韋 斌，連 浩，鄧 彥，孫園園

0引言

Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)作為我國難治性青光眼的首選手術(shù)，具有良好的療效和安全性[1]。臨床上難治性青光眼常合并白內(nèi)障的產(chǎn)生，采取聯(lián)合手術(shù)可以在控制眼壓同時恢復(fù)視力，且具有減少麻醉和手術(shù)時間，縮短恢復(fù)時間，降低患者和醫(yī)療系統(tǒng)的總體護(hù)理成本等優(yōu)勢。但狹窄有限的前房手術(shù)空間常導(dǎo)致常規(guī)晶狀體超聲乳化聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)操作困難，增加引起并發(fā)癥的可能性且風(fēng)險增高[2]。而且在其特有的眼前段解剖特點(diǎn)上患者常伴有白色膨脹的白內(nèi)障。易導(dǎo)致在常規(guī)手工撕囊時發(fā)生前囊不規(guī)則破裂，進(jìn)而引起相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提高和更多患者對手術(shù)治療微創(chuàng)精準(zhǔn)可控的要求，飛秒激光輔助超聲乳化較傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化的優(yōu)勢表現(xiàn)為可持續(xù)和可重復(fù)的囊膜切開和核碎裂，減少和縮短超乳能量及時間，減輕角膜損傷，增加前囊切開等困難步驟的安全性，保障人工晶狀體的居中，從而使患者獲得更好的療效和最大的受益[5-6]。實(shí)施本研究的目的是評估飛秒激光輔助超聲乳化聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療合并難治性青光眼的白內(nèi)障的有效性和安全性。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析。選取2019-10/2021-10入院的合并難治性青光眼的白內(nèi)障患者53例53眼，在充分理解飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及手術(shù)替代方案后，依據(jù)患者自愿選定的手術(shù)類型，將其分為FLACS組(行飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù))26例26眼和CPCS組(行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù))27例27眼。FLACS組中男12例，女14例；年齡45～79(平均61.6±7.5)歲；其中濾過手術(shù)失敗12例12眼、硅油填充繼發(fā)青光眼8例8眼、新生血管性青光眼3例3眼、外傷性青光眼2例2眼、葡萄膜炎繼發(fā)青光眼1例1眼；白內(nèi)障核硬度Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別有5、17、4眼。CPCS組中男11例，女16例；CPCS組年齡48～80(平均62.2±8.2)歲；其中濾過手術(shù)失敗14例14眼、硅油填充繼發(fā)青光眼9例9眼、新生血管性青光眼2例2眼、外傷性青光眼1例1眼、葡萄膜炎繼發(fā)青光眼1例1眼；白內(nèi)障核硬度Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別有6、18、3眼。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均知情同意并簽訂同意書。本研究倫理審批件準(zhǔn)字(2021-L-02-16)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)難治性青光眼、白內(nèi)障診斷明確者；(2)術(shù)前眼壓控制≤40mmHg(1mmHg=0.133kPa)者；(3)可定期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)瞼裂狹小等無法安裝負(fù)壓吸引環(huán)者；(2)眼球震顫等無法主動配合手術(shù)者；(3)角膜明顯混濁者；(4)瞳孔散大后直徑<5mm者；(5)晶狀體懸韌帶離斷范圍>1個象限、眼內(nèi)外炎癥、眼部腫瘤病史者；(6)屈光手術(shù)病史者；(7)臨床信息不完整者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法手術(shù)前，兩組患者均接受全身和或局部藥物降低眼壓，常規(guī)術(shù)前散瞳及表面麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉準(zhǔn)備。兩組患者的手術(shù)技術(shù)均已標(biāo)準(zhǔn)化。在FLACS組中，使用CATALYS型號飛秒激光進(jìn)行2.2mm 3平面主切口、1.0mm角膜側(cè)切口、飛秒激光輔助前囊切開(5.0mm)和6片交叉法晶狀體分割。CPCS組采用角膜切開做2.2mm雙平面主切口和1.0mm角膜側(cè)切口，手工5.0mm撕囊。兩組均使用Stellaris超聲乳化儀完成超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)(均植入SN60WF人工晶狀體)。兩組均在上方做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，電凝止血，預(yù)先使用生理鹽水初始化Ahmed青光眼引流閥，用規(guī)尺精確量取角膜緣后10mm處，將引流盤縫合固定于鞏膜表面。制作以角膜緣為基底4mm×4mm板層鞏膜瓣直至角膜緣灰線處。用20G錐刀在引流盤至鞏膜瓣起瓣處之間制作長度為4mm、深度為1/2鞏膜厚度的鞏膜隧道。用23G針頭在鞏膜瓣下經(jīng)角膜緣灰線后約0.5～1.0mm鞏膜處穿刺進(jìn)入前房，將修剪好的引流管通過鞏膜瓣下穿刺隧道進(jìn)入前房約2～3mm。間斷縫合鞏膜及結(jié)膜瓣。同一術(shù)者完成上述手術(shù)。

