耿曉娣，李玉華，劉筱雯

1.上海市寶山區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科，上海 200000；2.上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科，上海 200000

精神分裂癥是一種臨床常見的精神疾病，臨床主要表現(xiàn)為：思維、情感、行為、感知覺障礙，但通常意識清楚，并無記憶和智能障礙[1]。該病通常會導(dǎo)致患者精神異常，對生活滿意度降低、自知力減退、社會功能下降，部分患者還會伴有外顯攻擊行為，若不進(jìn)行有效的臨床治療干預(yù)，會有較高的精神致殘風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約50%的精神分裂患者會出現(xiàn)精神殘疾，嚴(yán)重影響患者生活自理能力，給家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。至今該病的病因尚未明確，藥物治療是目前臨床主要治療手段，但多數(shù)患者對疾病的自知力較差，治療依從性較低，從而影響治療效果[4]。因此采取有效的臨床干預(yù)針對性改善精神分裂患者的自知力、認(rèn)知功能及社會功能等進(jìn)一步促進(jìn)患者治療依從性顯得尤為重要。本研究對精神分裂患者施予改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”聯(lián)合支持性心理護(hù)理干預(yù)，并探究其干預(yù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年3月期間上海市寶山區(qū)精神衛(wèi)生中心收治的120例精神分裂癥患者作為研究對象，依據(jù)簡單隨機(jī)法分為對照組和觀察組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》[5]及《ICD-10 精神與行為障礙分類》[6]中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；(2)年齡18～60 歲；(3)病程低于10年；(4)受教育程度在小學(xué)以上；(5)患者及家屬知悉并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤者；(2)癡呆或聾啞患者；(3)視聽或理解障礙者；(4)妊娠期或哺乳期婦女；(5)既往癲癇或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。兩組患者的年齡、性別、病程、受教育年限等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數(shù)60 60男/女36(60.00)/24(40.00)38(63.33)/22(36.67)0.141 0.707年齡(歲)32.18±3.26 33.26±3.54 1.738 0.085病程(年)3.29±0.58 3.34±0.62 0.456 0.649受教育年限(年)9.58±2.36 10.35±2.67 1.674 0.097已婚/未婚42(70.00)/18(30.00)45(75.00)/15(25.00)0.376 0.540

