楊青，韋艷，王嬌

1.榆林市第二醫(yī)院兒科，陜西 榆林 719000；2.榆林市兒童醫(yī)院(榆陽區(qū)人民醫(yī)院)兒童重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 榆林 719000；3.榆林市兒童醫(yī)院(榆陽區(qū)人民醫(yī)院)小兒內(nèi)二科，陜西 榆林 719000

全面性發(fā)育遲緩在臨床上是嬰幼兒的語言、運動或認(rèn)知中至少存在2項或大于2 項標(biāo)志性的相關(guān)發(fā)育指標(biāo)尚未達(dá)到與對應(yīng)年齡段應(yīng)有的水平，是一種以患兒的語言、交流、粗大運動、精細(xì)動作、社會適應(yīng)能力或關(guān)于認(rèn)知等方面存在兩種或者兩種以上類型的神經(jīng)發(fā)育障礙疾病[1]。對于完全發(fā)育遲緩的兒童來說，最常見的功能障礙之一是語言發(fā)育遲緩，完全發(fā)育遲緩也是導(dǎo)致患兒出現(xiàn)語言發(fā)育遲緩的最為根本的原因。發(fā)育遲緩近年來的發(fā)病率有逐年增加的趨勢，因此如何有效改善發(fā)育遲緩問題，尤其是病童的言語障礙，已逐漸成為臨床研究的重點課題[2-3]。臨床上常規(guī)治療言語障礙發(fā)育遲緩的方法效果并不理想[4]。基于個案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理通過科學(xué)有針對性的康復(fù)輔導(dǎo)，能增強病童的各項綜合能力。本研究主要討論基于個案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理對全面性發(fā)育遲緩患兒的干預(yù)效果，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年7月至2021年6月榆林市第二醫(yī)院接診的70 例全面性發(fā)育遲緩患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤5 周歲；(2)符合語言發(fā)育遲緩診斷標(biāo)準(zhǔn)，即以中國康復(fù)研究中心語言遲緩檢查法作為測定標(biāo)準(zhǔn)[5]，評分低于相應(yīng)年齡水平者；(3)經(jīng)醫(yī)學(xué)診斷確診為全面性發(fā)育遲緩者[6]，智商得分<70分，且Gesell 發(fā)育商<2 個標(biāo)準(zhǔn)；(4)與患兒生理年齡相應(yīng)的適應(yīng)行為發(fā)育不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屬于繼發(fā)癲癇者；(2)孤獨癥障礙者；(3)因重度智障、外傷、遺傳代謝所導(dǎo)致的中樞運動障礙者；(4)聽覺、視覺障礙者；(5)存在顱內(nèi)占位性病變者。按照隨機數(shù)表法將患兒分為研究組和對照組各35 例。兩組患兒的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組患兒的基線資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患兒的基線資料比較[±s，例(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)病程(月)男女研究組對照組χ2/t值P值35 35 18(51.43)19(54.29)17(48.57)16(45.71)0.058 0.819 3.62±0.43 3.61±0.42 0.197 0.845 4.92±0.67 4.91±0.68 0.189 0.851

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 該組患兒采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理方法。保證訓(xùn)練環(huán)境安全、安靜且舒適，訓(xùn)練時間以患兒的具體診療狀態(tài)決定，選擇病兒注意力和情趣較高的時間段進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。以視聽集合與游戲等多種方式對患兒的閱讀能力及看圖能力進(jìn)行鍛煉，然后逐步過渡到構(gòu)音結(jié)構(gòu)與手勢訓(xùn)練，每周1 次，每次30 min，連續(xù)訓(xùn)練3個月，均在醫(yī)院進(jìn)行訓(xùn)練。

