陳茜楠,王自敏,邢海燕

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046;2;河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450099)

糖皮質激素作為腎上腺皮質激素的一種，可分為內(nèi)源性及外源性，內(nèi)源性糖皮質激素主要參與機體生長、發(fā)育、代謝及免疫調節(jié)的過程，外源性糖皮質激素主要發(fā)揮抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克及免疫抑制等作用[1-2]。

糖皮質激素作為免疫抑制劑之一，通過發(fā)揮免疫抑制的作用，成為多種類型腎臟疾病首選的治療藥物，使用時遵循“使用宜早，首量宜足，減量要慢，維持要長”的原則，臨床療效顯著。長期大劑量使用時，其眾多的不良反應表現(xiàn)明顯，這成為患者考慮是否使用以及能否長期維持使用達到治療效果的關鍵點。

王自敏教授是國家級名老中醫(yī)，第四批全國名老中醫(yī)專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼,曾任河南省中醫(yī)腎病專業(yè)委員會主任委員，專注于腎臟疾病的臨床、科研、教學。王老在診療疾病時強調西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結合，在西醫(yī)治療的基礎上，發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治、整體調節(jié)的優(yōu)勢，減少糖皮質激素應用時不良反應的發(fā)生率，提升疾病的治愈率，改善患者的生存質量。

1 糖皮質激素的中醫(yī)認識

中醫(yī)認為，糖皮質激素其性溫，味辛，歸肺、脾、腎經(jīng)，屬溫陽藥，具有溫補脾腎、溫陽化氣、回陽救逆、調整陰陽等作用[3]。內(nèi)源性的糖皮質激素為腎上腺皮質所分泌，通過下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸來調節(jié)分泌、促進代謝，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[4-5]。外源性的糖皮質激素對HPA的功能發(fā)揮亦有重要影響，初始使用時多表現(xiàn)為類腎上腺皮質功能的亢進；維持階段，多抑制HPA的表達[6]；減量階段，可由減量不當，表現(xiàn)出HPA功能紊亂[7]。《素問·陰陽應象大論》：“壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣。”王老認為內(nèi)源性糖皮質激素發(fā)揮“少火”的功能，對人體物質(糖、脂肪、蛋白質)代謝起著重要的推動作用，是人體生命活動的動力。外源性糖皮質激素應用中不良反應的出現(xiàn)，則體現(xiàn)“壯火食氣、散氣”的作用[8]，損傷人體元氣、精氣，影響臟腑經(jīng)絡功能[9]。故大量沖擊治療時易出現(xiàn)面赤身熱、情緒激動、心煩少寐、口干舌燥、血壓、血糖升高等癥狀。

2 糖皮質激素使用中分期論治

通過多年臨床觀察，王老認為糖皮質激素多具“純陽”之性，屬純陽燥熱之品[10]，根據(jù)其應用過程，運用中醫(yī)藥辨證論治時可分為以下幾期，初始使用時，患者多表現(xiàn)出兩顴潮紅、情緒激動、食欲亢進等陽熱亢盛之象，長期維持階段，熱盛傷陰，陰虛火旺，患者多出現(xiàn)五心煩熱、顴紅盜汗、口燥咽干等癥狀，減量階段，陰損及陽，腎陰陽兩傷，臨床易出現(xiàn)精神萎靡、畏寒肢冷、腹脹納呆等癥狀，停用階段，陰液虧虛，陽氣未復，患者多表現(xiàn)為畏寒肢冷、小便清長、腰膝酸軟等癥狀[11]。

2.1 糖皮質激素誘導階段 糖皮質激素初始使用時，未見明顯不良反應，多數(shù)患者因突然足量激素的持續(xù)攝入表現(xiàn)為一派陽熱之象，陽熱亢盛，劫灼營陰。因此，在治療中多加用玄參、女貞子、墨旱蓮、生地、知母、麥冬等滋陰降火之品。此期有些患者可因水鈉潴留，出現(xiàn)重度水腫、小便短少等癥狀，王老認為此多屬外來陽熱之品抑制體內(nèi)陽氣功能的正常運行，致使脾腎陽虛，陽虛失于蒸化，水液代謝失常，泛溢肌膚而發(fā)為水腫。因脾主運化水濕，腎主水、推動和調控臟腑氣化，故治療上多采用健脾溫腎利水法，以改善患者的臨床癥狀。此期由于激素屬辛溫燥熱之品，溫腎壯陽時不可選大辛大熱之品，意在微微生火，使患者腎之功能恢復即可[12]。