1.2.2觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)中超聲乳化能量釋放量(CDE)、有效超聲時間(EPT)、術(shù)前與術(shù)后使用抗青光眼藥物數(shù)量的不同，術(shù)前及術(shù)后不同時間點(diǎn)(1d，1wk，1、3mo)在提高BCVA、降低眼壓、對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度的差異及對手術(shù)并發(fā)癥和成功率進(jìn)行兩組間比較并將手術(shù)結(jié)果分為完全成功、條件成功(術(shù)后還需通過藥物輔助治療方可達(dá)到治療成功結(jié)果)和手術(shù)失敗。完全成功：眼壓正常且無手術(shù)并發(fā)癥；條件成功：眼壓偏高但經(jīng)藥物對癥治療后眼壓穩(wěn)定于10～21mmHg；手術(shù)失敗：包括白內(nèi)障和/或Ahmed青光眼引流閥植入失敗，眼壓控制失敗且藥物治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需行進(jìn)一步手術(shù)治療。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)中CDE和EPT比較FLACS組術(shù)中CDE和EPT分別為6.37%±2.19%、12.94±3.93s,而CPCS組分別為11.23%±1.97%，18.75±4.26s，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.50、5.16；P<0.01、=0.001)。

2.2兩組手術(shù)前后使用抗青光眼藥物數(shù)量比較FLACS組和CPCS組術(shù)后使用抗青光眼藥物數(shù)量較術(shù)前均明顯減少(t=9.12、7.76；P=0.011、0.016)，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.79，P=0.082)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后使用抗青光眼藥物數(shù)量比較 種)

2.3兩組手術(shù)前后BCVA比較FLACS組和CPCS組術(shù)前術(shù)后不同時間BCVA比較，組間及時間有差異(F組間=16.22，P組間=0.037；F時間=53.27，P時間<0.001)，交互無差異(F交互=0.31，P交互=0.761)。FLACS組和CPCS組術(shù)后隨訪各時期BCVA較術(shù)前均有改善(P<0.05)；而且FLACS組在術(shù)后1d，1wk的BCVA的改善較CPCS組更顯著(t=9.74、8.49；P=0.008、0.012)，但兩組患者在術(shù)后1、3mo BCVA提高程度差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.62、0.44；P=1.415、2.021)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后BCVA比較

2.4兩組手術(shù)眼壓降低效果比較FLACS組和CPCS組術(shù)前術(shù)后不同時間眼壓比較，時間有差異(F時間=20.56，P時間=0.019)，組間及交互無差異(F組間=0.64，P組間=0.421；F交互=0.39，P交互=0.726)。FLACS組和CPCS組在術(shù)后觀察不同時間點(diǎn)的眼壓均較術(shù)前下降顯著(P<0.05)；術(shù)后隨訪的不同時期FLACS組和CPCS組在控制眼壓方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后眼壓比較

2.5兩組手術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷情況比較FLACS組和CPCS組術(shù)前術(shù)后不同時間角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較，組間及時間有差異(F組間=35.11、F時間=79.75，均P<0.001)，交互無差異(F交互=0.18，P交互=0.620)。FLACS組和CPCS組術(shù)后1d，1wk，1、3mo的角膜內(nèi)皮細(xì)胞較術(shù)前均有所損傷(P<0.05)；術(shù)后隨訪不同時期的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷CPCS組較FLACS組更明顯(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較