1.2 干預(yù)方法 兩組患者均在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床干預(yù)。對照組患者給予常規(guī)臨床干預(yù)，包括入院健康教育宣傳，內(nèi)容包括住院環(huán)境及院區(qū)環(huán)境簡介、疾病相關(guān)知識、治療方案、臨床干預(yù)方案以及預(yù)期效果，并囑咐家屬做好患者飲食及生活監(jiān)督，督促患者按時服藥，多給予患者陪伴等，醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測患者情緒、行為變化，并給予適當(dāng)?shù)膭駥?dǎo)和安慰等。觀察組患者在此基礎(chǔ)上予以改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”聯(lián)合支持性心理護(hù)理干預(yù)。(1)支持性心理護(hù)理方法：①小組組建：小組由1 名精神科主任醫(yī)師、1 名心理學(xué)專家、1 名精神科責(zé)任護(hù)士以及3 名精神科普通專業(yè)護(hù)士組成。②入院心理健康評估：在患者入院后由專業(yè)的心理學(xué)醫(yī)師對其心理健康情況進(jìn)行評估，依據(jù)評估結(jié)果，由心理學(xué)醫(yī)師聯(lián)合責(zé)任護(hù)士制定相應(yīng)的干預(yù)措施。③干預(yù)實(shí)施：首先向患者及家屬詳細(xì)介紹精神分裂癥的基本知識、病情程度、病情可控性、治療方案的重要性及干預(yù)手段的預(yù)期效果等，介紹方式采用視頻及現(xiàn)場解說，對存在疑惑或接受能力差的患者及家屬進(jìn)行針對性強(qiáng)化講解，改善患者對自身病情的認(rèn)識情況；其次，醫(yī)護(hù)人員積極主動與患者溝通，并根據(jù)患者情緒狀態(tài)變化以最真誠的態(tài)度與患者建立共情，使患者愿意傾訴自己內(nèi)心的真實(shí)想法，針對患者內(nèi)心疑慮、擔(dān)憂等實(shí)際心理狀態(tài)進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭駥?dǎo)、安慰和鼓勵，并向其介紹治療成功患者案例，提升患者對治療及干預(yù)的信任感；另外，醫(yī)護(hù)人員調(diào)動患者一切可利用的社會關(guān)系，使其與患者溝通交流，并給予陪伴、勸慰、支持、鼓勵和關(guān)心，樹立患者的治療信心和戰(zhàn)勝疾病的勇氣。(2)改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”干預(yù)方法。①癥狀自我監(jiān)控技能訓(xùn)練：訓(xùn)練內(nèi)容包括如何識別和監(jiān)控自身病情變化，如何處理常規(guī)持續(xù)癥狀，提升患者對自身疾病的認(rèn)知能力及應(yīng)對能力、增強(qiáng)患者的康復(fù)信念。②藥物自我處置技能訓(xùn)練：包括常用藥物的有關(guān)知識培訓(xùn)，如何正確保管和使用所服藥物、如何處理及應(yīng)對常見的藥物不良反應(yīng)等，此訓(xùn)練可提高患者對疾病的自我把控能力，提高用藥依從性。③獨(dú)立生活技能培訓(xùn)：包括了解回歸社區(qū)技能訓(xùn)練的內(nèi)容及意義，了解精神殘疾的含義，學(xué)習(xí)在訓(xùn)練前的必要準(zhǔn)備，學(xué)習(xí)制訂回歸社會的具體計(jì)劃，學(xué)會如何與周圍正常人群交往，如何應(yīng)對來自生活的壓力等。④娛樂療法：在以上技能訓(xùn)練過程中，利用課間休息時間進(jìn)行各種娛樂活動，比如唱歌、跳舞、玩游戲等方式，不僅使患者放松心情，促進(jìn)患者身心健康，還會提高患者學(xué)習(xí)的主動性和積極性，增強(qiáng)患者社交能力和人際交往技能，為患者能夠更好的重新融入社會打下基礎(chǔ)。娛樂療法2次/周，每次15～20 min。兩組均干預(yù)兩周。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)心理彈性[7]：干預(yù)前后，采用心理彈性量表(CD-RISC)從堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀三個維度進(jìn)行評估，該量表共25 個條目，其中堅(jiān)韌13 個條目、自強(qiáng)8 個條目、樂觀4 個條目，每個條目均采用0～4 級計(jì)分，分別對應(yīng)“從不”、“很少”、“有時”、“經(jīng)?！薄ⅰ皫缀蹩偸恰?，總分100 分，得分與心理彈性水平成正比關(guān)系。(2)社會功能[8]：干預(yù)前后，采用社會功能缺陷篩選量表(SDSS)評估患者的認(rèn)知功能和社會功能，主要評估內(nèi)容包括職業(yè)和工作、婚姻與職能、社會性退縮、家庭外的社會活動、家庭內(nèi)活動、家庭職能、個人生活自理、對外界的興趣、責(zé)任心與計(jì)劃性等，分為3 級，無缺陷為0 分，有些缺陷為1 分，嚴(yán)重缺陷為2分，分值與社會功能缺陷成正比關(guān)系。(3)自知力及依從性[9]：干預(yù)前后，采用自知力與治療態(tài)度問卷表(ITAQ)評估患者對疾病的認(rèn)識及治療態(tài)度，該量表共11 個條目，采用3 級評分法計(jì)分，0 分為無自知力，1 分為有部分自知力，2 分為有全部自知力，總分22 分，分值越高自知力越好，治療依從性越高。(4)生活滿意度[10]：干預(yù)前后，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡表(WHOQOL-BRIEF)從生理、心理、社會以及環(huán)境4 個維度進(jìn)行評估，得分越高，患者對生活的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料均以例(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的心理彈性比較 干預(yù)前，兩組患者的堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者的各評分均不同程度提高，且觀察組明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的心理彈性比較(±s，分)

表2 兩組患者干預(yù)前后的心理彈性比較(±s，分)

注：與同組干預(yù)前比較，ɑP<0.05。

組別例數(shù)堅(jiān)韌自強(qiáng)樂觀干預(yù)后9.53±2.01α 11.35±2.34α 4.570 0.001對照組觀察組t值P值60 60干預(yù)前25.96±3.21 25.44±3.28 0.878 0.382干預(yù)后28.42±4.26ɑ 32.55±4.38ɑ 5.236 0.001干預(yù)前17.29±2.52 17.56±2.80 0.555 0.580干預(yù)后20.19±3.35α 23.04±3.56α 4.516 0.001干預(yù)前7.21±1.23 7.06±1.95 0.504 0.615

2.2 兩組患者干預(yù)前后的社會知覺比較 干預(yù)前，兩組患者的SDSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者的SDSS 評分均有所下降，且觀察組明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的社會功能比較(±s，分)

表3 兩組患者干預(yù)前后的社會功能比較(±s，分)

注：與本組干預(yù)前比較，ɑP<0.05。

組別例數(shù)SDSS評分干預(yù)后13.26±2.11ɑ 12.39±2.09ɑ 2.269 0.025對照組觀察組t值P值60 60干預(yù)前14.56±2.34 14.52±2.31 0.094 0.925

2.3 兩組患者干預(yù)前后的自知力及依從性比較 干預(yù)前，兩組患者ITAQ 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者的ITAQ 評分均有所提高，且觀察組明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的自知力及依從性比較(±s，分)

表4 兩組患者干預(yù)前后的自知力及依從性比較(±s，分)

注：與本組干預(yù)前比較，ɑP<0.05。

組別例數(shù)ITAQ評分干預(yù)后14.58±2.23ɑ 15.89±2.17ɑ 3.261 0.002對照組觀察組t值P值60 60干預(yù)前13.74±2.28 13.62±2.37 0.212 0.832

