李志茹 王華芬 盧芳燕

腹內(nèi)壓是指腹壁與內(nèi)臟之間相互作用而產(chǎn)生的腹腔內(nèi)的壓力。健康成年人腹內(nèi)壓范圍為0～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。危重癥患者由于液體潴留、腹部手術(shù)、使用呼吸機(jī)等原因，通常導(dǎo)致腹內(nèi)壓高于正常值，一般在5～7 mmHg之間[1]。腹內(nèi)壓持續(xù)或反復(fù)升高且≥12 mmHg稱為腹內(nèi)高壓(Intraabdominal Hypertension，IAH)，如果合并器官功能障礙，則稱為腹腔間隔室綜合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）[2]。根據(jù)腹腔間隔室協(xié)會對IAH和ACS建立明確定義后發(fā)表的研究，估計(jì)50%～80%的成年危重癥患者將發(fā)展為IAH，2.7%～51.7%將發(fā)展為ACS[3-5]。近年來，腹內(nèi)壓越來越被認(rèn)為是重癥監(jiān)護(hù)室中不可或缺的生理參數(shù)[6]。護(hù)士必須定期對危重癥患者進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測[7]。腹內(nèi)壓測量方法包括直接測量法和間接測量法，直接測量法需要使用侵入性技術(shù)進(jìn)入腹腔，雖然測量準(zhǔn)確，但因操作復(fù)雜、易引發(fā)感染較少被使用[8]；間接測量法包括經(jīng)膀胱、胃、上下腔靜脈、直腸測量或使用腹圍、腹壁張力測量等，其中，經(jīng)膀胱測量被世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會推薦為腹內(nèi)壓測量的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，在臨床中被廣泛使用。雖然世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會更新指南使腹內(nèi)壓測量的相關(guān)操作流程更標(biāo)準(zhǔn)，但是國內(nèi)外研究均顯示，醫(yī)護(hù)人員在該指南的認(rèn)識與應(yīng)用方面表現(xiàn)出明顯的知識匱乏及執(zhí)行不足[3，10]。本研究通過總結(jié)危重癥患者腹內(nèi)壓監(jiān)測的最佳證據(jù)，為臨床制訂和規(guī)范危重癥患者腹內(nèi)壓監(jiān)測流程提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定問題

采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的問題開發(fā)工具PIPOST[11]模式構(gòu)建循證問題。P（Population）為證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群：接受腹內(nèi)壓監(jiān)測的危重癥成年患者（年齡≥18歲）；（IIntervention）為推薦的干預(yù)措施：涉及腹內(nèi)壓監(jiān)測過程中評估、預(yù)防及管理的措施；P（Professional）是證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者：臨床管理者、護(hù)理人員；O（Outcome)為主要結(jié)局指標(biāo)：IAH或ACS發(fā)生率；S（Setting）為證據(jù)應(yīng)用場所：重癥監(jiān)護(hù)室；T（Type of evidence）為證據(jù)資源的類型：指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、原始研究、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)、Cochrane Library、國際指南協(xié)作網(wǎng)、美國國立指南網(wǎng)、安大略注冊護(hù)士協(xié)會網(wǎng)站、PubMed、EBSCO、Springer Link、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于危重癥患者腹內(nèi)壓監(jiān)測的所有證據(jù)。按照循證檢索資源的“6S”證據(jù)模型[12]，依次查找相關(guān)的指南、專家共識、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)和原始研究。英文檢索詞為“intra-abdominal pressure”“monitoring/measuring”“Intensive care unit patients*/Critically ill patients/ Critical care patient”。中文檢索詞為“腹內(nèi)壓/腹腔內(nèi)壓”“測量/監(jiān)測”“危重癥/重癥監(jiān)護(hù)”。檢索時(shí)限為建庫至2021年12月。

1.3 證據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為危重癥成年患者，年齡≥18歲；涉及腹內(nèi)壓監(jiān)測過程中評估、預(yù)防及管理措施；文獻(xiàn)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、原始研究、最佳實(shí)踐信息手冊、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)和專家共識；語種限中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：動物實(shí)驗(yàn)；信息不全、無法獲得全文的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類型為會議、計(jì)劃書、草案、報(bào)告、摘要；未通過文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)的研究（評價(jià)為C級的）。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）[13]，包括范圍和目的、參與人員、指南制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、指南表達(dá)的清晰性、指南的適用性和指南編輯的獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域23個(gè)條目，每個(gè)條目賦1～7分，完全符合要求賦7分，不符合要求賦1分。推薦依據(jù)：6個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比均＞60%為強(qiáng)烈推薦（A級）；3個(gè)及以上領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比在30%～60%之間為推薦（B級）；3個(gè)及以上領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%為不推薦（C級）[14]。

