīng)此裂孔小心吸除視網(wǎng)膜下液使視網(wǎng)膜復(fù)位，裂孔周圍適當(dāng)激光光凝，根據(jù)視網(wǎng)膜情況選擇C3F8或硅油眼內(nèi)填充；觀察組剝離后極部約4PD內(nèi)界膜，保留孔緣約1.5PD內(nèi)界膜，并制作成翻轉(zhuǎn)瓣膜，修剪合適后將其展平覆蓋于黃斑裂孔表面，余手術(shù)步驟同對照組，注意氣液交換時(shí)務(wù)必使翻轉(zhuǎn)內(nèi)界膜覆蓋于黃斑裂孔。記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間。術(shù)后保持俯臥位7～10d。

1.2.3術(shù)后隨訪隨訪至術(shù)后3mo，分別于術(shù)后1wk，1、3mo觀察并記錄患者BCVA、黃斑裂孔閉合情況、視網(wǎng)膜復(fù)位情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等，檢查方法同術(shù)前。以末次隨訪時(shí)OCT檢查結(jié)果評估視網(wǎng)膜復(fù)位和黃斑裂孔閉合情況，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)層貼合為視網(wǎng)膜復(fù)位，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與RPE層仍存在間隙為視網(wǎng)膜未復(fù)位；黃斑裂孔兩端未連接且抬高翹起為黃斑裂孔未閉合，黃斑裂孔邊緣的神經(jīng)上皮層貼合RPE層為黃斑裂孔閉合，其中黃斑裂孔閉合形態(tài)大致分為3種[5]：“U”形閉合為黃斑裂孔兩端連續(xù)性好，形態(tài)接近正常；“V”形閉合為黃斑裂孔兩端勉強(qiáng)連接，但邊緣形態(tài)較陡峭；“W”形閉合為黃斑裂孔兩端未連接，但邊緣的神經(jīng)上皮層貼合RPE層(圖2)。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間比較對照組患者手術(shù)時(shí)間為30.71±4.55min，觀察組患者手術(shù)時(shí)間為35.20±5.44min，對照組手術(shù)時(shí)間短于觀察組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.827，P=0.384)。

2.2兩組患者手術(shù)前后BCVA比較末次隨訪時(shí)，對照組患者BCVA(LogMAR)為1.39±0.24，觀察組患者BCVA為1.46±0.27，兩組患者BCVA均較同組術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.210、5.353，均P<0.01)，但兩組患者末次隨訪時(shí)BCVA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.388，P=0.700)。

2.3兩組患者術(shù)后黃斑裂孔閉合和視網(wǎng)膜復(fù)位情況比較末次隨訪時(shí)，對照組患者黃斑裂孔閉合15眼(71%)，未閉合6眼，其中“U形”閉合4眼，“V”形閉合8眼，“W”形閉合3眼；觀察組患者17眼(100%)黃斑裂孔均閉合，其中“U形”閉合7眼，“V”形閉合7眼，“W”形閉合3眼。兩組患者黃斑裂孔閉合率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(71%vs100%，P=0.024)。對照組患者視網(wǎng)膜再脫離2眼(10%)，觀察組患者無視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜再脫離發(fā)生，兩組患者視網(wǎng)膜再脫離率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10%vs0，P=0.492)。

圖2 術(shù)后OCT圖像 A：“U”形閉合；B：“V”形閉合；C：“W”形閉合。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后隨訪期間，對照組2例、觀察組1例出現(xiàn)術(shù)后早期低眼壓，經(jīng)加壓包扎后眼壓均恢復(fù)正常；對照組3例、觀察組2例出現(xiàn)術(shù)后高眼壓，經(jīng)積極前房穿刺、局部使用降眼壓藥物后眼壓均降至正常；所有黃斑裂孔未閉合、視網(wǎng)膜再脫離的患者再次手術(shù)后黃斑裂孔均閉合，未發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離。

