張鵬 江海嬌 吳良風 孫瑞祥 方可 楊尚志 陶秀彬 袁莉萍 姜小敢 王箴 魯衛(wèi)華

機械通氣是ICU常用的急救技術[1]，國內對機械通氣患者的管理規(guī)范不統(tǒng)一，存在撤機、拔管延遲[2-3]，機械通氣時間長，ICU獲得性衰弱及譫妄發(fā)生率高等現(xiàn)象，導致住院時間延長，住院費用增加和病死率升高等[4-5]。研究證明，專業(yè)人員的早期規(guī)范化管理可以促進患者軀體功能恢復，縮短機械通氣時間，改善患者預后，提高生活質量[6-8]。研究表明，早期康復治療對機械通氣患者有益，但實際上機械通氣患者能夠得到的早期康復干預很少，西方發(fā)達國家機械通氣患者早期康復干預獲得率低于1.2%[9]，我國也不容樂觀。目前尚缺乏專門的早期康復指南及可供實施的方案，且醫(yī)護人員對早期康復的認知程度參差不齊，缺乏規(guī)范化的培訓，難以給患者實施有效的評估與治療措施[10-12]?；颊邔υ缙诳祻偷恼J知更是欠缺的[13]?？祻椭委煄熆梢愿鶕?jù)患者情況制定符合患者病情的個性化康復方案，但其機械通氣相關知識不足，難以把握患者病情。呼吸治療師的工作內容主要包括為呼吸衰竭患者提供各種通氣支持、氧氣和霧化吸入治療與監(jiān)測；各種呼吸治療儀器的使用與維護；肺康復治療；患者血氣分析解讀、高壓氧艙治療等，可以有效彌補康復治療師對機械通氣相關知識的不足。本研究是以呼吸治療師為主導，將醫(yī)生、呼吸治療師、康復治療師、護士有機整合，成立團隊，針對機械通氣患者制定并實施個性化呼吸治療康復一體化方案，對機械通氣患者進行早期干預及規(guī)范化管理，旨在有效提升機械通氣患者的護理質量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者轉歸，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究在安徽省某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學科實施，該科擁有33張病床。選取2019年1月至2020年12月入住的機械通氣患者為研究對象。納入標準：①通過氣管插管行機械通氣；②血流動力學穩(wěn)定。排除標準：①有下肢靜脈血栓形成；②嚴重心律失常、休克難以糾正；③骨折未固定；④存在其他康復禁忌證。將2020年實施呼吸治療康復一體化方案的患者作為觀察組，將2019年行機械通氣常規(guī)護理的患者作為對照組。

1.2 研究方法

對照組根據(jù)醫(yī)囑給予相應的常規(guī)護理措施，當引起患者呼吸衰竭的原發(fā)病癥狀得到控制時，進行自主呼吸試驗，試驗通過則為患者撤機，通過拔管篩查后給予拔除氣管插管；未通過自主呼吸試驗則將呼吸機改為原來模式，第二天再進行撤機篩查。觀察組干預措施如下。

1.2.1 構建團隊

團隊成員包括：醫(yī)生3名（其中主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名），呼吸治療師5名，康復治療師4名，護士6名（其中副主任護師或護士長1名、主管護師2名、護師或護士3名）。呼吸治療師和康復治療師均由護士外出進修并取得合格證書后轉崗擔任。為保證患者24 h呼吸支持管理不間斷，團隊分配主要以呼吸治療師為主，白班配備2名呼吸治療師、2名康復治療師、1名主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、2～3名護士，同時責任護士配合；夜班配備1名呼吸治療師和2名護士，1名主治醫(yī)師值班。

1.2.2 制定呼吸治療康復工作職責內容與流程

依托重癥醫(yī)學科設立呼吸治療工作站，呼吸治療獨立運行，24 h無縫管理重癥機械通氣患者，建立并完善了工作流程，包括呼吸治療師、康復治療師日常工作流程，院內會診流程，院內外機械通氣及體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）輔助治療患者的轉運工作流程等。

團隊成員的具體職責為：醫(yī)生負責疾病的診治；呼吸治療師負責患者機械通氣的管理，包括通氣模式的設置，肺康復等；康復治療師負責患者整體康復的評估與實施；護士主要負責患者護理措施的評估與落實，并負責整個流程的質量控制[6]。機械通氣患者入科后由呼吸治療師和主治醫(yī)師共同判斷患者能否在24 h內撤除機械通氣，如果不能在24 h內撤除，將由康復治療師根據(jù)階梯式康復活動方案對患者實施早期康復，之后每組團隊對患者進行評估，根據(jù)患者病情制定個性化的呼吸治療康復一體化方案，直至患者拔除氣管插管。