2.2 大劑量長期維持階段 激素大劑量長期應用，機體不良反應表現(xiàn)明顯，陽熱之氣在體內(nèi)蓄積，進一步加重傷陰耗氣之力，此期患者多表現(xiàn)為陰虛火旺之象，治宜滋陰清熱，方用知柏地黃湯加味，臨床癥狀多為口燥咽干、五心煩熱、潮熱盜汗、兩顴潮紅、興奮煩躁、少寐、舌紅少津、脈細數(shù)等。王老認為“久病多虛、多瘀”，此期患者可因正氣不足，久病體虛，導致體內(nèi)瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物的停聚，治療時可適當加入扶正化痰祛瘀之品。

2.3 糖皮質激素減量階段 糖皮質激素減量階段，由于停藥、減藥不當，病情易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象[13]。王老認為此期隨著外源陽熱之品撤減，機體陰損及陽，易形成以陰虛為主，陰陽兩虛的病理狀態(tài)；此外陽熱易耗散元氣、損傷氣陰，從而導致氣血陰陽俱虛，臨床多表現(xiàn)為腰膝酸軟、肢疲神倦、少氣懶言、面色蒼白、畏寒肢冷、納差、便溏、舌苔白、脈沉細等。腎為先天之本，脾為后天之本，故治療應以健脾益腎為主，常用藥物如黃芪、白術、黨參、淫羊藿、補骨脂、山茱萸、菟絲子、桑寄生、枸杞等，此法可一直沿用于激素停止階段。

2.4 糖皮質激素停用階段 糖皮質激素停用后，外源性陽熱之氣消失，機體陰損及陽，正氣虧虛，陽氣未復，患者多表現(xiàn)為倦怠食少、畏寒肢冷、小便清長、腰膝酸軟等腎陽虧虛的癥狀，治療上常用溫補腎陽、填精益髓類藥物，以調動機體陽氣的恢復，增強脾腎功能，方用金匱腎氣丸加減。

3 糖皮質激素不良反應的中醫(yī)辨治要點

3.1 扶正固本，重在脾腎 糖皮質激素在腎臟疾病治療中的廣泛應用主要責之于其免疫抑制作用，腎臟疾病早期主要的臨床表現(xiàn)即蛋白尿[14]，中醫(yī)認為，蛋白尿的病機責之于脾腎虧虛，固攝失司，精微下泄。腎藏精，腎精盈滿，人體生理機能旺盛，脾主升清，上輸水谷精微于心肺，營養(yǎng)全身，故治療蛋白尿多從脾腎入手[15-16]。糖皮質激素在應用中，因機體防御能力下降，胃酸分泌及胃蛋白酶合成增加，成骨細胞活力減弱等不良反應的發(fā)生，損傷脾腎，脾失運化，腎失氣化，水液潴留，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱互結，致使蛋白尿遷延不愈。即不論治療糖皮質激素帶來的不良反應，抑或原有腎臟疾病，均應顧護其本，從脾腎著手論治，著眼于先后天之本。

腎為“先天之本”“五臟陰陽之本”，藏先天之精，是臟腑陰陽之本，生命之源。脾為“后天之本”“氣血生化之源”，運化水谷精微以養(yǎng)五臟，二者相互滋生，相互促進，故在糖皮質激素使用的各個階段，都應注重健脾補腎，顧護其本[17]。王老認為長期應用糖皮質激素，正氣不足，脾氣虛弱，易誘發(fā)消化道潰瘍及出血，故治以補氣健脾[18]，方以香砂六君子湯為主，合并有胃陰不足者，加麥冬、玉竹、沙參等養(yǎng)陰生津類藥物；胃火亢盛者，加黃芩、黃連、知母等以清胃火；合并有胃炎、胃潰瘍及胃酸分泌過多者，可加用海螵蛸、煅牡蠣、白芍、甘草等制酸之品；腎精虧虛，瘀血內(nèi)停，骨失所養(yǎng)，易引起骨質疏松及股骨頭壞死[19]，宜選用補腎填精類藥物，如補骨脂、菟絲子、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷、杜仲、牛膝等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！鳖欁o脾腎，調養(yǎng)正氣，是防治糖皮質激素不良反應的基礎。

