王 鑫，李勤英，袁立飛，王莉菲

0引言

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)是常見的慢性非特異性瞼板腺疾病，主要是由于瞼板腺管口阻塞、瞼板腺分泌物質(zhì)或量的改變引起，淚膜穩(wěn)定性下降，從而導(dǎo)致以眼部刺激癥狀為主要特征的炎癥反應(yīng)及眼表疾病[1-3]。MGD患者臨床一般表現(xiàn)為眼紅、眼干、刺激感、癢、流淚等，繼而引發(fā)干眼，但由于其癥狀常見且無特異性，極易被忽視而錯過最佳診療時機[4-6]。糖尿病(diabetes mellitus，DM)是以高血糖為特征的全身代謝性疾病，會對機體多個系統(tǒng)造成慢性損害[7-8]。有報道表明DM患者的眼表微環(huán)境更容易發(fā)生變化，導(dǎo)致角膜神經(jīng)受損、淚液成分改變、淚膜穩(wěn)態(tài)失衡等，癥狀表現(xiàn)為眼干、畏光、異物感等眼部刺激，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)展成淺表性角膜炎、潰瘍性角膜炎或復(fù)發(fā)性角膜上皮糜爛等眼表損害[9-10]。DM患者初期均有不同程度的眼表疾病癥狀，DM誘發(fā)的一系列眼病是導(dǎo)致DM患者視力下降或失明的重要原因[11-12]。我國DM患病率達(dá)到11%，患者人數(shù)已經(jīng)超過1.14億，目前居世界第一，致使DM所致眼表疾病發(fā)病率較高，增加了MGD患病風(fēng)險[13-14]。近年來，臨床逐漸重視DM患者眼病的診治，眼表綜合分析儀檢測患者M(jìn)GD各項指標(biāo)具有檢查快捷、無創(chuàng)、結(jié)果客觀的優(yōu)勢，但目前關(guān)于眼表綜合分析儀在DM患者M(jìn)GD評價中的應(yīng)用報道并不多見[15]?；诖耍狙芯繉?yīng)用眼表綜合分析儀檢測DM患者M(jìn)GD，為其早期診斷和及時治療提供充分依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1對象和方法

1.1對象選擇河北省眼科醫(yī)院2017-05/2021-05期間收治的2型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]；(2)符合MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]，且均為初次確診；(3)既往無眼部激光、手術(shù)、外傷史；(4)6mo內(nèi)無眼部感染病史；(5)無角膜接觸鏡配戴史；(6)近3mo以內(nèi)未使用過抗精神疾病藥物；(7)患者及家屬均知情本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)干燥綜合征；(2)長期使用滴眼液或任何影響淚液分泌的藥物；(3)合并瞼裂斑、翼狀胬肉、結(jié)膜結(jié)石等結(jié)膜變性疾病；(4)近3mo以內(nèi)眼部發(fā)生過活動性的炎癥；(5)合并倒睫、眼瞼無法閉合等眼瞼位置、功能異常；(6)合并甲狀腺功能亢進(jìn)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等影響眼表的系統(tǒng)性疾??；(7)合并青光眼、白內(nèi)障等眼部疾病。共納入102例T2DM患者，按病程分為3組，短病程組(DM病程<5a)37例，中病程組(5a0.05，表1)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2方法

