楊青，韋艷，王嬌

1.榆林市第二醫(yī)院兒科，陜西 榆林 719000；2.榆林市兒童醫(yī)院(榆陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院)兒童重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 榆林 719000；3.榆林市兒童醫(yī)院(榆陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院)小兒內(nèi)二科，陜西 榆林 719000

全面性發(fā)育遲緩在臨床上是嬰幼兒的語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知中至少存在2項(xiàng)或大于2 項(xiàng)標(biāo)志性的相關(guān)發(fā)育指標(biāo)尚未達(dá)到與對(duì)應(yīng)年齡段應(yīng)有的水平，是一種以患兒的語(yǔ)言、交流、粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、社會(huì)適應(yīng)能力或關(guān)于認(rèn)知等方面存在兩種或者兩種以上類型的神經(jīng)發(fā)育障礙疾病[1]。對(duì)于完全發(fā)育遲緩的兒童來(lái)說(shuō)，最常見(jiàn)的功能障礙之一是語(yǔ)言發(fā)育遲緩，完全發(fā)育遲緩也是導(dǎo)致患兒出現(xiàn)語(yǔ)言發(fā)育遲緩的最為根本的原因。發(fā)育遲緩近年來(lái)的發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，因此如何有效改善發(fā)育遲緩問(wèn)題，尤其是病童的言語(yǔ)障礙，已逐漸成為臨床研究的重點(diǎn)課題[2-3]。臨床上常規(guī)治療言語(yǔ)障礙發(fā)育遲緩的方法效果并不理想[4]?；趥€(gè)案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理通過(guò)科學(xué)有針對(duì)性的康復(fù)輔導(dǎo)，能增強(qiáng)病童的各項(xiàng)綜合能力。本研究主要討論基于個(gè)案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理對(duì)全面性發(fā)育遲緩患兒的干預(yù)效果，具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年7月至2021年6月榆林市第二醫(yī)院接診的70 例全面性發(fā)育遲緩患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤5 周歲；(2)符合語(yǔ)言發(fā)育遲緩診斷標(biāo)準(zhǔn)，即以中國(guó)康復(fù)研究中心語(yǔ)言遲緩檢查法作為測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)[5]，評(píng)分低于相應(yīng)年齡水平者；(3)經(jīng)醫(yī)學(xué)診斷確診為全面性發(fā)育遲緩者[6]，智商得分<70分，且Gesell 發(fā)育商<2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)；(4)與患兒生理年齡相應(yīng)的適應(yīng)行為發(fā)育不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屬于繼發(fā)癲癇者；(2)孤獨(dú)癥障礙者；(3)因重度智障、外傷、遺傳代謝所導(dǎo)致的中樞運(yùn)動(dòng)障礙者；(4)聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙者；(5)存在顱內(nèi)占位性病變者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為研究組和對(duì)照組各35 例。兩組患兒的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組患兒的基線資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患兒的基線資料比較[±s，例(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)病程(月)男女研究組對(duì)照組χ2/t值P值35 35 18(51.43)19(54.29)17(48.57)16(45.71)0.058 0.819 3.62±0.43 3.61±0.42 0.197 0.845 4.92±0.67 4.91±0.68 0.189 0.851

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患兒采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理方法。保證訓(xùn)練環(huán)境安全、安靜且舒適，訓(xùn)練時(shí)間以患兒的具體診療狀態(tài)決定，選擇病兒注意力和情趣較高的時(shí)間段進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。以視聽(tīng)集合與游戲等多種方式對(duì)患兒的閱讀能力及看圖能力進(jìn)行鍛煉，然后逐步過(guò)渡到構(gòu)音結(jié)構(gòu)與手勢(shì)訓(xùn)練，每周1 次，每次30 min，連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月，均在醫(yī)院進(jìn)行訓(xùn)練。

