王曉玉，胡豪飛，覃文先，畢慧欣

1.桂林醫(yī)學(xué)院研究生院，廣西 桂林 541001；2.河池市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 河池 547000；3.深圳市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳 518037；4.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 桂林 541001

特發(fā)特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是一種抗體介導(dǎo)的自身免疫性腎小球疾病，見于大多數(shù)成人腎病綜合征患者[1]。膜性腎病常伴有嚴(yán)重的低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，并且合并營養(yǎng)不良的患者，疾病預(yù)后及藥物治療效果差[2]。目前針對營養(yǎng)不良誘發(fā)的相關(guān)疾病及并發(fā)癥也越來越突出，它已成為IMN患者特殊致病菌感染的重要原因之一[3]。血清前白蛋白(prealburnin，PALB)是監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況的有效指標(biāo)。文獻(xiàn)報(bào)道PALB水平變化比ALB變化更早，前者變化10%，ALB會向相同趨勢改變1.2 g/L，而PALB半衰期短，更能反應(yīng)患者當(dāng)時(shí)的營養(yǎng)狀況，且不受既往營養(yǎng)狀況的影響[4]。炎癥反應(yīng)在營養(yǎng)不良中起著重要作用[5]，超敏C 反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)是急性炎癥反應(yīng)的一種應(yīng)激性蛋白，可作為經(jīng)典的炎癥性標(biāo)志物進(jìn)而反映局部或全身的炎癥，超敏CRP 水平的升高往往提示炎癥活動[6]。有研究報(bào)道，超敏CRP 可促進(jìn)高血壓及腎損害的發(fā)生發(fā)展[7]。然而，目前關(guān)于IMN患者超敏CRP與PALB關(guān)系的研究尚少。本研究通過單中心橫斷面研究的方法研究IMN患者超敏CRP對PALB的影響，為探索IMN患者營養(yǎng)不良的影響因素提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心橫斷面研究，連續(xù)納入2013年6月至2021年9月在河池市人民醫(yī)院住院經(jīng)腎穿刺活檢確診為膜性腎病(membranous nephropathy，MN)患者共432例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎穿刺活檢的病理組織改變符合膜性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)具有完備的一般資料及臨床、病理資料；(3)年齡≥14 歲；(4)首診及初治患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<14 歲；(2)繼發(fā)性MN，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、藥物、病毒性肝炎及其他感染等繼發(fā)性膜性腎?。?3)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器功能損傷、ANCA相關(guān)性血管炎、干燥綜合征、肝硬化等；(4)合并其他腎病，如肥胖相關(guān)腎病、糖尿病腎病者；(5)重復(fù)腎活檢者；(6)腎穿刺前曾使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療者；(7)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、重癥感染者；(8)超敏CRP 及PALB 缺失者；(9)超敏CRP 異常值者(≤均值減三個標(biāo)準(zhǔn)偏差(SD)或≥均值加三個標(biāo)準(zhǔn)偏差)[8]。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入286 例患者。本研究遵循赫爾辛基宣言并獲得河池市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)(倫理批號：2020號)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 臨床資料收集 收集所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者的初次腎穿刺活檢時(shí)的臨床資料，包括患者性別、年齡、職業(yè)、病程、民族、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙及飲酒史、收縮壓、舒張壓、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；血紅蛋白(HGB)、血尿酸(UA)、估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、白蛋白(ALB)、血白細(xì)胞(WBC)、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、24 h尿蛋白定量。