王梅，高建敏，李彩珠，林振山，王小智

1.海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，海南 海口 570216；2.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院深汕中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 汕尾 516600；3.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院深汕中心醫(yī)院核醫(yī)學科，廣東 汕尾 516600

不正確使用抗生素是引起細菌耐藥性增加的主要原因。長期暴露在抗生素中的微生物會獲得耐藥基因并影響自然選擇過程，導致耐藥細菌的生長及敏感細菌的死亡，進一步加劇了細菌耐藥性和高度耐藥細菌的大流行傳播[1-3]。細菌的耐藥性監(jiān)測是了解細菌演變、減慢耐藥菌傳播的有效手段，并且能為臨床提供科學的研究數(shù)據(jù)，為臨床正確選擇抗生素提供有效的指導。現(xiàn)將我院血源性感染病原菌的分布及耐藥性報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1～12月在海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院2 074 例住院患者血培養(yǎng)標本陽性結果，剔除同一患者重復標本，共檢出503株。

1.2 藥敏試驗及折點 采用珠海美華自動菌液接種及鑒定藥敏分析系統(tǒng)MA120 進行藥敏分析。藥敏折點采用2019年CLSI M100文件判斷標準[4]。藥敏試驗質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC 25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、糞腸球菌(ATCC 29212)。

1.3 耐藥菌的定義 廣泛耐藥菌(XDR)是指對黏菌素和替加環(huán)素之外的其他抗菌藥物均耐藥者。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌(CRE)指對亞胺培南、美羅培南或厄他培南三種抗菌藥物中任一種耐藥者。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Whonet5.6軟件對所有數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 血培養(yǎng)分離病原菌分布情況 分離非重復菌503株，其中革蘭陰性菌332株、占66.0%，革蘭陽性菌140 株、占27.8%，分離真菌31 株、占6.2%。檢出菌排在前四位的病原菌分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率分別為75.0%和20.4%，MRCNS對青霉素的耐藥率達100%。未發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺和萬古霉素的葡萄球菌。產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌桿菌陽性率分別為29.5%和21.5%。大三代頭孢類抗菌藥物在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中耐藥率較高。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率分別為27.3%、6.0%和5.0%，大腸桿菌對碳青霉烯類高度敏感。大腸埃希菌對氨芐西林耐藥率達78.0%。血培養(yǎng)主要分離病原菌及其構成比情況見表1。

表1 血培養(yǎng)分離病原菌分布情況

2.2 主要腸桿菌屬對常用抗菌藥物耐藥情況 本次研究分離到大腸埃希菌132 株，產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌有51株，占分離大腸埃希菌的38.6%。分離到肺炎克雷伯菌79株，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌有17 株，占分離肺炎克雷伯菌的21.5%。肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率分別為5.0%、27.3%和16.0%，發(fā)現(xiàn)耐厄他培南大腸埃希菌1株。大腸埃希菌對氨芐西林耐藥率達78.0%，對阿莫西林/棒酸及復方新諾明耐藥率達50.0%以上，但對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低。三代頭孢類抗菌藥物在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中耐藥率較高。未發(fā)現(xiàn)對美羅培南和亞胺培南耐藥的大腸埃希菌。肺炎克雷伯菌對美羅培南、亞胺培南的敏感性高。主要腸桿菌屬對常用抗菌藥物耐藥情況見表2。

表2 主要腸桿菌屬對常用抗菌藥物的耐藥情況(%)

續(xù)表2

2.3 主要葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 本次共檢出金黃色葡萄球菌44株(8.7%)，檢出凝固酶陰性葡萄球菌24 株(4.8%)。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率分別為20.5%和75.0%，未發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺和萬古霉素的葡萄球菌。凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率達100.0%和88.6%。凝固酶陰性葡萄球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥率達50.0%以上。主要葡萄球菌對常用抗菌藥物耐藥情況見表3。

2.4 主要腸球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥情況 本次共檢出糞腸球菌12株(2.4%)、屎腸球菌6株(1.2%)，所有菌株對利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素均敏感。屎腸球菌對苯唑西林、紅霉素、利福平、青霉素耐藥率達80.0%以上。氯霉素在不同菌屬間耐藥率差異較大。主要腸球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥情況見表4。

3 討論

2019 年本院血源性感染病原菌以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽性菌，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌位列檢出病原菌前3位。