1.2.1檢查方法使用Keratograph 5M眼表綜合分析儀檢查4組患者淚河高度(tear meniscus height，TMH)、非侵入式淚膜破裂時間(non-invasive first tear film break-up time，NIBUT)和淚膜脂質(zhì)層厚度(lipidlayer thinkness，LLT)，并對瞼板腺進(jìn)行照相并評分。TMH檢查：使用分析儀拍攝患者淚河圖像，患者取正坐位，調(diào)整至合適高度，頭部緊貼額托固定，眼部放松正視前方，選擇不會刺激患者淚液分泌的紅外光，聚焦于患者下淚河，對焦至淚河邊界清晰時，眨眼2s后迅速點擊采集按鈕或單踩腳踏進(jìn)行圖像攝取，點擊左上角標(biāo)尺按鈕，點擊鼠標(biāo)由淚河上邊緣拉動至下邊緣，即淚河高度值，患者均經(jīng)同一位醫(yī)師檢查3次，取平均值。NIBUT檢查：患者頭部擺正，雙眼平視前方，紅外光對焦，眨眼2次后保持睜眼狀態(tài)，醫(yī)師采集NIBUT，檢查3次，取平均值。LLT檢測：儀器對焦于淚膜脂質(zhì)層，患者自然眨眼，長踩腳踏拍攝采集數(shù)秒視頻，觀察脂質(zhì)層的顏色、結(jié)構(gòu)和顆粒狀物。紅外線瞼板腺拍照分析：上述檢測完成后，設(shè)定眼表分析儀為拍照模式，進(jìn)行紅外顯像，患者頭部緊貼設(shè)備固定，眼部放松注視下方，翻轉(zhuǎn)上瞼，暴露上瞼結(jié)膜面，調(diào)整至合適焦距進(jìn)行拍照，下瞼拍照方式同上瞼，圖像經(jīng)系統(tǒng)自動分析處理，瞼板腺腺體表現(xiàn)為白色紋路，瞼板為深灰色背景。均選取右眼數(shù)據(jù)，見圖1。

圖1 眼表分析儀檢查圖像 A：NIBUT檢查；B：TMH檢查；C：瞼板腺功能測定。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)眼表癥狀。采用眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)評估眼表癥狀，兩組患者根據(jù)近1wk的眼部癥狀出現(xiàn)時間的長短進(jìn)行評分，滿分100分，分值從0～4分依次表示從未出現(xiàn)～全部時間，評分標(biāo)準(zhǔn)：0～12分，正常；13～22分，輕度不適眼表癥狀；23～32分，中度不適眼表癥狀；33～100分，重度不適眼表癥狀。(2)TMH。TMH臨界值為0.2mm，TMH≥0.2mm即淚液分泌正常，TMH<0.2mm即淚液分泌不正常。(3)NIBUT。比較兩組首次NIBUT和平均NIBUT，NIBUT測試結(jié)果分為3個等級，0級，正常，首次NIBUT≥10s，平均NIBUT≥14s；1級，臨界狀態(tài)，首次NIBUT 6～9s，平均NIBUT 7～13s；2級，干眼狀態(tài)，首次NIBUT≤5s，平均NIBUT≤7s。(4)LLT?？煞譃?個等級，1級，脂質(zhì)層薄，模糊、顏色灰暗；2級，脂質(zhì)層正常，清晰、色彩豐富；3級，脂質(zhì)層厚，高度清晰、色彩非常豐富。過薄的脂質(zhì)層表示瞼板腺功能存在異常。(5)瞼板腺缺失程度。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，不存在缺失；1分，腺體缺失面積≤1/3瞼板腺面積；2分，1/3瞼板腺面積<腺體缺失面積≤2/3瞼板腺面積；3分，腺體缺失面積≥2/3瞼板腺面積。上、下瞼板腺合計評分，最高6分，分為4個等級，0級，0分；1級，1～2分；2級，3～4分；3級，5～6分?！?級即為瞼板腺缺失。

2結(jié)果

2.1四組患者眼表癥狀及TMH比較不同病程DM患者OSDI評分均顯著高于對照組(t=8.844、13.843、20.458，均P<0.05)，且中病程組、長病程組高于短病程組(t=5.637、12.425，均P<0.05)，長病程組高于中病程組(t=6.359，P<0.05)。不同病程DM患者TMH均顯著低于對照組(t=4.713、5.651、6.356，均P<0.05)，不同病程DM患者TMH差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 四組患者基本資料比較

表2 四組患者眼表癥狀及TMH比較

2.2四組患者首次NIBUT及平均NIBUT比較不同病程DM患者首次NIBUT、平均NIBUT均顯著低于對照組(t=6.056、6.165、6.500，均P<0.05；t=5.371、5.591、6.057，均P<0.05)，不同病程DM患者首次NIBUT、平均NIBUT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 四組患者首次NIBUT及平均NIBUT比較

