宋曉梅 馬素慧 安利杰 朱亞飛 彭艷婷 李淑杏

恐動癥是指因受到疼痛性傷害而導(dǎo)致的對身體活動過度、非理性的恐懼[1]。冠心病心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇而暫時(shí)缺血、缺氧所引起的，常在活動后發(fā)作，主要表現(xiàn)為胸骨后陣發(fā)性疼痛[2]，可引起心功能下降，運(yùn)動能力降低，使冠心病患者有發(fā)生恐動癥的風(fēng)險(xiǎn)。國外研究顯示，20.0%的冠心病患者存在不同程度的恐動癥[3]，在心絞痛患者中恐動癥發(fā)生率高達(dá)40%[4]。恐動癥可作為獨(dú)立因素直接影響冠心病患者的心臟康復(fù)，不僅會導(dǎo)致心動過速、直立性低血壓等，甚至還會引起患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，對患者產(chǎn)生極大危害[5]。目前國內(nèi)較少有研究關(guān)注冠心病心絞痛患者恐動癥的狀況，尚少見對冠心病心絞痛患者恐動癥危險(xiǎn)因素的研究。因此，本研究采用病例對照研究的方法，從冠心病心絞痛患者恐動癥的疾病因素、心理因素等方面探討其危險(xiǎn)因素，旨在為冠心病心絞痛患者的康復(fù)干預(yù)和健康教育提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇于2020年9月至2021年4月之間在河北省唐山市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的冠心病心絞痛患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》[6]中冠心病心絞痛的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有不同程度的胸痛、胸悶，并結(jié)合心電圖、影像學(xué)等被確診；②年齡≥18周歲；③心絞痛程度分級≤Ⅲ級（依據(jù)加拿大心血管學(xué)會心絞痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)）；④心功能分級≤Ⅲ級（依據(jù)紐約心臟病學(xué)會心功能分級標(biāo)準(zhǔn)）；⑤意識清晰且有正常的讀寫能力；⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他疾病或意外傷害引起的疼痛；②合并心、腦、腎等嚴(yán)重?fù)p傷；③存在肢體運(yùn)動功能障礙。采用心臟病患者運(yùn)動恐懼量表進(jìn)行分組評定，得分＞37分者為病例組，≤37分者為對照組。應(yīng)用PASS軟件估算非配比設(shè)計(jì)，經(jīng)預(yù)調(diào)查得出，α=0.05，β=0.10，p0=0.40，OR=2.26，選擇雙側(cè)檢驗(yàn)，每組人數(shù)為130例，本研究實(shí)際進(jìn)入病例組141例，對照組158例。本研究通過華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，審批號：2021061。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、居住地、心絞痛發(fā)作頻率、發(fā)作時(shí)胸悶或氣短等信息。

1.2.1.2 心臟病患者運(yùn)動恐懼量表（Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK Heart）

TSK Heart用于篩查患者恐動癥的狀況，該量表最早由Back等[7]于2012年編制而成，2019年雷夢杰等[8]進(jìn)行了漢化，用于評價(jià)心臟病患者的運(yùn)動恐懼情況。該量表包括危險(xiǎn)感知（4個(gè)條目）、運(yùn)動恐懼（4個(gè)條目）、運(yùn)動回避（5個(gè)條目）、功能紊亂（4個(gè)條目）4個(gè)維度，共17個(gè)條目。采用Likert 4級評分，1分代表非常不同意，2分代表不同意，3分代表同意，4分代表非常同意?？偡衷?7～68分之間。TSK Heart總分＞37分即為恐動癥。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.859，信度較好。

1.2.1.3 多維疲勞量表（Multidimensional Fatigue Inventory-20，MFI-20）

MFI-20由Smets等[9]于1996年編制，2012年韓秋鳳等[10]對其進(jìn)行漢化并在癌癥患者中驗(yàn)證了適用性，現(xiàn)被廣泛用于心臟病患者疲勞狀況的測量。該量表包括20個(gè)條目，4個(gè)維度，即體力疲乏（10個(gè)條目）、腦力疲乏（4個(gè)條目）、動力下降（3個(gè)條目）、活動減少（3個(gè)條目）。所有條目均采用Likert 5級評分法，1分代表完全不符合，2分代表有點(diǎn)符合，3分代表介于中間，4分代表比較符合，5分代表完全符合。該量表總分為20～100分，總分在20～39分之間為輕度疲勞，在40～59分之間為中度疲勞，在60～79分之間為重度疲勞，在80～100分之間為極重度疲勞。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.867，信度較好。