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(測量)方法 (1)超敏CRP：所有患者禁食至少12 h 后采集空腹靜脈血樣本并在自動分析儀(佳能TBA-FX8)上通過乳膠凝集比濁法測量超敏CRP，試劑盒購自上海執(zhí)誠生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。(2)血清PALB：所有患者禁食至少12 h 后采集空腹靜脈血樣本并在自動分析儀(佳能TBA-FX8)上通過免疫比濁法測量PALB，試劑盒購自上海執(zhí)誠生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。使用PALB三分位數(shù)(<218.2、218.2～279.7、≥279.7)將患者分為亞組，其中低PALB 組92 例，中PALB 組96 例，高PALB 組98 例。(3)腎小球?yàn)V過率(GFR)：使用基于血清肌酐的慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作(CKD-EPI)方程進(jìn)行估計(jì)[9]。(4)體質(zhì)量：在不穿鞋子的輕薄衣服中測量，精確到0.1 kg；高度測量精確到0.1 cm；BMI 由體質(zhì)量(kg)除以身高(m)的平方得出；采用電子血壓計(jì)測量血壓。(5)血尿樣本生化檢測：所有患者禁食至少12 h 后采集空腹靜脈血樣本并在自動分析儀(佳能TBA-FX8)上測量總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白；留取24 h尿，女性于月經(jīng)干凈后留取，檢測24 h 尿蛋白量。(6)腎臟組織病理：本中心腎穿刺組織均行光鏡、免疫熒光和電鏡檢查，光鏡標(biāo)本行HE、PAS、PASM、Masson染色，對有特殊成分造成腎臟損害的患者行特殊染色如剛果紅等；免疫熒光標(biāo)本做IgG、IgA、IgM、C3、C1q、Fib、IgG1、IgG4、PLA2R 等9 種免疫熒光檢查；電鏡標(biāo)本做甲苯胺藍(lán)染色劑超薄切片檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R 軟件和SPSS17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，三組間比較采用單因素方差分析；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)[M(P25，P75)]表示，三組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearmen 相關(guān)性分析超敏CRP與PALB之間的相關(guān)性；采用多因素線性回歸分析，調(diào)整混雜因素，探索IMN患者中超敏CRP 與PALB之間的關(guān)系。采用廣義相加模型(GAM)平滑曲線擬合用于分析超敏CRP與PALB之間的非線性關(guān)系。本研究對性別、年齡(<50歲，≥50歲)、民族、高血壓病史、BMI(<24 kg/m2、≥24 kg/m2)、血白細(xì)胞(中位數(shù)分組)、血紅蛋白(中位數(shù)分組)、血尿酸(<360 μmol/L、≥360 μmol/L)、甘油三酯(<1.7 mmol/L、≥1.7 mmol/L)進(jìn)行分組，分析不同亞組間超敏CRP 與PALB 之間的關(guān)系，并對結(jié)果進(jìn)行交互檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的一般資料比較 與低PALB組比較，中PALB 組的男性患者比例偏高，同時(shí)HGB、ALB、血UA 水平均較高，而BMI、血WBC、中性粒細(xì)胞、超敏CRP 及24 h 尿蛋白定量水平偏低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與低PALB 組比較，高PALB 組的男性患者比例更高，同時(shí)BMI、HGB、ALB、血UA、血WBC、中性粒細(xì)胞水平均較高，而超敏CRP、24 h尿蛋白定量水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雖然高PALB 組的壯族人群比例較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 低、中、高PALB組患者人口學(xué)及臨床指標(biāo)的差異性比較[±s，M(P25，P75)，例(%)]