2.6兩組手術(shù)并發(fā)癥及成功率比較兩組白內(nèi)障聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)手術(shù)順利。FLACS組的手術(shù)并發(fā)癥狀況優(yōu)于CPCS組(χ2=20.95,P<0.01),其中角膜水腫(8%vs41%)在FLACS組中明顯低于CPCS組，前囊膜撕裂(0vs11%)、后囊膜破裂(0vs7%)，玻璃體脫出(0vs4%)及人工晶狀體偏位(0vs7%)也均發(fā)生在CPCS組。但兩組的手術(shù)總成功率相近(P=28.718)，見表5、6。

表5 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 眼

表6 兩組手術(shù)成功率比較 眼

3討論

難治性青光眼被認(rèn)為是潛在的眼壓難以通過常規(guī)醫(yī)學(xué)和外科治療控制的盲癥，其治療常用的策略是植入青光眼引流裝置[8]。Ahmed青光眼引流閥作為第一個具有單向瓣膜機(jī)制的青光眼引流裝置，具有限流機(jī)制，其作用機(jī)制是將房水從前房引流至后板，在該板周圍形成的假性囊腫，進(jìn)而被靜脈毛細(xì)血管或淋巴系統(tǒng)吸收而降低眼壓，現(xiàn)已成為公認(rèn)的治療難治性青光眼的有效方法[9-10]。但當(dāng)此類青光眼合并白內(nèi)障時，其臨床上伴有的高眼壓、小梁網(wǎng)及虹膜等眼組織的病變及膨脹的白色晶狀體對眼科醫(yī)生來說是一個挑戰(zhàn)[11]，因為常規(guī)超聲乳化手術(shù)在更靠近角膜內(nèi)皮的地方進(jìn)行操作，同時白色膨脹的白內(nèi)障增加撕囊相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著FLACS越來越多地應(yīng)用于有挑戰(zhàn)性的白內(nèi)障手術(shù)[12]，既往相關(guān)的研究表明其在精確的切口構(gòu)造、前囊切開、人工晶狀體居中性和減少超聲乳化能量時間方面優(yōu)于常規(guī)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)，提示患者可能從該手術(shù)中獲益[13-14]。

本研究FLACS組術(shù)中的CDE和EPT較CPCS組有明顯優(yōu)勢(t=8.50、5.16；P<0.01、=0.001)，減少手術(shù)造成的角膜切口結(jié)構(gòu)不良、更多的內(nèi)皮細(xì)胞丟失、虹膜損傷及虹膜脫出等并發(fā)癥的高風(fēng)險，而這與劉湘云等的研究結(jié)果相近，均被認(rèn)為是視力康復(fù)延遲和患者滿意度下降的主要原因[15-16]。在本研究中，我們觀察到雖然FLACS組和CPCS組的角膜內(nèi)皮細(xì)胞較術(shù)前均有所損傷(P<0.05)，但術(shù)后隨訪不同時期的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷CPCS組較FLACS組更明顯(P<0.05)，角膜水腫更嚴(yán)重(41%vs8%)，這與兩組的CDE和EPT結(jié)果也相符合。在視力康復(fù)方面FLACS組在術(shù)后1d，1wk的改善較CPCS組更顯著(t=9.74、8.49；P=0.008、0.012)，表明使用飛秒激光可以減少術(shù)中內(nèi)皮細(xì)胞損傷，更快地恢復(fù)視力，可對此類高危病例提供更多的幫助[17]。FLACS和CPCS兩種術(shù)式對眼壓、抗青光眼藥物使用數(shù)量及Ahmed引流閥植入術(shù)的影響方面，結(jié)果表明雖然術(shù)后隨訪不同時期FLACS組和CPCS組組間在控制眼壓方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但兩組患者較術(shù)前的眼壓均有顯著降低(P<0.05)。兩組患者術(shù)后控制眼壓的青光眼藥物數(shù)量較術(shù)前均明顯減少(t=9.12、7.76；P=0.011、0.016)。本研究兩組患者中均出現(xiàn)2例淺前房和2例低眼壓，但均在1wk內(nèi)恢復(fù)正常，考慮與Ahmed引流閥是一種單向壓力的可控限流的敏感閥特性有關(guān)，其能夠提供對水性流體流出的阻力，從而可防止前房水持續(xù)過度引流[18]。此外，兩種白內(nèi)障手術(shù)形成的加深的前房及前房黏彈劑的使用，有利于Ahmed引流閥植入更加便利和安全，避免出現(xiàn)額外的并發(fā)癥。