3討論

高度近視是MHRD發(fā)生的最常見原因，約58.0%～67.5%的MHRD是由高度近視引起的[6]。高度近視MHRD是高度近視患者視力下降甚至喪失的常見原因，目前認(rèn)為其發(fā)生的機(jī)制為高度近視患者眼軸較長，玻璃體對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前后方向及內(nèi)界膜水平方向的牽拉導(dǎo)致黃斑裂孔的形成，并最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離[7]。因此，解除牽拉、封閉裂孔是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前已有較多研究表明，對該類患者行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)可促進(jìn)黃斑裂孔閉合，提高視網(wǎng)膜復(fù)位成功率，但由于高度近視患者眼軸較長，多伴有后鞏膜葡萄腫及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮等，黃斑裂孔閉合成功率仍不甚理想，約10%～66%[8-10]。Michalewska等[11]于2010年將內(nèi)界膜反轉(zhuǎn)覆蓋成功應(yīng)用于大孔徑黃斑裂孔手術(shù)中，且取得了較好的療效，該研究認(rèn)為反轉(zhuǎn)的內(nèi)界膜可以作為支架促進(jìn)膠質(zhì)細(xì)胞增生，從而有利于黃斑裂孔的修復(fù)，同時(shí)也為光感受器細(xì)胞的形成提供了環(huán)境，有利于提高術(shù)后視力。此后陸續(xù)有研究將此技術(shù)應(yīng)用于MHRD，并取得了不錯(cuò)的效果[12-13]。

本研究參考徐昶中等[14]手術(shù)方式并進(jìn)行了改良，未采用常用的黃斑裂孔處吸除視網(wǎng)膜下液的做法，而是在顳上方脫離視網(wǎng)膜處用笛針吸引的方法制作視網(wǎng)膜裂孔以吸除視網(wǎng)膜下液，不僅減少了黃斑裂孔擴(kuò)大的可能，而且笛針制作的裂孔多可自行關(guān)閉而不會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜組織缺損，同時(shí)側(cè)面裂孔的吸力可以更好地使覆蓋的內(nèi)界膜貼近黃斑裂孔，避免內(nèi)界膜移位。此外，本手術(shù)方式術(shù)中避免了重水的使用，減少了手術(shù)費(fèi)用的同時(shí)，也避免了重水殘留等可能發(fā)生的并發(fā)癥。

本研究將玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除及內(nèi)界膜覆蓋術(shù)進(jìn)行對比，兩種手術(shù)方式均能有效改善患者術(shù)后視力，考慮與黃斑裂孔閉合后，外界膜及橢圓體帶部分結(jié)構(gòu)及功能修復(fù)有關(guān)，但兩組患者術(shù)后視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能與隨訪時(shí)間不夠長，黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)尚未完全恢復(fù)有關(guān)。從黃斑裂孔閉合率及視網(wǎng)膜復(fù)位率來看，內(nèi)界膜覆蓋明顯優(yōu)于內(nèi)界膜剝除，且其黃斑中心凹結(jié)構(gòu)恢復(fù)更佳，考慮與內(nèi)界膜的支架作用密切相關(guān)。此外，兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但內(nèi)界膜覆蓋無疑需要更長的學(xué)習(xí)曲線，需要術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，以免術(shù)中誤撕內(nèi)界膜。兩種手術(shù)方式術(shù)后出現(xiàn)的低眼壓或高眼壓均為玻璃體切割術(shù)的常見并發(fā)癥，且在短期內(nèi)均得到控制，再次驗(yàn)證了玻璃體切割術(shù)在高度近視MHRD中的安全性[15]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜覆蓋術(shù)可以有效改善高度近視MHRD患者的術(shù)后視力，相較于內(nèi)界膜剝除術(shù)能更有效地閉合黃斑裂孔，是一種安全、有效的手術(shù)方式。但本研究為回顧性研究，納入樣本量較少，缺乏有效的隨機(jī)分組對照，隨訪時(shí)間較短，且觀察指標(biāo)未涉及微視野等，應(yīng)考慮進(jìn)行前瞻性大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。