1.2.2 研究組 該組患兒采用基于個案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理。具體操作方法：(1)組建個案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理小組，小組由5 名護(hù)士、4 名康復(fù)治療師、1名心理咨詢師組成，所有成員需要有超過3年以上發(fā)育遲緩患兒康復(fù)治療與護(hù)理工作的經(jīng)驗，上述人員主要負(fù)責(zé)語言訓(xùn)練與患兒的情智開發(fā)，指定個案管理師由1 名大專及以上學(xué)歷的護(hù)士擔(dān)任，所有成員需要熟悉個案管理方法，具有一定系統(tǒng)評估能力于溝通技巧，能有效負(fù)責(zé)向他人傳達(dá)個案管理訓(xùn)練內(nèi)容，定期與家屬溝通。(2)評估，在進(jìn)行康復(fù)護(hù)理前調(diào)閱患兒的病歷資料，分析患兒病情的嚴(yán)重程度、心理狀態(tài)、家屬文化程度、身體狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等相關(guān)信息，了解家屬與患兒對康復(fù)護(hù)理的實際訴求，建立每一個患兒的不同的完整檔案；對不同性格特征、病情程度的患兒，尋找其所存在的優(yōu)勢，與患兒及家屬制定短期內(nèi)能夠容易達(dá)到的康復(fù)護(hù)理目標(biāo)。(3)制定康復(fù)護(hù)理方案，組織個案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理小組成員編定制康復(fù)護(hù)理方案，包括粗大與精細(xì)運動訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、認(rèn)知干預(yù)、適應(yīng)社會環(huán)境等，結(jié)合患兒的具體病情制定有針對性的護(hù)理項目。輕度患兒給予患兒清潔、穿脫衣服等護(hù)理，協(xié)助引導(dǎo)患兒將方法融于日常生活自理中。隨著患兒相關(guān)能力的逐步提升，再逐漸給予精細(xì)的手功能動作訓(xùn)練，對于學(xué)齡期患兒從正確握筆姿勢開始對其進(jìn)行系統(tǒng)的書寫訓(xùn)練。重度患兒在他人協(xié)助下給予患兒進(jìn)食、穿脫衣服、控制大小便等相關(guān)訓(xùn)練，提高輔助器械的使用等方法提高患兒自身移動能力。個案管理小組為每個患兒制定具體的有針對性的個體護(hù)理方案。(4)康復(fù)護(hù)理方案的實施，個案管理師將制定的康復(fù)護(hù)理個案分發(fā)到康復(fù)訓(xùn)練師、心理咨詢師與康復(fù)護(hù)士手里，結(jié)合護(hù)理方法、護(hù)理項目與能力要求開展康復(fù)護(hù)理，同時向家屬或監(jiān)護(hù)人說明康復(fù)護(hù)理方法與康復(fù)目標(biāo)，爭取家屬或監(jiān)護(hù)人的支持。當(dāng)患兒有進(jìn)步時，指導(dǎo)家屬或監(jiān)護(hù)人給予語言或物質(zhì)獎勵，以強化患兒行為。每周1次，每次30 min，連續(xù)訓(xùn)練3個月，均在醫(yī)院進(jìn)行訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)比較兩組患兒的護(hù)理效果。顯效：與同齡兒童比較言語處于同等水平，且發(fā)育商恢復(fù)到了正常兒童的水平；有效：患兒的言語水平與同齡兒童基本相似，患兒的發(fā)育商也基本恢復(fù)到了一個正常水平；無效：患兒的各項臨床相關(guān)癥狀尚未得到改善，或者病情存在加重的趨勢[7]。(2)比較兩組患兒護(hù)理前后的發(fā)育商指標(biāo)。采用Gesell 小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表評價發(fā)育商作為評定標(biāo)準(zhǔn)[8]，主要對患兒的語言能、適應(yīng)性、大運動能、精細(xì)動作以及個人社交行為等5 項進(jìn)行測評，分值越高表明患兒的發(fā)育商越高。(3)比較兩組患兒護(hù)理前后的面部運動功能和日常生活活動能力。以華東師范大學(xué)監(jiān)制的啟音博士儀器對患兒進(jìn)行測評，測評患兒吐字是否清晰，發(fā)音是否準(zhǔn)確，分值高低與患兒的口部運動功能互為正比。選擇日常生活能力量表(ADL)作為評估患兒日常生活活動能力的標(biāo)準(zhǔn)，主要測評患兒的溝通交流能力、學(xué)習(xí)能力，得分高低與患兒的生活能力成正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.00 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的護(hù)理效果比較 研究組患兒的護(hù)理總有效率為88.57%，明顯高于對照組的65.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.185，P=0.023<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的護(hù)理效果比較(例)

2.2 兩組患兒護(hù)理前后的發(fā)育商指標(biāo)比較 護(hù)理前，兩組患兒的適應(yīng)性、言語能力、粗大運動、精細(xì)運動與個人社交行為的發(fā)育商指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組患兒的適應(yīng)性、言語能力、粗大運動、精細(xì)運動與個人社交行為的發(fā)育商指標(biāo)均明顯提高，且研究組患兒的上述各項指標(biāo)明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒護(hù)理前后的發(fā)育商指標(biāo)比較(±s，分)

表3 兩組患兒護(hù)理前后的發(fā)育商指標(biāo)比較(±s，分)

注：與本組護(hù)理前比較，aP<0.05。

組別例數(shù)適應(yīng)性言語功能粗大運動精細(xì)運動個人社交行為研究組對照組t值P值35 35護(hù)理前50.23±4.17 50.26±4.11 0.051 0.964護(hù)理后65.24±5.43a 58.12±4.89a 6.017 0.001護(hù)理前72.51±3.29 72.34±3.35 0.662 0.509護(hù)理后85.54±3.91a 76.59±3.98a 9.419 0.001護(hù)理前72.13±3.11 72.21±3.14 0.092 0.928護(hù)理后82.65±4.21a 76.29±4.07a 5.434 0.001護(hù)理前71.21±4.75 70.98±4.72 0.124 0.898護(hù)理后81.48±4.56a 75.46±4.49a 5.551 0.001護(hù)理前51.24±6.11 51.37±7.25 0.403 0.691護(hù)理后75.23±5.87 64.29±6.21 7.629 0.001