1.2.2 研究組 該組患兒采用基于個(gè)案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理。具體操作方法：(1)組建個(gè)案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理小組，小組由5 名護(hù)士、4 名康復(fù)治療師、1名心理咨詢師組成，所有成員需要有超過(guò)3年以上發(fā)育遲緩患兒康復(fù)治療與護(hù)理工作的經(jīng)驗(yàn)，上述人員主要負(fù)責(zé)語(yǔ)言訓(xùn)練與患兒的情智開(kāi)發(fā)，指定個(gè)案管理師由1 名大專及以上學(xué)歷的護(hù)士擔(dān)任，所有成員需要熟悉個(gè)案管理方法，具有一定系統(tǒng)評(píng)估能力于溝通技巧，能有效負(fù)責(zé)向他人傳達(dá)個(gè)案管理訓(xùn)練內(nèi)容，定期與家屬溝通。(2)評(píng)估，在進(jìn)行康復(fù)護(hù)理前調(diào)閱患兒的病歷資料，分析患兒病情的嚴(yán)重程度、心理狀態(tài)、家屬文化程度、身體狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等相關(guān)信息，了解家屬與患兒對(duì)康復(fù)護(hù)理的實(shí)際訴求，建立每一個(gè)患兒的不同的完整檔案；對(duì)不同性格特征、病情程度的患兒，尋找其所存在的優(yōu)勢(shì)，與患兒及家屬制定短期內(nèi)能夠容易達(dá)到的康復(fù)護(hù)理目標(biāo)。(3)制定康復(fù)護(hù)理方案，組織個(gè)案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理小組成員編定制康復(fù)護(hù)理方案，包括粗大與精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、認(rèn)知干預(yù)、適應(yīng)社會(huì)環(huán)境等，結(jié)合患兒的具體病情制定有針對(duì)性的護(hù)理項(xiàng)目。輕度患兒給予患兒清潔、穿脫衣服等護(hù)理，協(xié)助引導(dǎo)患兒將方法融于日常生活自理中。隨著患兒相關(guān)能力的逐步提升，再逐漸給予精細(xì)的手功能動(dòng)作訓(xùn)練，對(duì)于學(xué)齡期患兒從正確握筆姿勢(shì)開(kāi)始對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的書寫訓(xùn)練。重度患兒在他人協(xié)助下給予患兒進(jìn)食、穿脫衣服、控制大小便等相關(guān)訓(xùn)練，提高輔助器械的使用等方法提高患兒自身移動(dòng)能力。個(gè)案管理小組為每個(gè)患兒制定具體的有針對(duì)性的個(gè)體護(hù)理方案。(4)康復(fù)護(hù)理方案的實(shí)施，個(gè)案管理師將制定的康復(fù)護(hù)理個(gè)案分發(fā)到康復(fù)訓(xùn)練師、心理咨詢師與康復(fù)護(hù)士手里，結(jié)合護(hù)理方法、護(hù)理項(xiàng)目與能力要求開(kāi)展康復(fù)護(hù)理，同時(shí)向家屬或監(jiān)護(hù)人說(shuō)明康復(fù)護(hù)理方法與康復(fù)目標(biāo)，爭(zhēng)取家屬或監(jiān)護(hù)人的支持。當(dāng)患兒有進(jìn)步時(shí)，指導(dǎo)家屬或監(jiān)護(hù)人給予語(yǔ)言或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，以強(qiáng)化患兒行為。每周1次，每次30 min，連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月，均在醫(yī)院進(jìn)行訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)比較兩組患兒的護(hù)理效果。顯效：與同齡兒童比較言語(yǔ)處于同等水平，且發(fā)育商恢復(fù)到了正常兒童的水平；有效：患兒的言語(yǔ)水平與同齡兒童基本相似，患兒的發(fā)育商也基本恢復(fù)到了一個(gè)正常水平；無(wú)效：患兒的各項(xiàng)臨床相關(guān)癥狀尚未得到改善，或者病情存在加重的趨勢(shì)[7]。(2)比較兩組患兒護(hù)理前后的發(fā)育商指標(biāo)。采用Gesell 小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表評(píng)價(jià)發(fā)育商作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]，主要對(duì)患兒的語(yǔ)言能、適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)能、精細(xì)動(dòng)作以及個(gè)人社交行為等5 項(xiàng)進(jìn)行測(cè)評(píng)，分值越高表明患兒的發(fā)育商越高。(3)比較兩組患兒護(hù)理前后的面部運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。以華東師范大學(xué)監(jiān)制的啟音博士?jī)x器對(duì)患兒進(jìn)行測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)患兒吐字是否清晰，發(fā)音是否準(zhǔn)確，分值高低與患兒的口部運(yùn)動(dòng)功能互為正比。選擇日常生活能力量表(ADL)作為評(píng)估患兒日常生活活動(dòng)能力的標(biāo)準(zhǔn)，主要測(cè)評(píng)患兒的溝通交流能力、學(xué)習(xí)能力，得分高低與患兒的生活能力成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.00 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的護(hù)理效果比較 研究組患兒的護(hù)理總有效率為88.57%，明顯高于對(duì)照組的65.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.185，P=0.023<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒的護(hù)理效果比較(例)