借鑒國內外的文獻及指南，結合我院實際情況，制定我院呼吸治療師、康復治療師的工作制度和技術規(guī)范、工作流程和質量控制標準體系，并在實施運行中不斷修訂和完善，使呼吸治療師及康復治療師職責明確，各項操作流程規(guī)范，質量控制考核標準有依據(jù)。白班配備的呼吸治療師負責制定和實施機械通氣患者的呼吸治療計劃，并做好監(jiān)測，如呼吸功能測定、囊內壓測定、氣道管理等；輔助醫(yī)生行氣管插管、氣管切開、支氣管鏡診療等；相關儀器的整理、檢測與維護；耗材使用及登記；開展相關科研工作。同時建立機械通氣患者呼吸監(jiān)測記錄單，每班記錄，及時調整更利于患者呼吸康復的管理方案；負責院際、院內呼吸功能異常及ECMO輔助治療患者的轉運?？祻椭委煄熦撠熆祻陀媱澋闹贫?，如胸部物理治療及康復評估和觀察；2～3名護士協(xié)助康復治療師進行早期功能鍛煉計劃的評估、制定、實施與評價。夜班配備的呼吸治療師主要負責晚夜間機械通氣的監(jiān)測，同時負責患者晚夜間呼吸康復的實施。晚夜間患者康復活動較少，主要為呼吸康復及呼吸支持，如有康復活動由責任護士協(xié)助進行。

1.2.3 開展呼吸治療康復工作

1.2.3.1 統(tǒng)一管理和調配呼吸機等儀器設備

團隊對科室呼吸機、氧療設備和呼吸治療康復器械等進行統(tǒng)一登記管理，定期對各儀器進行維護、檢查和保養(yǎng)。對全科人員開展呼吸機、氧療、康復相關知識培訓，使呼吸機管理同質化，保證患者安全。

1.2.3.2 制定實施以患者為中心的個性化呼吸治療方案

團隊通過對患者病情的分析，選擇合適、有針對性的機械通氣模式，為患者建立個性化呼吸治療方案。包括：選擇合適的機械通氣模式，精細化調節(jié)參數(shù)，從而減少人機對抗，以達到機械通氣患者精細化管理的目的；建立人工氣道管理標準，包括最佳吸痰時機和指征、聲門下吸引管理、套管氣囊管理技術、人工氣道加熱濕化標準等，從而達到減少機械通氣患者并發(fā)癥的目的。

1.2.3.3 開展康復物理治療技術

以改善患者肺功能為目的，將呼吸治療相關康復技術貫穿于個性化的呼吸治療康復方案中，根據(jù)患者需求實現(xiàn)多種技術并用：支氣管鏡吸痰術、振動排痰、振動篩網霧化吸入、早期喚醒及下床鍛煉、膈肌輔助呼吸、體外膈肌起搏治療、俯臥位通氣、輔助管理ECMO、氣管插管拔除及各項序貫治療。多項輔助技術聯(lián)合氣道維護是呼吸支持技術體系中的重要組成部分，團隊成員主要從機械通氣評估、指征把握、技術選擇、方案實施、效果評價等方面著手，保證患者的治療效果。

1.2.3.4 形成多部門、多學科的康復管理模式

通過前期各項工作的順利推進，團隊聯(lián)合多學科開展工作，逐漸形成可推廣的呼吸治療康復一體化流程，見圖1?？祻椭委煄煾鶕?jù)患者情況制定個性化康復方案，細化并實施階梯式早期活動方案。階梯式康復活動方案和康復活動的監(jiān)測指標見表1和表2。

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1.3 資料收集方法

通過醫(yī)囑系統(tǒng)提取患者的資料，包括年齡、性別、生命體征、血氣分析指標、疾病信息、機械通氣時間、氣管插管時間、48 h再插管情況、呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生情況、譫妄發(fā)生情況、ICU獲得性衰弱發(fā)生情況、早期功能鍛煉情況、干預前后肌力、離床情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以頻數(shù)、率和構成比表示，采用χ2檢驗進行組間比較。符合正態(tài)分布的計量料采用均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較

本研究共納入3 124例機械通氣患者，觀察組1 673例，對照組1 451例，觀察組與對照組患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

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2.2 兩組患者結局指標的比較

觀察組48 h再插管率、VAP發(fā)生率、譫妄發(fā)生率、ICU獲得性衰弱發(fā)生率、機械通氣時間、氣管插管時間低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而干預后肌力、早期功能鍛煉率及離床率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