表1 低、中、高PALB組患者人口學(xué)及臨床指標(biāo)的差異性比較[±s，M(P25，P75)，例(%)]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

指標(biāo)男性年齡(歲)病程(月)民族漢族壯族其他農(nóng)民高血壓病史糖尿病吸煙飲酒收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)BMI(kg/m2)WBC(×109/L)中性粒細(xì)胞(×109/L)淋巴細(xì)胞(×109/L)HB(g/L)ALB(g/L)UA(μmol/L)eGFREPI[mL/(min·1.73 m2)]TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)CRP(mg/L)24 h尿蛋白定量(g)低PALB組(n=92)51(55.43)50.67±14.98 2.00(0.79，5.00)中PALB組(n=96)55(57.29)50.60±14.11 1.00(0.39～7.25)高PALB組(n=98)70(71.43)49.48±11.92 2.00(0.67～5.00)χ2/F/Z值6.229 6 0.231 0 2.363 2 5.424 5 P值0.044 0.794 0.731 0.246 16(17.39)61(66.30)15(16.30)73(79.35)33(35.87)7(7.61)23(25.27)21(22.83)144.42±23.04 87.45±12.60 22.71±3.62 7.36±2.01 4.62±1.62 1.93±0.75 121.01±21.07 21.87±4.69 371.98±120.77 92.37±29.31 8.80±2.80 1.83(1.40，2.79)1.64±0.43 5.57(4.28，7.13)1.85(0.50，4.92)5.18(3.41，8.37)16(16.67)65(67.71)15(15.62)81(84.38)25(26.04)11(11.46)22(22.92)15(15.62)142.34±24.16 85.81±13.72 22.53±3.08 7.04±1.58 4.38±1.50 1.90±0.60 125.34±20.01 24.15±4.72 406.36±112.24 92.91±28.60 8.50±2.47 1.66(1.31，2.73)1.77±0.55 5.32(4.23，6.61)1.35(0.30，2.82)4.25(2.68，6.73)14(14.29)77(78.57)7(7.14)71(72.45)34(34.69)9(9.18)24(24.49)23(23.47)144.08±23.20 87.96±14.17 23.72±3.47 7.95±2.52 5.16±2.23 2.04±0.78 133.92±19.52 27.64±5.32 460.49±133.74 91.17±28.27 8.38±2.43 2.05(1.44，3.22)1.77±0.62 5.24(3.98，6.03)0.70(0.20，1.50)3.93(2.85，6.41)4.147 6 2.515 5 0.825 9 0.147 9 2.222 2 0.214 8 0.661 8 3.378 4 4.7920 4.655 5 1.017 1 10.114 5 33.204 4 12.619 8 0.093 8 0.655 4 2.362 5 1.872 9 1.384 4 2.362 7 2.362 3 0.126 0.284 0.662 0.929 0.329 0.807 0.517 0.036 0.009 0.010 0.363 0.001 0.001 0.001 0.910 0.520 0.167 0.156 0.252 0.001 0.033

續(xù)表1

2.2 超敏CRP 與PALB 的相關(guān)性 經(jīng)Spearmen相關(guān)性分析結(jié)果顯示，超敏CRP 與PALB 呈負(fù)相關(guān)(r=-0.275 1，P<0.05)，見圖1。

圖1 超敏CRP與PALB的相關(guān)性

2.3 超敏CRP 與PALB 的量化關(guān)系 本研究使用多因素線性回歸分析評估超敏CRP 與PALB 之間的量化關(guān)系。表2顯示了未調(diào)整混雜因素和調(diào)整混雜因素的模型。在調(diào)整性別、年齡、病程、民族、職業(yè)、糖尿病、收縮壓、舒張壓、BMI、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、HB、UA、eGFR、TC、TG、HDL、LDL、血磷、24 h 尿蛋白定量等混雜因素后，發(fā)現(xiàn)超敏CRP 和PALB 獨(dú)立關(guān)聯(lián)[β=-4.82，95%CI=(-6.79)～(-2.84)]，即超敏CRP 每增加1 mg/L，IMN 患者中的PALB 減少4.82 g/L。本研究進(jìn)一步通過敏感性分析探索超敏CRP 與PALB 之間關(guān)系的穩(wěn)定性，將超敏CRP 作為分類變量(三分位)納入回歸方程，在調(diào)整混雜因素后發(fā)現(xiàn)與低CRP 組比較，中CRP 組患者的PALB 減少了15.2 g/L，高CRP 組的PALB 減少了41.86 g/L，并且發(fā)現(xiàn)三分位之間的趨勢具有顯著性(P for trend<0.05)。

表2 不同模型超敏CRP與PALB的量化關(guān)系

2.4 超敏CRP 與PALB 的非線性關(guān)系 本研究中使用廣義相加模型(GAM)平滑曲線擬合來探索超敏CRP 與PALB 之間可能的曲線關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，調(diào)整性別、年齡、病程、民族、職業(yè)、糖尿病、收縮壓、舒張壓、BMI、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、HB、UA、eGFR、TC、TG、HDL、LDL、血磷、24 h 尿蛋白定量后，超敏CRP 與PALB 之間的真實(shí)關(guān)系為曲線關(guān)系(圖2)。通過兩段線性回歸模型，本研究算出超敏CRP 的拐點(diǎn)為2.1(對數(shù)似然比檢驗(yàn)P=0.044)。在拐點(diǎn)左側(cè)，本研究觀察到超敏CRP 與PALB 關(guān)聯(lián)程度較強(qiáng)，[β=-14.41，95%CI=(-24.35)～(-4.48)，P=0.004 8]。但在拐點(diǎn)的右側(cè)，它們的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度相對較弱[β=-3.34，95%CI=(-5.81)～(-0.87)，P=0.008 6]，見表3。

