楊 雙，李艷華，蘭雪妮，陽 倩，田麗婭，王 維，徐海燕

（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中醫(yī)腫瘤治療中心，重慶 400030）

肺部結(jié)節(jié)（Pulmonary nodule）是指出現(xiàn)在肺部，直徑≤3cm的不規(guī)則形或類圓形病灶，影像學(xué)特點(diǎn)為高密度陰影，邊界清晰或不清晰，單發(fā)或多發(fā)的病灶。近年來，隨著計(jì)算機(jī)掃描技術(shù)的發(fā)展，肺部結(jié)節(jié)檢出率呈增高趨勢(shì)[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)惡變率為1%～12%，肺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷的的金標(biāo)準(zhǔn)為肺組織活檢。目前臨床指南將肺結(jié)節(jié)分為高危、中危、低危三大類。目前西醫(yī)治療上建議良性肺結(jié)節(jié)定期隨訪，惡性肺結(jié)節(jié)盡快手術(shù)[3-4]。但是，如何更早的預(yù)防肺結(jié)節(jié)的發(fā)生？如何在肺結(jié)節(jié)患者隨訪期間采取有效的干預(yù)措施？如何避免過度治療？考慮到西醫(yī)治療的局限性，本團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期致力于中醫(yī)藥治療肺部結(jié)節(jié)及肺癌的研究，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)，系統(tǒng)的對(duì)肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)進(jìn)行分析，提出了中醫(yī)“六位一體”全程管理模式防治肺部結(jié)節(jié)，以期為中醫(yī)藥防癌提供新的思路。

1 中醫(yī)“六位一體”全程管理模式

中醫(yī)“六位一體”全程管理整合模式是在中醫(yī)整體觀念“天人合一、形神一體”指導(dǎo)下，以人為本，從“天地人”和“精氣神”出發(fā)，將生理、飲食、運(yùn)動(dòng)、情志、起居等個(gè)體因素及心理、社會(huì)、環(huán)境等綜合因素考慮在內(nèi)，多層面、多環(huán)節(jié)尋找疾病的影響因素，將中醫(yī)辨證施藥、辨證施膳、經(jīng)絡(luò)養(yǎng)生、五行音樂、心理疏導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)六種傳統(tǒng)療法相結(jié)合，使患者舒適無痛地接受全程預(yù)防、治療與康復(fù)，達(dá)到未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)的目的。在該模式中，藥、膳、經(jīng)絡(luò)養(yǎng)生偏重于患者物質(zhì)層面，而五行音樂、心理疏導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)偏重于患者精神治療層面，通過以上治療方式的有效結(jié)合，“陰平陽秘，精神乃至”，患者身體狀態(tài)陰陽平衡，才能有效防病、抗病。

2 中醫(yī)對(duì)肺部結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)

目前，對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)尚無統(tǒng)一定論。中醫(yī)古籍中并無“肺結(jié)節(jié)”這一病名的記載，是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的基礎(chǔ)上提出的概念，“結(jié)，聚合也，凝聚之謂。節(jié)，行動(dòng)的度，重要的點(diǎn)”，“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊”，肺結(jié)節(jié)是在影像圖像上發(fā)現(xiàn)的異常變化，為有形之邪積聚于胸中，一般病程長(zhǎng)、進(jìn)展較慢，有虛實(shí)之變，符合中醫(yī)“肺積”病的特點(diǎn)。魏華民等[5]認(rèn)為痰瘀搏結(jié)是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的主要病機(jī)，并提出從“痰瘀窠囊”論治肺結(jié)節(jié)。侯秋月等[6]認(rèn)為患者素體虧虛，感受毒邪而無力抗邪，日久導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰結(jié)等病理產(chǎn)物侵及肺絡(luò)，發(fā)為積聚，辨屬虛實(shí)夾雜。張曉梅等[7]認(rèn)為內(nèi)外因相互作用，導(dǎo)致肺氣虧虛、痰瘀凝滯則發(fā)為肺積，失治、誤治則可能化毒為癌。

因此，多數(shù)醫(yī)家對(duì)肺結(jié)節(jié)的論治各有千秋，但總結(jié)下來，肺結(jié)節(jié)基本病機(jī)是肺、脾、腎三臟氣血陰陽虛弱，涉及到心肝兩臟，六淫邪氣或霧霾毒邪侵襲，形成痰瘀互結(jié)為主的病理特點(diǎn)，虛實(shí)夾雜。在治療過程中，當(dāng)辨明虛實(shí)，攻補(bǔ)兼施，切忌一味的補(bǔ)益或攻伐。