2.4 兩組患者干預(yù)前后的生活滿意度比較 干預(yù)前，兩組患者的生理、心理、社會、環(huán)境評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者的各評分均提高，且觀察組明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后的生活滿意度比較(±s，分)

表5 兩組患者干預(yù)前后的生活滿意度比較(±s，分)

注：與本組干預(yù)前比較，ɑP<0.05。

組別例數(shù)生理心理社會環(huán)境干預(yù)后21.66±2.34ɑ 23.88±2.28ɑ 5.263 0.001對照組觀察組t值P值60 60干預(yù)前18.22±3.12 18.44±3.26 0.378 0.706干預(yù)后19.27±2.31ɑ 20.85±2.27ɑ 3.779 0.001干預(yù)前18.13±2.36 18.73±2.41 1.378 0.171干預(yù)后19.05±2.32α 21.41±2.37α 5.512 0.001干預(yù)前6.88±1.06 6.73±1.11 0.757 0.450干預(yù)后8.03±2.01ɑ 9.43±2.04ɑ 3.787 0.001干預(yù)前20.03±3.36 20.12±3.73 0.139 0.890

3 討論

精神分裂癥是一種臨床癥狀復(fù)雜的慢性、反復(fù)發(fā)作性精神疾病，該疾病會影響患者的心理狀態(tài)、認(rèn)知、社會功能、自知力以及生活滿意度，不僅給家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)，還會給社會帶來不安定因素。臨床上常用的抗精神類藥物雖然可以在一定程度上穩(wěn)定患者的情緒，控制患者的幻覺、妄想等基本癥狀，但對于心理彈性、認(rèn)知功能及社會功能并無效果。支持性心理護(hù)理是通過交流溝通了解患者心理狀態(tài)并幫助其獲得社會支持的一種干預(yù)方法，可減輕患者心理壓力，改善其對自身的疾病認(rèn)知，提高治療依從性，促進(jìn)疾病恢復(fù)[11-12]。“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”是一種以提高患者獨(dú)立生活技能、疾病管理能力以及社會功能的一種技能訓(xùn)練干預(yù)方式，但既往臨床多采用授課模式進(jìn)行技能訓(xùn)練培訓(xùn)，內(nèi)容形式傳統(tǒng)單一、缺乏趣味性和互動性，使患者注意力不集中，所以干預(yù)效果一般[13-14]。改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”是在傳統(tǒng)授課模式基礎(chǔ)上引入了娛樂療法，可以很大程度上提高患者的學(xué)習(xí)興趣和積極性，從而提高其學(xué)習(xí)效率，改善其認(rèn)知功能和社會功能[15]。但目前針對改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”及支持性心理護(hù)理在精神分裂患者中的應(yīng)用研究較少?；诖?，本研究對精神分裂患者施于改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”聯(lián)合支持性心理護(hù)理干預(yù)，并分析其干預(yù)效果。

研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組CD-RISC各維度評分顯著高于對照組(P<0.05)，提示改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”聯(lián)合支持性心理護(hù)理干預(yù)能提高患者心理彈性。原因在于支持性心理護(hù)理對疾病健康知識的有效宣傳，使患者正確認(rèn)識自身疾病，從而改善其心理狀態(tài)；護(hù)理人員與患者保持良好的溝通，可以了解患者心中所想，及時給予其正確的勸導(dǎo)及安慰，從而提高患者心理彈性；此外，改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”中的放松療法可以使患者心情放松，改善患者的心理狀態(tài)。社會知覺是指個體對社會信息的感知能力，包括對他人和自我的知覺，對社會事件因果關(guān)系及人際關(guān)系的知覺。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SDSS評分低于對照組，ITAQ評分高于對照組，提示改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”聯(lián)合支持性心理護(hù)理干預(yù)能明顯改善患者的社會知覺，提高患者的自知力和治療積極性。究其原因，一方面，支持性心理護(hù)理中對疾病相關(guān)知識的健康宣教能提高患者對疾病的自我認(rèn)知水平，且支持性心理護(hù)理過程中調(diào)動患者家屬、朋友、親戚、同事等社會關(guān)系，加強(qiáng)與患者的交流溝通，從而改善患者心理狀態(tài)和社會認(rèn)知；另一方面，改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”對患者癥狀自我監(jiān)控、藥物自我處置以及獨(dú)立生活技能的培訓(xùn)可以提高患者的自知力和對疾病的可控性，幫助患者樹立治療信心，有效提升其治療的依從性。結(jié)果還顯示，干預(yù)后觀察組的WHOQOL-BRIEF 各維度評分均高于對照組，提示改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”聯(lián)合支持性心理護(hù)理干預(yù)能明顯提高患者的生活滿意度。原因可能在于改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”通過教授患者如何表達(dá)情感與需求，可以更好地實(shí)現(xiàn)其生活及社會目的，扮演好生活角色并處理好人際關(guān)系，進(jìn)而提高其對生活的滿意度。

綜上所述，“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”聯(lián)合支持性心理護(hù)理干預(yù)能提高患者心理彈性，改善患者社會知覺，提高患者治療的依從性和生活滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。