楊飛虎，任敏，李飛龍

1.延安大學(xué)咸陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 咸陽 712000；2.寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 寶雞 721000

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是危害中老年人群生命健康的常見腦血管疾病，具有較高致殘率及致死率，改善ACI預(yù)后也是臨床待以解決的難題[1]。睡眠障礙是ACI 常見并發(fā)癥之一，可影響患者日常活動(dòng)，阻礙身心健康恢復(fù)。有研究顯示，ACI后睡眠障礙發(fā)生率高達(dá)46%，積極防控已刻不容緩[2]。近年研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙可導(dǎo)致記憶力減退、注意力不集中、執(zhí)行功能障礙等認(rèn)知功能受損[3]；且失眠等睡眠障礙者大腦神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失常，腎上腺活動(dòng)增加，引起全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣，影響機(jī)體血壓調(diào)節(jié)[4]，故睡眠障礙可能與認(rèn)知功能及血壓波動(dòng)存在一定聯(lián)系?；诖耍狙芯糠治鯝CI患者睡眠障礙與認(rèn)知功能及血壓變異性(blood pressure variability,BPV)的關(guān)系，旨在為ACI疾病管理提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月至2019年12月延安大學(xué)咸陽醫(yī)院收治的124 例ACI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；ACI 首次發(fā)作；發(fā)作前無認(rèn)知障礙及睡眠障礙；意識(shí)清楚；病程＜2 周；受教育程度為小學(xué)及以上；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病、中樞神經(jīng)感染后癡呆等腦器質(zhì)性病變；精神疾病家族史；顱腦外傷史；視聽障礙；伴心、腎等重要器官功能衰竭。ACI 恢復(fù)期，患者肢體功能逐漸恢復(fù)，但部分患者主訴失眠、易醒等睡眠障礙表現(xiàn)，故于發(fā)病2 周時(shí)，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[6]評(píng)估睡眠質(zhì)量，量表包含19 個(gè)自評(píng)條目和5 個(gè)他評(píng)條目，其中第19 個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分，總分21分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差；根據(jù)結(jié)果分為PSQI≥7分組(睡眠障礙組，32 例)及PSQI＜7 分組(非睡眠障礙組，92 例)。兩組患者的性別、年齡、受教育程度、合并高血壓、糖尿病及吸煙史比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]

組別例數(shù)男/女年齡(歲)受教育程度高血壓糖尿病吸煙史睡眠障礙組非睡眠障礙組χ2/t值P值32 92 17(53.13)/15(46.88)51(55.43)/41(44.57)0.051 0.821 62.59±9.36 61.25±9.81 0.673 0.502小學(xué)及初中12(37.50)21(22.83)高中及中專13(40.63)39(42.39)大專及以上7(21.87)32(34.78)3.196 0.202 18(56.25)47(51.09)0.254 0.614 9(28.13)23(25.00)0.121 0.728 11(34.38)27(29.35)0.282 0.595

1.2 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)認(rèn)知功能：采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA)[7]、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[8]評(píng)估，MoCA量表評(píng)估內(nèi)容包括語言、抽象、定向、命名、注意、延遲記憶、視空間及執(zhí)行能力等多個(gè)項(xiàng)目，總分30 分，得分26～30分為認(rèn)知功能正常；MMSE 量表評(píng)估內(nèi)容包括定向力、語言能力、注意力及計(jì)算力、回憶能力、記憶力，總分30 分，得分27～30 分為認(rèn)知功能正常。(2)BPV：使用24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(德國Rudolf Riester GmbH&Co.KG，型號(hào)：ri-cardio)評(píng)估，指導(dǎo)患者佩戴儀器24 h，儀器自動(dòng)監(jiān)測(cè)24 h 內(nèi)所有的血壓波動(dòng)情況，記錄24 h收縮壓變異系數(shù)(24 h systolic blood pressure coefficient of variation，24 hSBPCV)、24 h 舒張壓變異系數(shù)(24 h diastolic blood pressure coefficient of variation，24 hDBPCV)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；ACI 患者PSQI 評(píng)分與MoCA、MMSE 評(píng)分及24 hSBPCV、24 hDBPCV 的關(guān)系采用Pearson 相關(guān)性分析，MoCA、MMSE 評(píng)分、24 hSBPCV、24 hDBPCV 及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ACI 患者合并睡眠障礙的診斷價(jià)值采用受試者工作曲線(ROC)評(píng)估，計(jì)算曲線下面積(AUC)，AUC值越高，診斷價(jià)值越高。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的認(rèn)知功能和BPV 比較 睡眠障礙組患者的MoCA、MMSE 評(píng)分明顯低于非睡眠障礙組，而24 hSBPCV、24 hDBPCV 則明顯高于非睡眠障礙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的認(rèn)知功能和BPV比較(±s)