1.2.1.4 運(yùn)動益處/障礙量表（Exercise Benefits and Barriers Scale，EBBS）

EBBS由Sechrist等[11]于1987年編制，2011年郭新艷等[12]進(jìn)行了漢化，量表分為2個(gè)子量表，即運(yùn)動益處感知量表和運(yùn)動障礙感知量表，兩個(gè)子量表可以單獨(dú)使用，現(xiàn)已廣泛用于冠心病等慢性病人群。本研究采用了EBBS的子量表——運(yùn)動益處感知量表來評估患者對運(yùn)動鍛煉益處的感知情況。該子量表共29個(gè)條目，5個(gè)維度，即生命促進(jìn)、身體機(jī)能、心理觀念、社會交往和預(yù)防保健。各個(gè)條目均采用Likert 4級評分，1分表示非常不認(rèn)同，2分表示不認(rèn)同，3分表示認(rèn)同，4分表示非常認(rèn)同。量表總分范圍為29～116分，總分＞44分為高運(yùn)動益處認(rèn)知水平。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.970，信度較好。

1.2.1.5 自我感受負(fù)擔(dān)量表（Self-Perceived Burden Scale，SPBS）

SPBS是由Cousineau等[13]于2003年編制的，2010年武燕燕等[14]進(jìn)行漢化，現(xiàn)被廣泛用于冠心病患者自我感受負(fù)擔(dān)程度的評價(jià)。該量表包括身體負(fù)擔(dān)（5個(gè)條目）、情感負(fù)擔(dān)（4個(gè)條目）、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（1個(gè)條目）3個(gè)維度，共10個(gè)條目。采用Likert 5級評分法，1分表示從不，5分表示總是?？偡譃?0～50分，總分＜20分為無明顯負(fù)擔(dān)，在20～29分之間為輕度負(fù)擔(dān)，在30～39分之間為中等負(fù)擔(dān)，≥40分為重度負(fù)擔(dān)。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.910，信度較好。

1.2.2 調(diào)查方法

研究對象住院3天后，病情穩(wěn)定，無特殊檢查和治療，方可進(jìn)行測評分組。本研究采用現(xiàn)場一對一問卷調(diào)查的方式，調(diào)查前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者解釋調(diào)查的目的和意義，取得患者及其家屬的同意后發(fā)放問卷，調(diào)查過程中患者對問卷的語句不理解時(shí)，由調(diào)查員采用統(tǒng)一的解釋詞進(jìn)行說明。對于年齡較大或教育水平有限的患者，由調(diào)查員逐一讀出問題，并采用中性詞進(jìn)行解釋。問卷填寫完畢立即收回，發(fā)現(xiàn)錯項(xiàng)及漏填及時(shí)與患者核實(shí)并補(bǔ)充。共發(fā)放問卷305份，回收有效問卷299份（其中病例組141份，對照組158份），有效回收率為98.0%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有數(shù)據(jù)錄入Excel數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。性別、年齡、婚姻狀況等計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析，計(jì)算相對危險(xiǎn)度（RR）及95%置信區(qū)間（CI）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組冠心病心絞痛患者一般資料的比較（表1）

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2.2 冠心病心絞痛患者恐動癥的非條件Logistic回歸分析

以是否有恐動癥（非恐動癥=0，恐動癥=1）為因變量，把單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（性別、年齡、學(xué)歷、心力衰竭、心絞痛發(fā)作頻率、發(fā)作時(shí)胸悶或氣短、疲勞情況、自我感受負(fù)擔(dān)、運(yùn)動益處認(rèn)知）作為自變量，進(jìn)行非條件Logistic回歸分析。自變量賦值情況見表2，使用Hosmer-lemeshow檢驗(yàn)驗(yàn)證模型擬合水平，χ2=7.464，P=0.382，表明預(yù)測值與真實(shí)值之間并無非常明顯的差異，模型擬合良好。多因素結(jié)果顯示，疲勞情況（OR=5.060，95%CI：2.440～10.494）、自我感受負(fù)擔(dān)（OR=4.597，95%CI：1.790～11.801）、性別（OR=3.492，95%CI：1.864～6.541）、心絞痛發(fā)作頻率（OR=2.170，95%CI：1.126～4.181）及運(yùn)動益處認(rèn)知（OR=0.641，95%CI：0.143～0.988）進(jìn)入回歸方程，結(jié)果詳見表3。