表3 兩段線性回歸模型的結(jié)果

圖2 超敏CRP與PALB的非線性關(guān)系

2.5 不同分層患者超敏CRP與PALB的關(guān)系 本研究通過對性別、年齡、民族、高血壓病史、BMI、HGB、血UA、TG 分組，亞組分析超敏CRP 與PALB 之間的關(guān)系，以評估可能影響兩者關(guān)系的因素，同時(shí)觀察這些變量的影響大小趨勢(表4)。亞組分析結(jié)果提示在性別、年齡、民族、高血壓病史、BMI、HGB、血UA、TG 等亞組分析中顯示超敏CRP 與PALB 之間的關(guān)系穩(wěn)定，超敏CRP 與PALB 之間的關(guān)系不受這些分層因素的影響(交互作用P>0.05)。

表4 不同分層患者超敏CRP與PALB的關(guān)系

3 討論

本研究結(jié)果表明，超敏CRP與PALB之間呈負(fù)相關(guān)并且兩者獨(dú)立關(guān)聯(lián)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)超敏CRP為2.1 mg/L時(shí)，其兩側(cè)超敏CRP與PALB關(guān)系的效應(yīng)大小趨勢不一致，左側(cè)[β=-14.41，95%CI=(-24.35)～(-4.48)，P=0.004 8]，右側(cè)[β=-3.34，95%CI=(-5.81)～(-0.87)，P=0.008 6)。這一結(jié)果表明，超敏CRP與PALB之間呈曲線關(guān)系。亞組分析結(jié)果提示超敏CRP與PALB之間的關(guān)系在性別、年齡、民族、高血壓病史、BMI、HGB、血UA、TG等亞組中保持穩(wěn)定(交互作用P>0.05)。

有研究表明，在維持性血液透析治療的患者中血清超敏CRP和PALB之間的關(guān)系呈負(fù)相關(guān)[5]，本研究通過Spearmen 相關(guān)性分析也發(fā)現(xiàn)IMN患者中超敏CRP與PALB 之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即隨著超敏CRP 水平的升高，PALB的水平隨之降低，本研究結(jié)果與既往結(jié)果相一致。同時(shí)本研究也通過多因素線性回歸分析發(fā)現(xiàn)兩者獨(dú)立關(guān)聯(lián)。因此，臨床上通過積極控制炎癥反應(yīng)，降低超敏CRP 水平，進(jìn)而可改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)。本研究通過亞組分析發(fā)現(xiàn)性別、年齡、民族、高血壓病史、BMI、血WBC、HGB、血UA、TG等指標(biāo)并不影響兩者之間的關(guān)系，說明超敏CRP 與PALB 之間的關(guān)系穩(wěn)定，因此在臨床上超敏CRP在IMN患者中對營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測具有外推價(jià)值，并且超敏CRP升高可作為預(yù)測IMN患者中營養(yǎng)不良的重要標(biāo)志。