2.3四組患者LLT和瞼板腺缺失程度比較四組患者LLT分級之間具有等級差異(P<0.05)，中病程組、長病程組LLT 1級人數(shù)均顯著多于對照組(χ2=5.367、7.534，均P<0.05)，中病程組、長病程組LLT 2級人數(shù)均顯著少于對照組(χ2=4.281、5.068，均P<0.05)，4組患者LLT 3級人數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。4組瞼板腺缺失分級之間具有等級差異(P<0.05)，DM患者瞼板腺缺失0級人數(shù)均顯著少于對照組(χ2=9.415、13.162、22.871，均P<0.05)，且長病程組少于短病程組(χ2=3.236，P<0.05)，瞼板腺缺失1級人數(shù)均顯著多于對照組(χ2=4.596、3.146、4.512，均P<0.05)，不同病程DM患者LLT 1級人數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，4組患者瞼板腺缺失2級、3級人數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 四組患者LLT和瞼板腺缺失程度比較 眼(%)

2.4病程與瞼板腺功能的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析顯示，DM病程與OSDI、瞼板腺缺失分級呈正相關(guān)(均P<0.05)，與TMH、首次NIBUT、平均NIBUT、LLT分級呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，見表5。

表5 病程與瞼板腺功能的相關(guān)性分析

3討論

DM會導(dǎo)致全身臟器出現(xiàn)代謝障礙，繼而出現(xiàn)臟器相關(guān)并發(fā)癥，但近年來，人們不只是關(guān)注DM對身體內(nèi)部的影響，而是逐漸開始重視DM對眼表疾病的影響，DM患者的眼表病變與淚腺分泌功能障礙密切相關(guān)，且長期高血糖可能會加重眼表異常[18]。瞼板腺是位于眼皮瞼板內(nèi)的皮脂腺，主要功能是分泌油脂物，可以潤滑瞼緣、減少淚膜水分蒸發(fā)，對維持眼表健康起著重要作用[19]。MGD會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列眼部不適癥狀，對日常生活造成影響，且常因缺乏特異性、眼部癥狀多樣而誤診、漏診。目前臨床上對于MGD的發(fā)病機制尚無定論，但已經(jīng)明確MGD患者的淚膜功能會出現(xiàn)異常，嚴(yán)重者還會損傷角膜，造成不同程度視力下降或喪失[20-21]。傳統(tǒng)的瞼板腺功能檢測包括瞼板腺分泌、淚膜、眼表等檢查，檢測方法操作復(fù)雜，受患者配合度影響，多具有主觀性，檢查結(jié)果有所偏倚，雖然目前仍不可替代，但我國患者體量龐大，臨床急需推行精準(zhǔn)醫(yī)療。近年來醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，瞼板腺紅外照相、LLT測量等新興技術(shù)對眼科醫(yī)師診療MGD起到了巨大的輔助作用，可以更全面的檢查MGD患者瞼板腺的形態(tài)、功能等。Keratograph 5M眼表綜合分析儀具有無創(chuàng)、非接觸性、自動化檢測的優(yōu)點，無需使用熒光素，并且精度達(dá)到±0.1D，在眼表疾病的診斷中已經(jīng)取得較好成果[22]。

