王嬋，王卓，邢瀟萌

天津市第三中心醫(yī)院分院 天津 300250

難治性高血壓又稱頑固性高血壓，是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上應(yīng)用合理足量聯(lián)合的3種及以上降壓藥（包括1種利尿劑）治療足夠療程后，仍達(dá)不到目標(biāo)血壓（血壓≥140/90mmHg）的高血壓[1]。相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，我國高血壓的發(fā)病率呈逐年增長趨勢，其中難治性高血壓可占到高血壓發(fā)病總數(shù)的20%～30%[2]，若不及時(shí)診治，患者則因血壓處于長期增高狀況出現(xiàn)血管內(nèi)皮功能異常，進(jìn)而損害多個(gè)器官組織，嚴(yán)重影響患者生命安全[3]。目前西醫(yī)多采用多種降壓藥物聯(lián)合治療，但總體控制血壓效果不甚理想[4]。中醫(yī)學(xué)中并無難治性高血壓對應(yīng)的確切病名，依據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床癥狀可將其納入“頭痛”、“眩暈”等范疇，近年來大量研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療難治性高血壓效果良好[5-6]。因此本研究通過選取78例難治性高血壓患者為研究對象，旨在觀察溫陽通絡(luò)法輔助治療難治性高血壓的近期療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡40～75歲；③肝腎功能正常者；④簽署知情同意書者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝腎功能不全者；②繼發(fā)性高血壓者；③藥源性高血壓；④合并惡性腫瘤、精神障礙者；⑤臨床資料不完整者。

2 一般資料

選取2017年9月-2019年12月我院門診收治的78例頑固性高血壓患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組（n=39）和對照組（n=39）。觀察組中男26例，女13例；年齡49～72歲，平均（55.71±7.23）歲；病程4～17年，平均（7.29±1.24）年。對照組中男24例，女15例；年齡53～74歲，平均（56.18±7.19）歲；病程6～14年，平均（7.56±1.23）年。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 治療方法

2組患者均予以苯磺酸氨氯地平（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950224）口服5mg/次，1次/d；厄貝沙坦氫氯噻嗪片（賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130041）口 服150mg/次，1次/d;配 合 低鹽低脂飲食、戒煙酒、改善生活方式等措施。對照組予以通心絡(luò)膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z19980015）口服治療，4粒/次，3次/d。觀察組予以溫陽通絡(luò)法，在通心絡(luò)膠囊的基礎(chǔ)上加中藥配方顆粒，藥用：炮附子15g，生姜15g，炙甘草5g，桂枝15g，蒼術(shù)10g，龍骨30g，牡蠣30g，小茴香10g，赤芍20g，1劑/d，早晚分服，2組治療時(shí)間均為12周。

4 觀察指標(biāo)

4.1 中醫(yī)證候積分 對2組治療前后的頭暈、頭痛、心悸、舌象進(jìn)行評分，按照無、輕、中、重的嚴(yán)重程度依次計(jì)為0、2、4、6分。

4.2 治療前后血壓值 對2組治療前后晨起、睡前、上午8-10點(diǎn)及下午3-5點(diǎn)血壓進(jìn)行測量，取4次血壓平均值。

4.3 安全性評價(jià) 治療過程時(shí)觀察藥物不良反應(yīng)，療程結(jié)束時(shí)監(jiān)測患者肝腎功能。

5 療效評價(jià)指標(biāo)

5.1 中醫(yī)證候療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)文獻(xiàn)[8]制定近期療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：臨床癥狀明顯改善，證候積分減少率＞70%；有效：臨床癥狀有所改善，證候積分減少為30%～70%。無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

5.2 血壓達(dá)標(biāo)情況 根據(jù)患者收縮壓、舒張壓情況進(jìn)行評價(jià)，顯效：舒張壓下降≥20mmHg或收縮壓下降≥10mmHg且降至正常范圍，或者收縮壓下降≥20mmHg且降至正常范圍；有效：舒張壓下降＜20mmHg或收縮壓下降＜10mmHg，但血壓降至正常范圍；無效：血壓未下降或未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)者。總有效率=顯效率+有效率。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例或%表示，2組比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者中醫(yī)證候療效比較

觀察組中醫(yī)證候療效總有效率明顯高于對照組（χ2=5.571，P=0.018），見表1。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較

2 2組患者中醫(yī)證候積分比較

2組治療后頭暈、頭痛、心悸、舌象評分較治療前明 顯 下 降（t=19.868、14.891、23.033、16.167、20.477、14.760、29.307、17.465，P均=0.000），且 觀 察 組 治療后頭暈、頭痛、心悸、舌象評分明顯低于對照組（t=8.698、12.348、8.954、9.780，P＜0.05），見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）

注：與同組治療前比較，＊P＜0.05；與對照組治療后比較，ΔP＜0.05。

組別 時(shí)間 頭暈 頭痛 心悸 舌象觀察組（n=39）治療前 4.26±1.05 4.17±0.94 4.59±1.14 3.78±0.64治療后 0.89±0.14＊Δ 0.64±0.18＊Δ 0.77±0.24＊Δ 0.66±0.18＊Δ對照組（n=39）治療前 4.37±1.02 4.22±0.92 4.63±1.11 3.64±0.68治療后 1.64±0.52＊ 1.58±0.44＊ 1.67±0.58＊ 1.39±0.43＊

3 2組患者治療前后血壓比較

2組治療后收縮壓、舒張壓較治療前明顯下降（t=12.226、6.413、9.599、4.794，P＜0.05），觀察組治療后收縮壓、舒張壓明顯低于對照組（t=6.098、5.484，P＜0.05），見表3。