3.2 陰陽失調，平補陰陽 《素問·生氣通天論》：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”陰陽相對的動態(tài)平衡是維持一切生命活動的根本，陰陽失調，百病叢生。對于外源性的糖皮質激素，王老認為其屬純陽燥熱之品，大劑量長期使用時，陽熱亢盛，易傷腎陰，激素減量時，陰損及陽，腎陰陽兩虛，停用階段，陽氣未復，腎陽不足。糖皮質激素使用過程中，陰虛貫穿于始終，隨著外來陽熱之品的撤減，臨床表現(xiàn)上，腎陰虛逐漸向腎陽虛過度，故治療時，前期多滋陰潛陽、滋陰清熱，后期多溫補腎陽[20]，以調整體內(nèi)陰陽失衡。調整陰陽時，王老主張選藥性平，以防藥性太過，傷陰損陽，補陽宜仙茅、淫羊藿、巴戟天等，滋陰宜生地黃、墨旱蓮、女貞子、懷牛膝等。治療中，強調陰陽并補，補陰的同時兼顧扶陽，補陽的同時兼顧益陰，即所謂“善補陽者，必于陰中求陽；善補陰者，必于陽中求陰”。

3.3 痰瘀內(nèi)生，化痰祛瘀 《醫(yī)林改錯》：“久病入絡為血瘀。”激素屬陽熱類藥物，長期服用，陽熱之氣在人體蓄積，損脾傷腎，耗氣傷陰，氣機不通，陰液虧虛，清者不升，濁者不降，易導致瘀血、水濕等病理產(chǎn)物的停聚，故治療上除補益脾腎，調整陰陽外，還應注意化痰祛瘀。王老認為患者臨床出現(xiàn)滿月臉、水牛背、向心性肥胖、痤瘡、浮腫等癥狀，可歸屬于中醫(yī)痰瘀互結證，故治療常配伍化痰祛瘀類藥物，若患者臨床癥狀偏重于身體困重、大便稀溏、舌質淡暗、舌體有齒痕、苔膩等，治療上常配合化痰祛濕類藥物，如陳皮、半夏、蒼術、豬苓、茯苓、澤瀉、薏苡仁、白茅根、玉米須等。若偏重于口唇發(fā)紺，舌質暗紅，舌下絡脈曲張、瘀紫，治療上多加活血化瘀類中藥，如丹參、赤芍、雞血藤、桃仁、紅花、茜草、牡丹皮等，必要時可使用蟲類藥物，如水蛭、蜈蚣、僵蠶等。痰瘀日久，亦可化火生熱，可輔以黃芩、梔子、連翹、金銀花、蒲公英、土茯苓等清熱解毒之品。

4 典型病例

崔某，男，48歲，以“發(fā)現(xiàn)尿檢異常4個月”為主訴于2021年2月18日初診，現(xiàn)病史：2020年10月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢瘀點、瘀斑，壓之不褪色，查24 h尿蛋白：3.255 g/24 h，遂至我院住院治療，行腎穿刺結果示：過敏性紫癜性腎炎(Ⅲb型，小球毛細血管內(nèi)增生分葉28.57%，細胞性新月體14.29%，小管間質灶性急性炎癥)，故西醫(yī)診斷：過敏性紫癜性腎炎；中醫(yī)診斷：尿濁。予甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg靜脈滴注沖擊治療3 d，后改為甲潑尼龍片(48 mg/d，1次/d)聯(lián)合免疫抑制劑口服治療，出院時患者瘀斑、瘀點消失，尿蛋白含量有所下降，院外規(guī)律口服甲潑尼龍片及其他藥物，定期復查，24 h尿蛋白波動在0.14～2.69 g/24 h，來診時患者已服用激素4個月，現(xiàn)甲潑尼龍片減至16 mg，1次/d，查24 h尿蛋白：0.368 g/24 h，患者自述出現(xiàn)不明原因的血糖升高，結合患者既往無糖尿病史，考慮為激素使用后出現(xiàn)的不良反應?，F(xiàn)癥見：雙下肢凹陷性水腫，口干、口苦，面色泛紅，乏力，腰酸，下肢酸困，納可，眠差，小便泡沫多，大便日行1次，便質可，舌紅，質黃膩，脈沉弦，舌下絡脈瘀紫。辨證為脾虛濕熱血瘀證，治以健脾化濕，清熱活血為治則，處方：黃芪、雞血藤、薏苡仁、冬瓜皮、玉米須、白茅根各30 g，黨參20 g，丹參、佩蘭各15 g，赤芍、牡丹皮各12 g。30劑，每日1劑，水煎400 ml，分早晚兩次溫服。另輔以胰島素控制血糖。