表2 兩組患者的認(rèn)知功能和BPV比較(±s)

組別睡眠障礙組非睡眠障礙組t值P值例數(shù)32 92 MoCA(分)21.25±1.76 23.74±2.05 6.116 0.001 MMSE(分)23.56±1.66 25.45±1.82 5.141 0.001 24 hSBPCV(%)18.56±3.40 14.06±3.09 6.913 0.001 24 hDBPCV(%)13.26±2.21 10.17±1.98 7.375 0.001

2.2 ACI 患者睡眠障礙與認(rèn)知功能、BPV 的關(guān)系 經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ACI 患者的PSQI 評(píng)分與MoCA、MMSE 評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.396、-0.377，P<0.05)，與24 hSBPCV、24 hDBPCV呈顯著正相關(guān)(r=0.419、0.442，P<0.05)。

2.3 認(rèn)知功能、BPV參數(shù)及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ACI患者合并睡眠障礙的診斷價(jià)值 經(jīng)ROC 曲線分析結(jié)果顯示，MoCA、MMSE 評(píng)分、24 hSBPCV、24 hDBPCV均對(duì)ACI 患者合并睡眠障礙具有較高診斷價(jià)值(P<0.05)，其cut-off 值分別為22.50 分、24.50 分、16.13%、10.98%，且四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)診斷價(jià)值最高(P<0.05)，見表3、圖1。

表3 認(rèn)知功能、BPV參數(shù)及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ACI患者合并睡眠障礙的診斷價(jià)值

圖1 MoCA、MMSE 評(píng)分、24 hSBPCV、24 hDBPCV 及其聯(lián)合檢測(cè)診斷ACI患者合并睡眠障礙的ROC曲線

3 討論

ACI的發(fā)病可破壞額葉底部、視交叉上核、藍(lán)斑等睡眠相關(guān)正常腦組織，影響睡眠-覺醒系統(tǒng)，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，失眠、睡眠呼吸暫停也是ACI合并睡眠障礙常見表現(xiàn)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，失眠者交感神經(jīng)興奮，糖耐量下降，影響血壓及血糖調(diào)控[10]。睡眠呼吸暫停者夜間可出現(xiàn)反復(fù)低氧血癥及高碳酸血癥，激活化學(xué)感受器及交感神經(jīng)，刺激兒茶酚胺釋放，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，引起水鈉潴留，加劇高血壓[11]。故ACI患者并發(fā)睡眠障礙時(shí)，血壓調(diào)控可能更為困難。對(duì)此，本研究結(jié)果顯示，睡眠障礙組24 hSBPCV、24 hDBPCV 則高于非睡眠障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示合并睡眠障礙患者BPV 更高，血壓波動(dòng)更大，與朱宇清等[12]研究結(jié)果一致。且ACI患者PSQI評(píng)分與24 hSBPCV、24 hDBPCV呈顯著正相關(guān)，也說明睡眠質(zhì)量越差者，血壓波動(dòng)幅度越大?？紤]該結(jié)果與睡眠障礙嚴(yán)重者交感神經(jīng)興奮過度，兒茶酚胺釋放紊亂越嚴(yán)重，導(dǎo)致血壓大幅波動(dòng)有關(guān)[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，24 hSBPCV、24 hDBPCV 均對(duì)ACI 患者合并睡眠障礙具有較高診斷價(jià)值，提示ACI 患者BPV 較高時(shí)，合并睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)較高。另外，嚴(yán)重的血壓波動(dòng)可加劇靶器官損傷，延緩病情轉(zhuǎn)歸，相應(yīng)地也會(huì)導(dǎo)致患者精神應(yīng)激和情緒變化，進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量，睡眠質(zhì)量與血壓波動(dòng)兩者可能相互影響，形成惡性循環(huán)[14]。因此，在ACI 診療過程中，臨床應(yīng)注意監(jiān)測(cè)BPV，評(píng)估患者精神及情緒狀況，制定針對(duì)性干預(yù)措施，糾正睡眠、血壓之間的惡性循環(huán)，改善睡眠質(zhì)量，控制血壓波動(dòng)，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。