2.2 兩組患兒護(hù)理前后的發(fā)育商指標(biāo)比較 護(hù)理前，兩組患兒的適應(yīng)性、言語(yǔ)能力、粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)與個(gè)人社交行為的發(fā)育商指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組患兒的適應(yīng)性、言語(yǔ)能力、粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)與個(gè)人社交行為的發(fā)育商指標(biāo)均明顯提高，且研究組患兒的上述各項(xiàng)指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒護(hù)理前后的發(fā)育商指標(biāo)比較(±s，分)

表3 兩組患兒護(hù)理前后的發(fā)育商指標(biāo)比較(±s，分)

注：與本組護(hù)理前比較，aP<0.05。

組別例數(shù)適應(yīng)性言語(yǔ)功能粗大運(yùn)動(dòng)精細(xì)運(yùn)動(dòng)個(gè)人社交行為研究組對(duì)照組t值P值35 35護(hù)理前50.23±4.17 50.26±4.11 0.051 0.964護(hù)理后65.24±5.43a 58.12±4.89a 6.017 0.001護(hù)理前72.51±3.29 72.34±3.35 0.662 0.509護(hù)理后85.54±3.91a 76.59±3.98a 9.419 0.001護(hù)理前72.13±3.11 72.21±3.14 0.092 0.928護(hù)理后82.65±4.21a 76.29±4.07a 5.434 0.001護(hù)理前71.21±4.75 70.98±4.72 0.124 0.898護(hù)理后81.48±4.56a 75.46±4.49a 5.551 0.001護(hù)理前51.24±6.11 51.37±7.25 0.403 0.691護(hù)理后75.23±5.87 64.29±6.21 7.629 0.001

2.3 兩組患兒護(hù)理前后的各項(xiàng)能力比較 護(hù)理前，研究組患兒的口面部運(yùn)動(dòng)能力與日常生活活動(dòng)能力和對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組患兒的口面部運(yùn)動(dòng)能力、日常生活活動(dòng)能力均得到明顯提升，且研究組患兒的上述各項(xiàng)指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒護(hù)理前后的各項(xiàng)能力比較(±s，分)

表4 兩組患兒護(hù)理前后的各項(xiàng)能力比較(±s，分)

注：與本組護(hù)理前比較，aP<0.05。

組別例數(shù)口面部運(yùn)動(dòng)能力日常生活活動(dòng)能力研究組對(duì)照組t值P值35 35護(hù)理前62.36±4.52 62.47±4.48 0.075 0.943護(hù)理后78.26±6.12a 70.16±5.84a 5.626 0.001護(hù)理前56.21±5.87 55.78±6.12 0.328 0.812護(hù)理后76.21±3.91a 65.29±5.28a 8.453 0.001

3 討論

語(yǔ)言發(fā)育遲緩的癥狀是由于多種因素的作用導(dǎo)致大腦組織受到損害，進(jìn)一步導(dǎo)致患兒思維、語(yǔ)言能力與理解能力出現(xiàn)障礙。發(fā)育遲緩會(huì)直接影響到患兒的感知能力，也會(huì)對(duì)患兒的行為能力、認(rèn)知能力等多種能力產(chǎn)生影響[9]。因生存環(huán)境惡化，一系列危害的累積影響，例如改變?nèi)粘Ａ?xí)慣和年長(zhǎng)母親的數(shù)量增加等多種因素均會(huì)導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率顯著增加，上述情況引起了臨床醫(yī)師與學(xué)者的重點(diǎn)關(guān)注[10]。因此，有效提高病童語(yǔ)言等多項(xiàng)能力，對(duì)保障病童身心健康和生活質(zhì)量具有重要作用。