2.3 兩組患兒護(hù)理前后的各項能力比較 護(hù)理前，研究組患兒的口面部運動能力與日常生活活動能力和對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組患兒的口面部運動能力、日常生活活動能力均得到明顯提升，且研究組患兒的上述各項指標(biāo)明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒護(hù)理前后的各項能力比較(±s，分)

表4 兩組患兒護(hù)理前后的各項能力比較(±s，分)

注：與本組護(hù)理前比較，aP<0.05。

組別例數(shù)口面部運動能力日常生活活動能力研究組對照組t值P值35 35護(hù)理前62.36±4.52 62.47±4.48 0.075 0.943護(hù)理后78.26±6.12a 70.16±5.84a 5.626 0.001護(hù)理前56.21±5.87 55.78±6.12 0.328 0.812護(hù)理后76.21±3.91a 65.29±5.28a 8.453 0.001

3 討論

語言發(fā)育遲緩的癥狀是由于多種因素的作用導(dǎo)致大腦組織受到損害，進(jìn)一步導(dǎo)致患兒思維、語言能力與理解能力出現(xiàn)障礙。發(fā)育遲緩會直接影響到患兒的感知能力，也會對患兒的行為能力、認(rèn)知能力等多種能力產(chǎn)生影響[9]。因生存環(huán)境惡化，一系列危害的累積影響，例如改變?nèi)粘Ａ?xí)慣和年長母親的數(shù)量增加等多種因素均會導(dǎo)致兒童生長遲緩發(fā)生率顯著增加，上述情況引起了臨床醫(yī)師與學(xué)者的重點關(guān)注[10]。因此，有效提高病童語言等多項能力，對保障病童身心健康和生活質(zhì)量具有重要作用。

漸進(jìn)式康復(fù)是臨床上治療兒童全身性生長遲緩最常用的首選治療方法，通過科學(xué)有條理的康復(fù)輔導(dǎo)，增強患病兒童的各項綜合能力[11]。但有關(guān)報道顯示，由于大部分發(fā)育遲緩的兒童之間存在一定的個體差異，僅采用漸進(jìn)式康復(fù)措施并不能將兒童的語言和認(rèn)知能力完全提高到預(yù)期的效果[12]。漸進(jìn)式康復(fù)基于病例管理模式，是一個循序漸進(jìn)的訓(xùn)練過程，能有效改善患兒的注意力，增強患兒對日常生活信息的記憶能力，還能夠增加患兒的交流意識，有效提高患兒的語言能力，減少患兒的沖動行為與攻擊行為。相關(guān)研究指出，基于個案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理能夠為患兒提供多樣化的互動交流模式，被認(rèn)為是一種高效的方法，對患兒的感知覺能力、語言能力進(jìn)行有效的整合訓(xùn)練，能夠有效對患兒的感知觀察等多項能力進(jìn)行提升[13]。有學(xué)者的研究指出，基于病例管理模式的漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理可以有效促進(jìn)病童腦組織和記憶力的發(fā)育[14]。一致地應(yīng)用基于個案的有正對性的治療方法，可以有效地促進(jìn)患病兒童更好的理解語言，且能夠挖掘其語言潛力，可以進(jìn)一步提高患兒的發(fā)育商[15]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過基于個案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理后患兒的發(fā)育商改善顯著，效果明顯優(yōu)于給予單一語言療法護(hù)理的患兒。由此可知，基于個案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理方法能夠有效提患兒的認(rèn)知水平、語言能力，可有效改善患兒大腦的發(fā)育情況，提高患兒的適應(yīng)能力。

有學(xué)者的研究指出，基于個案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理可通過對患兒聽覺經(jīng)常刺激，有效改善患兒大腦激素的分泌情況，有效提高患兒的記憶力，再配合言語療法能夠有效矯正患兒的聽覺系統(tǒng)的功能，有效強化患兒的理解理能力，改善患兒的語言表達(dá)、感知能力及四肢操作能力等[16]。本研究顯示，此種護(hù)理方法能夠?qū)颊叩目诓窟\動功能有明顯的提升功能，可見基于個案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理可有效提高患兒的口部運動功能，改善患兒的口語能力，從而有效改善患兒的行為能力。日常生活能力在很大程度上對患兒健康成長產(chǎn)生影響，患兒的獨立生活能力與生活質(zhì)量有著較為密切的聯(lián)系。本研究結(jié)果還顯示，基于個案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理可以提供基于個性化治療模式的康復(fù)服務(wù)之間的協(xié)同作用，幫助患兒恢復(fù)操作能力、語言能力與認(rèn)知能力，提高日常生活能力。

綜上所述，基于個案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理能明顯改善全面性發(fā)育遲緩患兒的發(fā)育商，提高口面部運動功能與日常生活活動能力，臨床干預(yù)效果較好，值得推廣應(yīng)用。