系統(tǒng)評價(jià)、專家共識、原始研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)[15]。推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)追溯其原始文獻(xiàn)，依據(jù)原始文獻(xiàn)的類型進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.5 證據(jù)質(zhì)量評價(jià)過程

納入的文獻(xiàn)由2名經(jīng)過系統(tǒng)的循證課程培訓(xùn)的研究人員按照不同文獻(xiàn)類型的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)，對難以確定文獻(xiàn)是否納入本研究或評價(jià)意見有沖突時(shí)，請相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家進(jìn)行裁決，直至達(dá)成共識。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本研究所遵循的納入原則為：循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.6 證據(jù)推薦級別形成方法

本研究統(tǒng)一采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)預(yù)分級和證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）[16]對納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)分級，根據(jù)證據(jù)的設(shè)計(jì)類型將證據(jù)等級劃分為1至5級。采用的研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)等級越高（1級為最高級別，5級為最低級別）。另外，根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性，結(jié)合臨床護(hù)理專家的意見確定證據(jù)的推薦級別，分為A級推薦（強(qiáng)推薦）和B級推薦（弱推薦）。若某項(xiàng)策略有足夠質(zhì)量的證據(jù)支持其使用、資源使用合理或沒有影響，并且與大多數(shù)患者的價(jià)值觀及偏好相符，則為強(qiáng)推薦。反之，則為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

經(jīng)初步檢索后共獲得文獻(xiàn)548篇，去除重復(fù)的文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)450篇，閱讀標(biāo)題、摘要后獲得文獻(xiàn)242篇，閱讀全文后最終獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)10篇，包括3篇指南[9，17-18]、1篇專家共識[19]、5項(xiàng)隊(duì)列研究[6，20-23]、1篇臨床決策[24]，納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

?

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入3篇指南[9，17-18]，均來自PubMed，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入，其方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

?

2.2.2 隊(duì)列研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入5項(xiàng)隊(duì)列研究[6，20-23]，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。5項(xiàng)研究的研究對象均具有相似的特征；均采用相同方式測評暴露因素，將研究對象分配至暴露組和非暴露組；對暴露因素的測評方法有效、可信；均考慮了混雜因素；均采取措施控制了混雜因素；均描述了在暴露或研究開始時(shí)，研究對象未出現(xiàn)觀察結(jié)局；結(jié)局指標(biāo)的測評方法均有效、可信；資料分析方法均恰當(dāng)。在隨訪時(shí)間、隨訪完整性、采取措施處理失訪等問題上均不適用。

2.2.3 專家共識和推薦實(shí)踐的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入1篇專家共識[19]，該文獻(xiàn)來自中國知網(wǎng)；共納入1篇臨床決策[24]，該文獻(xiàn)來自EBSCO，追溯證據(jù)的原始文獻(xiàn)，包括2篇專家共識[25-26]。3篇文獻(xiàn)均明確標(biāo)注了觀點(diǎn)的來源，觀點(diǎn)均來源于該領(lǐng)域有影響力的專家，所提出的觀點(diǎn)均以研究相關(guān)人群的利益為中心，陳述的結(jié)論均基于分析的結(jié)果，觀點(diǎn)的表達(dá)均具有邏輯性，均參考了現(xiàn)有的其他文獻(xiàn)；1篇文獻(xiàn)[19]所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)有不一致的地方，2篇文獻(xiàn)[25-26]所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)一致。

2.3 證據(jù)匯總與描述

研究者對危重癥患者腹內(nèi)壓監(jiān)測的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行提取和整合，證據(jù)包括政策管理、方法選擇、體位與參照零點(diǎn)、灌注液體積及溫度、排除干擾因素、加強(qiáng)教育及培訓(xùn)6個(gè)方面，形成了30條最佳證據(jù)，詳見表3。

?