本研究的患者中常伴有白色膨脹的晶狀體。在常規(guī)手法撕囊時，由于紅光反射的缺失、囊膜內(nèi)壓力的升高和脆弱的前囊常使手術(shù)復(fù)雜化，在撕囊過程中對晶狀體囊施加壓力會由于晶狀體的體積增加和液化而導(dǎo)致晶狀體囊的不規(guī)則破裂[19]。一旦發(fā)生前囊撕裂，會影響后續(xù)的白內(nèi)障超聲乳化操作、人工晶狀體位置和眼的屈光狀態(tài)。本研究CPCS組中70%的病例進(jìn)行了多步撕囊，以達(dá)到適當(dāng)大小的撕囊范圍，但撕囊的圓度受到損害，在乳白色液化皮質(zhì)釋放的情況下更嚴(yán)重。雖然使用多步撕囊可實(shí)現(xiàn)足夠大小的撕囊直徑，但易導(dǎo)致前囊形態(tài)像阿根廷國旗標(biāo)志(裂損的形狀)和潛在的徑向撕裂。而FLACS利用其脈沖時間極短，可以在短時間內(nèi)使晶狀體囊袋內(nèi)壓力的快速降低。與常規(guī)人工撕囊相比，飛秒激光能夠完成更精確的囊切開尺寸，保證撕囊的中心和大小。在我們的研究中，F(xiàn)LACS組的手術(shù)并發(fā)癥狀況優(yōu)于CPCS組(χ2=20.95,P<0.01)，前囊膜撕裂(0vs11%)在FLACS組中明顯低于CPCS組，后囊膜破裂(0vs7%)，玻璃體脫出(0vs4%)及人工晶狀體偏位(0vs7%)也均發(fā)生在CPCS組。結(jié)果表明，在飛秒激光的幫助下預(yù)期的精確前囊切開更容易實(shí)現(xiàn)，可實(shí)現(xiàn)可重復(fù)穩(wěn)定圓形囊膜切除，同時FLACS可有效降低晶狀體囊相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，包括前囊撕裂、撕囊不規(guī)則和偏心，從而使人工晶狀體精確居中，這與目前有關(guān)的國內(nèi)外研究結(jié)果相似[20-21]。

本研究局限性在于不是隨機(jī)對照試驗。由于產(chǎn)生飛秒激光的額外費(fèi)用，為了充分尊重患者的選擇權(quán)，手術(shù)的類型是由患者選擇的，而不是隨機(jī)分配的。但在比較了兩組的基線情況后，顯示兩組仍然具有可比性。此外，本研究觀察樣本量偏少，術(shù)后3mo臨床情況的隨訪時間偏短，存在研究結(jié)果的局限性，遠(yuǎn)期效果尚需要進(jìn)一步觀察。后期將加大觀察樣本量及隨訪時間，以期獲得更科學(xué)確實(shí)的臨床療效結(jié)果。

綜上所述，飛秒激光輔助超聲乳化聯(lián)合Ahmed引流閥植入術(shù)在治療合并難治性青光眼的白內(nèi)障時可以充分發(fā)揮聯(lián)合手術(shù)精準(zhǔn)微創(chuàng)可控優(yōu)勢，可有效降低眼壓，降低角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少及前囊撕裂風(fēng)險，保障人工晶狀體居中，幫助患者更快地提高視功能。