本次研究共檢出革蘭陰性菌332 株，占比66.0%，居革蘭陰性菌首位的病原菌為大腸埃希菌，這與2018年全國耐藥研究數(shù)據(jù)一致[5]。在檢出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌桿菌中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌桿菌分別占各自菌的38.6%和21.5%。β-內(nèi)酰胺環(huán)是青霉素類、孢菌素類、環(huán)內(nèi)酰胺類等多種抗菌藥物具有抗菌活性的結構，它能使細菌胞壁損傷裂解、從而起到抗菌作用。而一些特定的細菌能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，β-內(nèi)酰胺酶能與β-內(nèi)酰胺環(huán)結合，使抗菌活性降低或消失[6]。因此ESBLs 能夠水解各種類型的β-內(nèi)酰胺類抗生素，使治療產(chǎn)ESBLs 細菌引起的感染成為一個復雜的問題[7-8]。目前有效治療ESBLs 首選碳青霉烯類抗菌藥物[9]。本研究結果顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南、厄他培南的敏感率為100.0%、100.0%、98.2%和96.2%、96.2%、94.9%，藥敏數(shù)據(jù)說明，考慮有侵襲性ESBLs 的腸桿菌、肺炎克雷伯感染時，應首選碳青霉烯類抗生素。

碳青霉烯酶屬于能水解至少亞胺培南或美羅培南的一類β-內(nèi)酰胺酶，包括A 類、B 類、D 類。A、D 類屬于絲氨酸酶，其中A 類主要見于腸桿菌科細菌，以KPC 酶為主，D 類主要見于不動桿菌。B 類酶屬于金屬酶，能水解除氨曲南外的所有β-內(nèi)酰胺類，大多數(shù)見于院內(nèi)獲得的多重耐藥肺炎克雷伯菌[10]。在本次研究中，檢出的鮑曼不動桿菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率均達27.3%，與2018年CHINET數(shù)據(jù)相比，我院鮑曼不動桿菌對碳青霉烯菌耐藥率較高[5]。檢出的大腸埃希菌對美羅培南、亞胺培南均100%敏感，發(fā)現(xiàn)1株耐厄他培南(0.8%)。與2018年CHINET 數(shù)據(jù)相比，我院大腸埃希菌對碳青霉烯的耐藥率明顯低下、而鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率較高[5]。但因為本研究僅納入血液標本，數(shù)據(jù)樣本小，不能完全代表我院腸桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的比例，未來期望加入更多的樣本來源數(shù)據(jù)進行研究。

此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，從中心ICU檢出的2株血源性感染鮑曼不動桿菌均為耐碳青霉烯菌株，75%耐碳青霉烯銅綠假單胞菌來自中心ICU 人群。這也表明耐藥菌株在不同科室具有不同的耐藥情況。而ICU患者病情危重且合并有較多基礎疾病，臨床醫(yī)生在抗生素的選擇上更傾向于選擇更高級別抗生素，間接加劇了耐藥菌的產(chǎn)生。因此ICU 在抗生素的選擇上更應該謹慎選擇，在藥敏結果出來之前應結合宿主來源、轉入醫(yī)院及本院相關病原學的流行病學史來選擇合適的抗菌藥物。在本次檢出的腸桿菌屬中，幾乎均對替加環(huán)素敏感，因此在根據(jù)本院血源性感染的研究數(shù)據(jù)來看，替加環(huán)素目前是治療耐碳青霉烯腸桿菌的有效抗菌藥物。

本次研究檢出金黃色葡萄球菌44株、凝固酶陰性葡萄球菌24 株，金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率達88.6%，對四環(huán)素耐藥率達54.5%，對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率達40%以上。凝固酶陰性葡萄球菌對多種抗菌藥物的耐藥性均較高，臨床上凝固酶陰性葡萄球菌多考慮為污染菌。但醫(yī)療技術的提升，侵入性治療手段越來越多，凝固酶陰性葡萄球菌成為致病菌的機會也在增加，臨床應注意結合宿主臨床表現(xiàn)、病原學結果判斷凝固酶陰性葡萄球菌是否為致病菌。血培養(yǎng)MRCNS、MRSA 檢出率分別占各自菌的75.0%、20.5%，均對萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺完全敏感。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺耐藥的葡萄菌屬，萬古霉素、替加環(huán)素和利奈唑胺可以作為本院臨床治療MRSA 的最佳藥物。但萬古霉素因殺菌活性緩慢、組織滲透率低、難以穿透肺組織的局限性，所以除了藥敏結果，還應結合感染部位來選擇更高效的抗菌藥物[11]。

國內(nèi)對細菌耐藥性監(jiān)測的相關研究甚多，但由于病原菌的臨床分布及耐藥性具有地區(qū)差異，因此有必要對本院的細菌耐藥性進行監(jiān)測，加強耐藥菌流行病學的研究，從而更好地根據(jù)本地區(qū)的流行病學調(diào)查結果選擇有效抗菌藥物，預防和減少病原菌耐藥性的增加。