3 討論

3.1 證據(jù)總結(jié)的實(shí)踐價(jià)值

近年來，危重癥患者IAH的預(yù)防和管理越來越被認(rèn)為是ICU護(hù)士的重點(diǎn)工作內(nèi)容[3，27]。鑒于臨床檢查對檢測腹內(nèi)壓升高的敏感性較差以及早期發(fā)現(xiàn)和早期治療的好處，快速和準(zhǔn)確地確定IAH的能力是非常重要的[28]。目前，腹內(nèi)壓測量作為一種簡單、廉價(jià)、安全、準(zhǔn)確、快速的IAH測定方法，在臨床中被廣泛使用。但多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對腹內(nèi)壓監(jiān)測相關(guān)知識的掌握情況不容樂觀[10，29]。有調(diào)查顯示，缺乏與腹內(nèi)壓監(jiān)測相關(guān)的教育是監(jiān)測腹內(nèi)壓的主要障礙[7]。然而，目前國內(nèi)對于危重癥患者腹內(nèi)壓監(jiān)測尚無規(guī)范化的管理流程，僅有中國腹腔重癥協(xié)作組[19]制定的《重癥患者腹內(nèi)高壓監(jiān)測與管理專家共識（2020版）》，針對性不強(qiáng)。因此，本研究從政策管理、方法選擇、體位與參照零點(diǎn)、灌注液體積及溫度、排除干擾因素、加強(qiáng)教育培訓(xùn)6個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，貫穿了腹內(nèi)壓監(jiān)測管理的全過程，涉及內(nèi)容廣泛、全面，可操作性強(qiáng)，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)，對臨床有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

3.2 形成本證據(jù)總結(jié)的過程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)

本研究遵循循證方法學(xué)原則，通過PIPOST[11]界定研究問題，嚴(yán)格按照“6S”證據(jù)模型[12]逐層檢索證據(jù)，盡力獲取科學(xué)、可靠和充分聚焦的高水平證據(jù)。此外，應(yīng)用AGREE II[13]和JBI的質(zhì)量評價(jià)工具[15]對納入的指南、隊(duì)列研究和專家共識等進(jìn)行真實(shí)性評價(jià)，評價(jià)結(jié)果顯示，證據(jù)質(zhì)量較高。采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[16]確定納入證據(jù)的等級及推薦級別，且由2名評價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行，證據(jù)產(chǎn)生過程具有較強(qiáng)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

3.3 應(yīng)用證據(jù)時(shí)的注意事項(xiàng)

盡管本研究對危重癥患者腹內(nèi)壓監(jiān)測的管理給出了推薦建議，但推動證據(jù)實(shí)施和落實(shí)的過程中還需要注意以下幾點(diǎn)：①更新關(guān)于腹內(nèi)壓監(jiān)測管理的前沿知識，采取針對性的教育措施和統(tǒng)一的操作培訓(xùn)，以提高臨床醫(yī)護(hù)人員在腹內(nèi)壓測量技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)因素評估和識別等方面的知識、技能和能力；②本研究納入的文獻(xiàn)主要來自國外，與我國醫(yī)療現(xiàn)狀、文化背景存在一定的差異（如證據(jù)中提到當(dāng)患者床頭水平升高時(shí)可將傳感器水平放置在膀胱內(nèi)，在國內(nèi)可能因難以被患者接受而無法施行），建議在應(yīng)用證據(jù)時(shí)充分考慮臨床情境、患者意愿并結(jié)合專業(yè)判斷，合理地選擇和運(yùn)用證據(jù)；③不同醫(yī)院、科室醫(yī)療資源各異，應(yīng)充分結(jié)合院內(nèi)資源、科室特色、患者意愿，并考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，擇優(yōu)選擇腹內(nèi)壓監(jiān)測方案。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了危重癥患者腹內(nèi)壓監(jiān)測的最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供了循證依據(jù)。應(yīng)用證據(jù)還需要結(jié)合證據(jù)應(yīng)用機(jī)構(gòu)的管理者及決策者的意愿、臨床情境（科室布局或條件、文化建設(shè)、證據(jù)應(yīng)用的阻礙和促進(jìn)因素等）、患者意愿、專業(yè)判斷等，從政策管理、方法選擇、體位與參照零點(diǎn)、灌注液體積及溫度、排除干擾因素、加強(qiáng)教育培訓(xùn)6個(gè)方面著手，采取精準(zhǔn)有效的措施，建立具有科室特色的腹內(nèi)壓監(jiān)測方案，使腹內(nèi)壓監(jiān)測的評估、預(yù)防和管理走向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。