二診(2021年3月29日)：激素減至12 mg，1次/d，水腫明顯減輕，面色泛紅稍減，口干、口苦，腰腿酸困不適癥狀表現(xiàn)明顯，舌質暗，苔薄黃，脈沉，小便有泡沫，血糖控制不佳。查24 h尿蛋白：0.882 g/24 h。處方：黃芪、茯苓、牡蠣、醋鱉甲、杜仲、川牛膝各30 g，清半夏、丹參各20 g，生地黃、赤芍各15 g， 黨參、干姜、炙甘草各10 g，大棗3枚。30劑，1劑/d，煎服法同前。

三診(2021年5月12日)：激素減至10 mg，1次/d，雙下肢未見明顯水腫，口干、口苦明顯緩解，腰部、左下肢酸困明顯減輕，眠一般，小便泡沫明顯減少，舌質淡，苔薄黃，脈弦，血糖控制穩(wěn)定。查24 h尿蛋白：0.16 g/24 h。上方加酸棗仁、知母各30 g。30劑，1劑/d，煎服法同前。規(guī)律使用胰島素，病情穩(wěn)定。

按：本案患者根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，確診為過敏性紫癜性腎炎，患者腎穿刺結果示細胞性新月體14.29%，故西醫(yī)首選激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，就診時患者已服用激素4月余，處于激素減量階段，出現(xiàn)高血糖、雙下肢凹陷性水腫等癥狀。因長期使用激素及免疫抑制劑，患者就診時表現(xiàn)出口干、口苦、面色泛紅、乏力、腰酸等癥狀，此多因陽熱偏盛，耗氣傷陰，氣化無力，陰虛血少，水液代謝失調所致。結合患者基礎病為過敏性紫癜性腎炎，故治宜健脾化濕，清熱活血，方中牡丹皮、丹參、赤芍、雞血藤清熱涼血的同時又兼以活血；薏苡仁、佩蘭、冬瓜皮、玉米須、黃芪、黨參以健脾利水；白茅根利濕兼以清熱，此先緩解患者凹陷性水腫的癥狀，即所謂“急則治其標,緩則治其本”。二診時，雙下肢水腫明顯消退，口干、口苦等癥狀表現(xiàn)明顯，結合患者長期服用激素，故改治則為健脾補腎，滋陰涼血。方中黃芪、黨參健脾益氣、養(yǎng)血生津；干姜溫中回陽，防止涼遏太過，又可調動HPA功能的表達；半夏燥濕化痰、茯苓健脾化濕，消除體內(nèi)水濕；生地黃、牡蠣、醋鱉甲滋陰潛陽；丹參、赤芍清熱涼血；杜仲、川牛膝、炙甘草、大棗補益脾腎，顧護其本。三診時，雙下肢無明顯水腫，臨床癥狀明顯緩解，血糖控制穩(wěn)定，原方加酸棗仁、知母以增強其滋陰降火，養(yǎng)血安神之功。此案說明，在激素治療中，輔以中藥湯劑辨證施治可明顯減少不良反應的發(fā)生和發(fā)展，改善臨床癥狀，提升患者的生活質量。

5 小 結

王老在臨床診療中，主張中西醫(yī)治療并重，中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結合，取長補短。針對糖皮質激素使用中出現(xiàn)的不良反應，提出分期論治，誘導及長期維持階段，陽熱過旺，傷及腎陰，易形成陰虛陽亢的病理狀態(tài)，減量階段，隨著外源陽熱之品撤減，陰損及陽，終致陰陽兩虛，停用階段，正氣虧虛，陽氣未復，臨床多表現(xiàn)為腎陽虧虛。治療時，王老強調運用中醫(yī)藥辨證論治糖皮質激素不良反應，應以分期論治為主，結合患者個體情況適當加減用藥。此外，治療中還應注意補益脾腎、調整陰陽、化痰祛瘀法的綜合運用，以共達減毒增效的目的[21]。綜上所述，糖皮質激素使用中，配合中醫(yī)藥分期論治、辨證論治，對激素使用中不良反應的出現(xiàn)具有較好的規(guī)避作用，為糖皮質激素更好地應用于臨床提供了保障。