有研究表明，當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)，超敏CRP水平與血WBC、中性粒細(xì)胞呈正相關(guān)關(guān)系[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)超敏CRP 水平與血WBC、中性粒細(xì)胞呈正相關(guān)關(guān)系，但本研究單因素線性回歸分析發(fā)現(xiàn)血WBC、中性粒細(xì)胞水平隨著PALB 的增加而升高，而超敏CRP 水平則隨著PALB 的增加而降低(P<0.05)。分析上述結(jié)果的可能原因?yàn)椋貉猈BC 是人類非特異性免疫的重要組成部分，在機(jī)體免疫防御和抵抗病原菌侵襲過程中發(fā)揮重要作用[11]，而中性粒細(xì)胞(也稱為多形核細(xì)胞)是體內(nèi)最常見的白細(xì)胞[12]。它們可以通過吞噬作用清除病原體；通過產(chǎn)生活性氧(ROS)和其他抗菌物質(zhì)或通過形成中性粒細(xì)胞胞外陷阱(NETs)清除病原體[13]。此外，它們還通過分泌細(xì)胞因子和趨化因子[14]以及可能的抗原呈遞[15]在免疫反應(yīng)的激活和調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用。當(dāng)機(jī)體感染時(shí)，超敏CRP 升高，此時(shí)炎癥可以通過以下途徑導(dǎo)致營養(yǎng)不良：(1)炎癥因子加速蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成；(2)提高患者基礎(chǔ)代謝水平；(3)炎癥因子，如TNF-α可以直接抑制胃酸分泌，抑制腸蠕動，抑制中樞性神經(jīng)食欲；(4)炎癥因子促進(jìn)脂肪細(xì)胞合成瘦素，直接抑制下丘腦食欲[5]。機(jī)體為了控制炎癥，啟動免疫保護(hù)機(jī)制，使得血WBC和中性粒細(xì)胞升高，并通過上述吞噬作用、產(chǎn)生活性氧等途徑清除機(jī)體病原體，進(jìn)而控制炎癥反應(yīng)，使?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)改善，PALB水平隨之逐漸上升。另外，本研究通過廣義相加模型(GAM)平滑曲線擬合分析發(fā)現(xiàn)超敏CRP的拐點(diǎn)為2.1 mg/L。在拐點(diǎn)左側(cè)，超敏CRP與PALB 呈負(fù)相關(guān)[β=-14.41，95%CI=(-24.35)～(-4.48)，P=0.004 8]，在拐點(diǎn)的右側(cè)，它們的相關(guān)性減弱[β=-3.34，95%CI=(-5.81)～(-0.87)，P=0.008 6]，提示臨床上將超敏CRP控制在2.1 mg/L以下時(shí)，可有效降低營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。在超敏CRP 低于2.1 mg/L時(shí)，機(jī)體無明顯感染，超敏CRP 水平升高導(dǎo)致血WBC 升高不明顯，此時(shí)血WBC 保護(hù)機(jī)體對抗炎癥反應(yīng)的作用不顯著，因此，在缺乏血WBC保護(hù)的狀態(tài)下，PALB對超敏CRP水平的升高反應(yīng)更敏感，提示在超敏CRP低于2.1 mg/L 時(shí)，超敏CRP 是反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的重要標(biāo)志物。當(dāng)超敏CRP 高于2.1 mg/L 時(shí)，感染較為明顯，機(jī)體啟動免疫防御機(jī)制激發(fā)血WBC 等防御細(xì)胞升高，進(jìn)而控制感染，減輕炎癥狀態(tài)，機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)隨著炎癥控制得以改善。

本研究有一些優(yōu)勢：(1)與之前的類似研究比較，本研究的樣本量相對較大，且本研究人群以壯族等少數(shù)民族為主；(2)因本研究為觀察性研究，使用嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)調(diào)整來最小化混雜因素對結(jié)果的干擾；(3)在分析超敏CRP 與PALB 之間的關(guān)系時(shí)，本研究將超敏CRP同時(shí)按連續(xù)變量和分類變量處理，可以減少數(shù)據(jù)分析中的偶然性，增強(qiáng)結(jié)果的穩(wěn)健性；(4)通過廣義相加模型(GAM)平滑曲線擬合分析發(fā)現(xiàn)超敏CRP與PALB之間的真實(shí)關(guān)系為曲線關(guān)系；(5)在本研究中，亞組分析可以更好地利用數(shù)據(jù)，并在不同亞組中得出穩(wěn)定的結(jié)論，同時(shí)通過交互檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)潛在的修飾因子。但是本研究為單因素橫斷面研究，將來可以通過收集隨訪數(shù)據(jù)并采用重復(fù)測量的方法在動態(tài)中觀察超敏CRP 與PALB之間的關(guān)系。

總之，在IMN 患者中超敏CRP 與PALB 之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即PALB 下降與超敏CRP 的升高密切相關(guān)。當(dāng)超敏CRP<2.1 mg/L，超敏CRP 的下降可改善IMN患者的營養(yǎng)狀態(tài)。