另有研究顯示，高血壓、吸煙史等基礎(chǔ)疾病及既往史也是引起睡眠障礙的關(guān)鍵因素[15]。但本研究中，兩組合并高血壓、糖尿病及吸煙史比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮該結(jié)果與本研究納入樣本量有限，可能導(dǎo)致檢驗(yàn)效能偏低有關(guān)。因此，高血壓、吸煙史等因素對(duì)ACI 患者睡眠障礙的影響還需后續(xù)大樣本量研究的進(jìn)一步探討。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，睡眠障礙者由于夜間睡眠質(zhì)量差，常伴白天嗜睡，而導(dǎo)致日?；顒?dòng)中注意力降低、執(zhí)行功能下降，影響認(rèn)知功能[16]。且睡眠呼吸暫停引起的低氧血癥也可刺激機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，介導(dǎo)神經(jīng)元凋亡，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[17]。因此，睡眠障礙也是影響ACI患者認(rèn)知功能的重要因素。本研究中，睡眠障礙組MoCA、MMSE 評(píng)分均低于非睡眠障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ACI 患者PSQI 評(píng)分與MoCA、MMSE評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)，說明睡眠障礙越嚴(yán)重者認(rèn)知功能損傷越嚴(yán)重。曾婷等[18]也提出，乙酰膽堿可調(diào)節(jié)海馬體中神經(jīng)元興奮性，參與學(xué)習(xí)、記憶及認(rèn)知、注意力，而睡眠障礙患者可伴乙酰膽堿合成分泌異常，導(dǎo)致認(rèn)知功能減退。因此，睡眠障礙可能通過多種途徑影響ACI患者認(rèn)知功能。本研究中，MoCA、MMSE評(píng)分均對(duì)ACI 患者合并睡眠障礙具有較高診斷價(jià)值，提示存在更為嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者，合并睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，臨床在發(fā)現(xiàn)ACI患者認(rèn)知功能嚴(yán)重減退時(shí)應(yīng)注意評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，及時(shí)糾正患者睡眠障礙，減少睡眠障礙引起的認(rèn)知功能損傷。不僅如此，MoCA、MMSE評(píng)分及24 hSBPCV、24 hDBPCV聯(lián)合檢測(cè)診斷價(jià)值最高。這也表明，認(rèn)知功能、BPV異常嚴(yán)重者合并睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)極高，臨床應(yīng)予以積極監(jiān)測(cè)及防控。

綜上所述，MoCA、MMSE 評(píng)分降低及24 hSBPCV、24 hDBPCV 升高嚴(yán)重的ACI 患者合并睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)極高，臨床應(yīng)積極監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，積極提升睡眠質(zhì)量，以改善ACI患者預(yù)后。