漸進(jìn)式康復(fù)是臨床上治療兒童全身性生長(zhǎng)遲緩最常用的首選治療方法，通過(guò)科學(xué)有條理的康復(fù)輔導(dǎo)，增強(qiáng)患病兒童的各項(xiàng)綜合能力[11]。但有關(guān)報(bào)道顯示，由于大部分發(fā)育遲緩的兒童之間存在一定的個(gè)體差異，僅采用漸進(jìn)式康復(fù)措施并不能將兒童的語(yǔ)言和認(rèn)知能力完全提高到預(yù)期的效果[12]。漸進(jìn)式康復(fù)基于病例管理模式，是一個(gè)循序漸進(jìn)的訓(xùn)練過(guò)程，能有效改善患兒的注意力，增強(qiáng)患兒對(duì)日常生活信息的記憶能力，還能夠增加患兒的交流意識(shí)，有效提高患兒的語(yǔ)言能力，減少患兒的沖動(dòng)行為與攻擊行為。相關(guān)研究指出，基于個(gè)案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理能夠?yàn)榛純禾峁┒鄻踊幕?dòng)交流模式，被認(rèn)為是一種高效的方法，對(duì)患兒的感知覺(jué)能力、語(yǔ)言能力進(jìn)行有效的整合訓(xùn)練，能夠有效對(duì)患兒的感知觀察等多項(xiàng)能力進(jìn)行提升[13]。有學(xué)者的研究指出，基于病例管理模式的漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理可以有效促進(jìn)病童腦組織和記憶力的發(fā)育[14]。一致地應(yīng)用基于個(gè)案的有正對(duì)性的治療方法，可以有效地促進(jìn)患病兒童更好的理解語(yǔ)言，且能夠挖掘其語(yǔ)言潛力，可以進(jìn)一步提高患兒的發(fā)育商[15]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)基于個(gè)案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理后患兒的發(fā)育商改善顯著，效果明顯優(yōu)于給予單一語(yǔ)言療法護(hù)理的患兒。由此可知，基于個(gè)案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理方法能夠有效提患兒的認(rèn)知水平、語(yǔ)言能力，可有效改善患兒大腦的發(fā)育情況，提高患兒的適應(yīng)能力。

有學(xué)者的研究指出，基于個(gè)案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理可通過(guò)對(duì)患兒聽(tīng)覺(jué)經(jīng)常刺激，有效改善患兒大腦激素的分泌情況，有效提高患兒的記憶力，再配合言語(yǔ)療法能夠有效矯正患兒的聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的功能，有效強(qiáng)化患兒的理解理能力，改善患兒的語(yǔ)言表達(dá)、感知能力及四肢操作能力等[16]。本研究顯示，此種護(hù)理方法能夠?qū)颊叩目诓窟\(yùn)動(dòng)功能有明顯的提升功能，可見(jiàn)基于個(gè)案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理可有效提高患兒的口部運(yùn)動(dòng)功能，改善患兒的口語(yǔ)能力，從而有效改善患兒的行為能力。日常生活能力在很大程度上對(duì)患兒健康成長(zhǎng)產(chǎn)生影響，患兒的獨(dú)立生活能力與生活質(zhì)量有著較為密切的聯(lián)系。本研究結(jié)果還顯示，基于個(gè)案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理可以提供基于個(gè)性化治療模式的康復(fù)服務(wù)之間的協(xié)同作用，幫助患兒恢復(fù)操作能力、語(yǔ)言能力與認(rèn)知能力，提高日常生活能力。

綜上所述，基于個(gè)案管理模式的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理能明顯改善全面性發(fā)育遲緩患兒的發(fā)育商，提高口面部運(yùn)動(dòng)功能與日常生活活動(dòng)能力，臨床干預(yù)效果較好，值得推廣應(yīng)用。