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3 討論

3.1 冠心病心絞痛患者恐動癥發(fā)生率較高

冠心病患者因運(yùn)動、勞累導(dǎo)致心絞痛反復(fù)發(fā)作，同時(shí)瀕死感的疼痛體驗(yàn)，讓其對身體活動產(chǎn)生過度、非理性的恐懼，進(jìn)而選擇回避運(yùn)動，嚴(yán)重影響心功能恢復(fù)。本研究中，冠心病心絞痛患者恐動癥發(fā)生率為47.2%，高于孫苗苗[15]和Keessen等[16]的研究結(jié)果，但低于Knapik等[17]的研究結(jié)果。原因可能有以下3點(diǎn)。①國內(nèi)對于冠心病恐動癥的研究尚處于起步階段[18-19]，地域和樣本量存在很大差異。今后應(yīng)開展多地域、大樣本的調(diào)查，為后期制定干預(yù)措施提供參考。②國外對冠心病恐動癥的研究雖較多，但主要是橫斷面調(diào)查研究，缺乏系統(tǒng)的整體研究。今后可開展冠心病恐動癥的縱向研究，建立完善的恐動癥評估策略，并將研究成果及時(shí)應(yīng)用于臨床。③通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，冠心病患者恐動癥的影響因素是錯綜復(fù)雜的，然而不同研究者使用不同研究工具和方法得出的結(jié)果也不同，急需篩查可疑因素，確定冠心病恐動癥的危險(xiǎn)因素，以便臨床工作者及時(shí)篩查高?；颊撸A(yù)防恐動癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

3.2 冠心病心絞痛患者恐動癥的危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 疲勞

表3中結(jié)果顯示，疲勞是冠心病心絞痛患者恐動癥的危險(xiǎn)因素（OR=5.060），疲勞程度越高，冠心病心絞痛患者恐動癥的發(fā)生率越高，這與Sutcu等[20]的報(bào)道一致。冠心病心絞痛患者因心肌長期缺血、缺氧，容易引起疲勞癥狀，特別是血管腔狹窄達(dá)到50%～75%，活動或鍛煉等引起心肌耗氧量增加時(shí)[21]。本研究分析維度發(fā)現(xiàn)，體力疲乏和動力下降與冠心病心絞痛患者恐動癥的發(fā)生緊密相關(guān)。體力疲乏被認(rèn)為是冠心病患者運(yùn)動不耐受的特征性表現(xiàn)，除可直接降低患者的活動能力，造成軀體活動受限外，還會干擾患者對疲乏癥狀的正確認(rèn)知，將疲乏癥狀與心功能不全相聯(lián)系[22]，從而對造成體力疲乏的活動產(chǎn)生恐懼心理；另外長期的體力疲乏會使患者對預(yù)期感知完成的特定活動產(chǎn)生預(yù)期疲乏[23]，出現(xiàn)災(zāi)難性心理，從而夸大內(nèi)心對疲乏的不良認(rèn)知，出現(xiàn)動力下降，則不能夠克服因害怕心絞痛發(fā)作而對體力運(yùn)動產(chǎn)生的恐懼。因此，醫(yī)務(wù)人員在臨床中需要評估患者的疲勞程度及其原因，并根據(jù)患者疲勞情況給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。有文獻(xiàn)顯示，抗阻訓(xùn)練可以增加肌肉力量，緩解肌肉緊張感，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)，減輕疲勞感[24]。可指導(dǎo)冠心病心絞痛患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，緩解其疲勞感，降低恐動癥水平。

3.2.2 自我感受負(fù)擔(dān)

表3中結(jié)果顯示，自我感受負(fù)擔(dān)是冠心病心絞痛患者恐動癥的危險(xiǎn)因素（OR=4.597），自我感受負(fù)擔(dān)水平越高，恐動癥的發(fā)生率越高，這與孫苗苗[15]的研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，中重度自我感受負(fù)擔(dān)的患者占52.5%，說明多數(shù)冠心病患者會擔(dān)憂自己給整個(gè)家庭帶來的經(jīng)濟(jì)壓力過于沉重。因冠心病具有慢性遷延性、不可逆、不能徹底治愈的特點(diǎn)，患者會因?yàn)榧膊?dǎo)致勞動能力不足[25]，從而需要消耗其照顧者過多的時(shí)間、精力、金錢等，患者為此感到愧疚，會認(rèn)為自己拖累了家庭，充滿負(fù)罪感；另一方面，因害怕活動導(dǎo)致心絞痛再次發(fā)作，反復(fù)入院，長期的照護(hù)會給家屬帶來身體負(fù)擔(dān)[26]，患者會拒絕活動，以避免疾病相關(guān)麻煩的產(chǎn)生。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對顧慮較多的患者做好心理指導(dǎo)，采取積極策略幫助其減輕心理負(fù)擔(dān)，并指導(dǎo)家屬在生活中給予患者更多關(guān)愛以減輕其情感方面心理負(fù)擔(dān)，預(yù)防恐動癥的發(fā)生。