MGD眼表癥狀多樣，多為異物感、畏光、視疲勞等，OSDI可以對眼表癥狀進(jìn)行量化，臨床評估效果良好。淚河高度對淚液分泌量的判斷具有重要指示作用，臨床檢查淚河高度以0.2mm為臨界值，<0.2mm均表明淚液分泌不正常，NIBUT是判斷淚膜整體穩(wěn)定程度的重要指標(biāo)，淚液可以在眼表形成淚膜防御病原微生物及粉塵的侵害，還能排除代謝產(chǎn)物，正常的淚液分泌對淚腺功能具有良好保護(hù)作用[23]。研究發(fā)現(xiàn)DM患者OSDI顯著高于對照組，TMH顯著低于對照組，首次NIBUT、平均NIBUT均顯著低于對照組，且隨著DM的病程發(fā)展，患者OSDI逐漸上升，TMH、首次NIBUT、平均NIBUT逐漸下降，提示了DM會促進(jìn)患者眼表癥狀、TMH和NIBUT的異常變化。DM會導(dǎo)致患者末梢神經(jīng)受到損傷，角膜神經(jīng)受到抑制，知覺下降，繼而影響到淚液分泌，同時角膜觸覺閾值升高，患者反應(yīng)性眨眼次數(shù)減少，淚液接觸外界時間增多，蒸發(fā)速度加快，均會導(dǎo)致眼表癥狀、TMH和NIBUT出現(xiàn)異常。莫守仁等[24]也發(fā)現(xiàn)DM患者較非DM患者NIBUT及TMH顯著降低，與本研究結(jié)果相似。

瞼板腺分泌物即瞼酯參與淚膜脂質(zhì)層構(gòu)成，淚膜脂質(zhì)層可以防止淚液蒸發(fā)過快，因此瞼板腺若發(fā)生異常，脂質(zhì)層也會隨之出現(xiàn)異常變化，正常的脂質(zhì)層厚度對人體維持眼表健康具有重要作用[25]。本研究發(fā)現(xiàn)DM患者脂質(zhì)層過薄人數(shù)顯著多于非DM患者，且隨著DM的病程發(fā)展，脂質(zhì)層過薄人數(shù)逐漸增加。陳曉凱[26]也報道DM患者較非DM患者的脂質(zhì)層厚度偏薄，與本研究結(jié)果相似。長期高血糖水平會導(dǎo)致結(jié)膜小血管閉塞，上皮細(xì)胞、杯狀細(xì)胞受到破壞，結(jié)膜神經(jīng)受到影響，導(dǎo)致黏蛋白分泌減少，從而影響脂質(zhì)層厚度。對MGD患者的瞼板腺缺失程度進(jìn)行檢查可以發(fā)現(xiàn)瞼板腺的形態(tài)變化，瞼板腺形態(tài)異常變化會導(dǎo)致患者病情愈發(fā)嚴(yán)重，及時發(fā)現(xiàn)并治療可以改善MGD[27]。本文研究結(jié)果顯示，DM患者瞼板腺的缺失面積大于非DM患者，分級結(jié)果表明DM患者瞼板腺損害程度較非DM患者更具顯著性，0級患者逐漸減少，1級、2級患者逐漸增加，且DM病程越長瞼板腺損害程度越嚴(yán)重。梁偉彥等[28]對DM患者的瞼板腺形態(tài)與功能改變進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)DM患者出現(xiàn)眼部不適癥狀或眼表疾病的概率顯著高于非DM患者，且疾病發(fā)展較嚴(yán)重，與本研究相佐證。DM影響機體代謝，血糖濃度升高會堵塞瞼板腺腺口，長期堵塞導(dǎo)致正常分泌的油脂因無法正常到達(dá)腺口處而過多堆積，從而形成堵塞，瞼酯排出困難會使腺體發(fā)生萎縮和損傷，致使瞼板腺缺失。Spearman相關(guān)性分析顯示，DM病程與OSDI、瞼板腺缺失分級呈正相關(guān)，與TMH、首次NIBUT、平均NIBUT、LLT分級呈負(fù)相關(guān)，證實了長期高血糖會加重患者M(jìn)GD，應(yīng)用眼表綜合分析儀及時進(jìn)行診療有助于改善MGD相關(guān)癥狀。

綜上所述，眼表綜合分析儀可以精確地檢查DM患者的MGD，方便快捷，結(jié)果客觀，隨著DM病程發(fā)展，DM患者M(jìn)GD會愈發(fā)嚴(yán)重，若在早期予以診療，DM患者M(jìn)GD會得到極大改善。本研究樣本量有限，結(jié)果不能概括全部，擬在下一步擴大樣本量進(jìn)行驗證。