表3 2組治療前后血壓比較（±s）

表3 2組治療前后血壓比較（±s）

注：與同組治療前比較，＊P＜0.05；與對照組治療后比較，ΔP＜0.05。

組別 時(shí)間 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg觀察組（n=39）治療前 167.84±12.78 107.54±10.21治療后 137.66±8.62＊Δ 88.92±6.52＊Δ對照組（n=39）治療前 169.21±12.54 108.19±10.18治療后 151.71±11.52＊ 98.14±8.23＊

4 2組患者血壓達(dá)標(biāo)情況比較

觀察組血壓達(dá)標(biāo)總有效率明顯高于對照組（χ2=4.622，P=0.032），見表4。

表4 2組血壓達(dá)標(biāo)情況比較

5 安全性評價(jià)

觀察組發(fā)生惡心嘔吐2例，肝腎功能異常2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.26%（4/39）；對照組發(fā)生惡心嘔吐1例，肝腎功能異常1例，頭暈1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.69%（3/39），均予以對癥處理后緩解。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.157，P=0.692＞0.05）。

討 論

隨著生活節(jié)奏的加快，人口老齡化趨勢的加重，我國難治性高血壓的發(fā)病率也呈逐年增長趨勢[9]。難治性高血壓發(fā)病病因較為復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不明確，既往研究表明[10-11]，該病與腦卒中、非致死性心肌梗死、慢性腎臟病等器官組織損害有著密切的關(guān)聯(lián)，若不及時(shí)診治，易合并多器官功能損害，遠(yuǎn)期預(yù)后較差。目前臨床治療以改正不良生活習(xí)慣、合理聯(lián)合應(yīng)用降壓藥、介入治療等，但總體療效并不理想。因此，筆者在臨床應(yīng)用“溫陽通絡(luò)”法以輔助治療難治性高血壓。

中醫(yī)學(xué)中并無難治性高血壓相對應(yīng)的確切病名，依據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)將其納入“眩暈”、“頭痛”等范疇，《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》中記載：“經(jīng)云諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，頭為諸陽之首......乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞?！爆F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對難治性高血壓的病因病機(jī)和治療都有著各自的見解和認(rèn)識，鐘禮強(qiáng)[13]研究認(rèn)為，對于難治性高血壓的治療應(yīng)以益氣活血、化瘀通脈為主；通脈邵雪松[14]認(rèn)為，對難治性高血壓患者采用活血通絡(luò)方法有助于提高降壓藥的治療效果。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐工作發(fā)現(xiàn)，血壓的升高，究其本質(zhì)，或是感受六淫邪氣，或是受七情失節(jié)，導(dǎo)致臟腑虛衰、功能失調(diào)造成氣、血、水三者運(yùn)化失常，長此以往既增加血容量又堵塞脈管，使得血壓高居不下。只有溫陽補(bǔ)養(yǎng)機(jī)體，才可使臟腑功能恢復(fù)，并改善氣、血、水三者失調(diào)后造成的病理產(chǎn)物氣滯、血瘀、痰濕堵塞血管之狀，方可使氣血津液代謝恢復(fù)正常，使血容量和脈管恢復(fù)正常的生理狀態(tài)。因此治療不僅要通絡(luò)活血，同時(shí)必須注重溫陽，溫陽才可助通絡(luò)以通脈。本研究中所用中成藥通心絡(luò)，為吳以嶺院士的益氣通絡(luò)活血法所制，組方包含人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣等藥材，主要成分多為蟲類，風(fēng)通絡(luò)善熄，走竄活血。用于清除氣滯、血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物，可以起到活血通絡(luò)化瘀的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其具有保護(hù)血管內(nèi)皮、抑制血小板聚集、降低血管外周阻力等作用[12]。觀察組中所聯(lián)合中藥以溫陽通脈為大法。方中炮附子為君，大補(bǔ)元陽，通行十二經(jīng)；桂枝為臣，溫通經(jīng)脈，助陽化氣；生姜溫陽散水，消痰降氣；小茴香溫肝散寒，理氣降逆；蒼術(shù)溫化寒濕以利水；赤芍疏肝理氣以化瘀；龍骨、牡蠣平肝潛陽，息風(fēng)止痙。炙甘草調(diào)和諸藥，共奏溫陽臟腑，利濕理氣，活血通脈之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，附子能夠充分地改善血液循環(huán)、擴(kuò)張血管，促進(jìn)血管流量增加[15]，周遠(yuǎn)鵬[16]研究發(fā)現(xiàn)，附子能夠通過調(diào)節(jié)神經(jīng)節(jié)間接激動M-受體發(fā)揮降壓作用，靖衛(wèi)霞等[17]研究發(fā)現(xiàn)，附子中有效成分可通過抑制血管通透性因子表達(dá)水平，進(jìn)而促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的分裂增生和遷移，以促進(jìn)新生血管生成；桂枝中有效成分對血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷具有保護(hù)作用[18]；赤芍具有抗血小板聚集、降低血液黏稠度、清除自由基、改善血液流變學(xué)等作用[19-20]。。本研究中，觀察組中醫(yī)證候療效總有效率和血壓達(dá)標(biāo)有效率明顯高于對照組，且治療后中醫(yī)證候積分、收縮壓、舒張壓水平均低于對照組，提示溫陽通絡(luò)法輔助治療難治性高血壓近期療效良好，能夠有效改善患者臨床癥狀，控制血壓水平。此外2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用溫陽通絡(luò)法輔助治療難治性高血壓安全性良好。

綜上，對難治性高血壓患者采用溫陽通絡(luò)法輔助治療，療效與安全性均良好，可改善患者的臨床癥狀，控制血壓水平，具有一定的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。遠(yuǎn)期療效和具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步探討。