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3 討論

3.1 呼吸治療康復一體化團隊在機械通氣患者管理中發(fā)揮作用

呼吸衰竭是患者入住ICU最常見的原因之一，其主要的治療手段是有創(chuàng)機械通氣[14]。然而機械通氣會導致氣管損傷、VAP、呼吸機依賴和肌肉無力等并發(fā)癥的發(fā)生，不利于患者的預后[15-17]。同時，由于長期制動，機械通氣患者的肌溶解增加，肌肉蛋白合成水平降低，肌肉和神經長期處于營養(yǎng)供應不足的狀態(tài)，導致呼吸機誘導的廢用性肌萎縮，引起撤機困難，造成ICU病死率和住院率升高[18-19]。有研究表明，對機械通氣患者實施早期康復計劃是非常必要的，可有助于恢復其身體功能，提高生活質量，并降低醫(yī)療費用[20-22]。而目前我國大多數(shù)ICU中機械通氣患者的呼吸機參數(shù)調節(jié)、脫機、拔管、氣道管理及呼吸機的日常維護、評估等工作由醫(yī)生和護士共同承擔，職責不明。而隨著大量新診療技術的涌現(xiàn)，以及臨床呼吸機的種類越來越多，醫(yī)護人員面臨更多的挑戰(zhàn)和風險，迫切需要專業(yè)的人員管理機械通氣患者并監(jiān)測參數(shù)[23]。2020年《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構護理工作的通知》指出，要加強護士培養(yǎng)培訓，拓寬護士執(zhí)業(yè)路徑，提高護理服務質量，精準對接大眾要求。本研究結果顯示，由護士轉崗為呼吸治療師、康復治療師對機械通氣患者實施管理及早期康復，無論是患者機械通氣時間、氣管插管時間，還是VAP、譫妄、ICU獲得性衰弱發(fā)生率等方面均得到了改善。本研究主要是由醫(yī)生、呼吸治療師、康復治療師、護士組成的團隊管理機械通氣患者，每日通過共同查房，不斷改進和完善呼吸治療康復計劃，讓專業(yè)人做專業(yè)事。呼吸治療康復一體化方案的實施有助于醫(yī)護人員之間進行有效溝通。呼吸治療康復工作與護理工作的高度融合和措施的高效落實促進了機械通氣患者的康復，改善了患者的臨床結局。同時，團隊的建立與一體化方案的運行不僅拓寬了護士的執(zhí)業(yè)路徑，而且讓護理服務走向專業(yè)化、規(guī)范化，提高了護士的職業(yè)認同感，對于穩(wěn)定護理隊伍也有一定的促進作用。

3.2 實施呼吸治療康復一體化方案具有必要性和可行性

盡管早期康復對ICU患者的治療和康復具有重要意義，但其在世界各國的實施情況并不理想[24]。據(jù)統(tǒng)計，有70%～84%的ICU患者沒有接受早期康復治療[25-26]。而且，并沒有機械通氣患者早期康復標準化流程。本研究將醫(yī)生、呼吸治療師、康復治療師、護士有機結合形成一個整體，達到共同提高的目的，與其他早期康復研究不同的是，本研究的機械通氣患者自入住ICU開始就由呼吸治療師和主治醫(yī)師對其進行評估，評估患者能否在24 h內撤除機械通氣。如患者無法撤機，則由康復治療師對患者實施早期康復，之后每組團隊對患者進行評估，根據(jù)患者病情制定并實施患者因機械通氣而出現(xiàn)的并發(fā)癥的預防方案。如果患者不能在24 h內拔管，醫(yī)生、呼吸治療師及康復治療師共同討論引起呼吸衰竭的原發(fā)病癥狀是否能有效緩解，并且每日評估。當原發(fā)病未能緩解，根據(jù)患者情況制定個性化呼吸治療康復一體化方案，并根據(jù)階梯式康復活動方案進行早期康復活動。原發(fā)病癥狀緩解后進行自主呼吸試驗，評估患者能否撤機，如不能通過自主呼吸試驗，醫(yī)生、呼吸治療師及康復治療師共同討論原因并制定有針對性的符合患者情況的呼吸治療康復一體化方案，并根據(jù)階梯式康復活動方案進行早期康復活動。既往研究顯示，康復團隊構建并實施早期康復方案可以有效改善患者的臨床結局[6，27]。本研究結果顯示，呼吸治療康復一體化方案可以有效縮短機械通氣時間、氣管插管時間，降低機械通氣患者48 h再插管率、VAP發(fā)生率、ICU獲得性衰弱發(fā)生率、譫妄發(fā)生率，并提高了早期功能鍛煉率、肌力及離床率，有效改善了患者的臨床結局。本研究的重點更多地集中在更早的干預時間和提供更科學和有組織的康復服務，呼吸治療師為患者提供專業(yè)的呼吸治療方案，康復治療師在康復評估方面更為專業(yè)，加上其專業(yè)的運動處方，與醫(yī)生共同構建了一個讓患者在整個機械通氣過程中接受無縫隙的呼吸治療康復的一體化服務流程，促進了患者撤機及康復方案的有序進行。

4 小結

綜上所述，呼吸治療康復一體化方案縮短了患者的機械通氣時間、氣管插管時間，降低了48 h再插管率、VAP發(fā)生率、譫妄發(fā)生率，改善了患者轉歸。雖然本研究為前后對照研究，結果可能會受到時間因素的影響，但整個研究期間并沒有引入其他影響患者恢復的方案，并且醫(yī)生和護士沒有發(fā)生重大結構變化，而且患者的鎮(zhèn)靜方案和撤機過程沒有改變。