3.2.3 性別

本研究顯示，女性是冠心病心絞痛患者恐動癥的危險(xiǎn)因素（OR=3.492），這與Back等[27]的研究結(jié)果一致?？謩影Y是由于身體疼痛導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛回避心理，進(jìn)而增強(qiáng)了患者對疼痛的敏感性，從而抵觸活動[28]。女性比男性對疼痛的耐受力更差，敏感性水平更高[29]，面對心絞痛發(fā)作帶來的疼痛感，較男性更容易產(chǎn)生疼痛回避心理。提示醫(yī)護(hù)人員要多關(guān)注女性冠心病心絞痛患者，盡早進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者克服運(yùn)動恐懼心理。

3.2.4 心絞痛發(fā)作頻率

本研究顯示，心絞痛發(fā)作頻率是冠心病心絞痛患者恐動癥的危險(xiǎn)因素（OR=2.170），心絞痛發(fā)作頻率越高，恐動癥的發(fā)生率越高。心絞痛時(shí)有發(fā)作，生活質(zhì)量驟降，導(dǎo)致半數(shù)以上的冠心病患者伴有焦慮或抑郁情緒[30]。當(dāng)心絞痛發(fā)作頻率明顯升高時(shí)，患者的焦慮或抑郁程度也會隨之升高[31]，其自覺臨床癥狀也更嚴(yán)重[32]。另一方面，長期焦慮、抑郁通過損傷大腦正面邊緣網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的完整性，使血管內(nèi)皮損傷、動脈粥樣硬化過程加速，導(dǎo)致心肌供血不足，誘發(fā)冠狀動脈痙攣，使冠心病的嚴(yán)重程度升高，最終導(dǎo)致運(yùn)動耐量下降和無氧運(yùn)動能力降低[33]，患者出現(xiàn)運(yùn)動恐懼心理。八段錦運(yùn)動能增加心肌收縮力，緩解心臟壓力，從而降低冠心病患者的心絞痛發(fā)作頻率[34]。因此醫(yī)護(hù)人員可指導(dǎo)患者進(jìn)行八段錦運(yùn)動，降低心絞痛的發(fā)作頻率，早期識別患者抑郁和焦慮等負(fù)性心理，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男睦硪龑?dǎo)，避免恐動癥的發(fā)生。

3.2.5 運(yùn)動益處認(rèn)知

本研究表明，運(yùn)動益處認(rèn)知是冠心病心絞痛患者恐動癥的保護(hù)因素（OR=0.641），這與Back等[35]的研究結(jié)果一致。運(yùn)動益處認(rèn)知是指對運(yùn)動鍛煉能給自己帶來的各種好處的感知。運(yùn)動益處認(rèn)知被認(rèn)為是運(yùn)動行為改變的重要中介因素，可以對運(yùn)動的參與度產(chǎn)生積極影響[36]。研究顯示，感知運(yùn)動益處多的患者進(jìn)行體育活動的依從性更高，普遍認(rèn)為進(jìn)行體育活動能更好地控制心絞痛發(fā)作、改善心率變化、增強(qiáng)體能和身體素質(zhì)[37]。通過去除患者感受到的不同障礙，并增強(qiáng)其對益處的認(rèn)知可以有效提高患者運(yùn)動鍛煉的積極性。提示護(hù)理人員在冠心病患者恐動癥干預(yù)中，應(yīng)該強(qiáng)化健康教育，讓患者對心臟康復(fù)的重要性、益處等有更深刻的認(rèn)知，強(qiáng)化益處宣傳，為患者提供正確的個(gè)性化活動指導(dǎo)，避免其因過度擔(dān)心而減少活動。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病心絞痛患者恐動癥的發(fā)生率較高，恐動癥受性別、疲勞情況、心絞痛發(fā)作頻率、自我感受負(fù)擔(dān)及運(yùn)動益處認(rèn)知的影響。因此醫(yī)護(hù)人員要重點(diǎn)關(guān)注女性、存在疲勞情況及心絞痛發(fā)作頻率高的患者，關(guān)注其負(fù)性心理，強(qiáng)化健康教育，及早篩查恐動癥的危險(xiǎn)因素，促進(jìn)心臟康復(fù)。