3 影響肺部結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的因素

3.1 從病因探討肺部結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展

外因。外感六淫邪氣、霧霾毒及吸煙等是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的直接因素[8]。肺通過皮毛形成人體的第一道防線，“肺者，五臟六腑之蓋也”，肺為嬌臟，在體合皮，其華在毛，在竅為鼻，門戶為喉，通過喉、鼻直接與外界相通，吸收自然界的清氣濡養(yǎng)全身，吐出體內(nèi)的濁氣以吐故納新。當(dāng)風(fēng)、寒、暑、濕、霧霾、煙毒等外邪，侵襲皮毛或經(jīng)喉鼻入肺，耗傷肺氣，肺宣發(fā)、肅降功能失常，則氣血津液輸布異常，日久痰、瘀等病理產(chǎn)物堆積，導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)的發(fā)生。陸王娟[9]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的外來致病因素是風(fēng)寒暑濕燥火和霧霾等，與常見的風(fēng)寒、風(fēng)熱等急驟損肺不同，肺結(jié)節(jié)的發(fā)生是一個(gè)較慢的過程，日久積累而形成的。

內(nèi)因。肺結(jié)節(jié)發(fā)生的根本原因?yàn)榉螝馓??！端貑枴び駲C(jī)真藏論篇》記載“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝……腎受氣于肝，傳之于心，氣舍于肺至脾，而肺受氣于腎，傳之于肝，氣舍于脾，至心而死；腎受氣于肝，傳之于心，氣舍于肺，至脾而死”，詳細(xì)闡述了五臟六腑之間相互影響、密切關(guān)聯(lián)，肺作為五臟的相傅之官，發(fā)揮著重要作用；反之，當(dāng)其他臟腑功能異常，也會(huì)影響到肺功能。當(dāng)肝氣郁結(jié)或情志不暢、飲食無節(jié)而致脾失健運(yùn)、勞逸失調(diào)損耗氣血、房勞過度而致腎精失養(yǎng)等均可以影響肺功能，而致氣血、津液輸布異常，痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物形成，日久則發(fā)為肺積[10]。

3.2 從體質(zhì)探討肺部結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是人體先后天因素綜合作用形成的一種穩(wěn)定狀態(tài)，是以中醫(yī)“天人合一”基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，是心理精神與生理病理功能的綜合，該狀態(tài)在某一階段的穩(wěn)定性，決定了身體對(duì)某些致病因子是否具有易感性或患某種疾病的傾向性，可以指導(dǎo)疾病的早期診治[11]。應(yīng)用體質(zhì)學(xué)說辨析肺結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)，以了解個(gè)體間的差異性及特殊性，對(duì)肺結(jié)節(jié)的早期防治有重要意義。在肺結(jié)節(jié)早期，中醫(yī)辨證與體質(zhì)學(xué)說相結(jié)合，了解患者的體質(zhì)情況，聯(lián)合相關(guān)管理策略，對(duì)普通及無明顯癥狀的肺結(jié)節(jié)病例，在制定干預(yù)方案，判斷結(jié)節(jié)的良惡性及疾病的預(yù)后方面，提供了新的思路。在治療過程中，中醫(yī)側(cè)重于調(diào)整患者的體質(zhì)偏頗，以達(dá)到身體陰陽平衡。陸王娟等[12]研究表明，肺結(jié)節(jié)患者多見陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)等體質(zhì)。王雪玭等[13]通過對(duì)121例肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)患者偏頗體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)為主，推測(cè)肺結(jié)節(jié)患者的主要易感體質(zhì)為氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)，決定了結(jié)節(jié)由良性發(fā)展至惡性的重要環(huán)節(jié)。葉鋼福[14]對(duì)72例肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證與體質(zhì)辨識(shí)，結(jié)果顯示患者惡性與良性結(jié)節(jié)的體質(zhì)分布有顯著差別。其中在良性結(jié)節(jié)的病例中，氣虛、陽虛及陰虛體質(zhì)占比為56.86%，高于惡性結(jié)節(jié)樣本的28.57%，提示肺結(jié)節(jié)早期進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)與中醫(yī)辨證相結(jié)合，對(duì)改善患者體內(nèi)環(huán)境，制定合適的診療方案具有重要意義。許海柱等[15]通過對(duì)381例肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分布進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)是該病的易感體質(zhì)，男性以濕熱質(zhì)為主，女性則以氣虛、陰虛兩種體質(zhì)為多。

綜上，肺結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)偏頗不一，多為虛實(shí)夾雜，虛則常見氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)，實(shí)則以氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)多見，亦有兼夾體質(zhì)。在肺結(jié)節(jié)的防治過程中，中醫(yī)當(dāng)四診合參，辨證與體質(zhì)相結(jié)合，因人制宜，早預(yù)防、早診斷、早治療，實(shí)現(xiàn)對(duì)肺結(jié)節(jié)患者的綜合管理，以阻斷肺結(jié)節(jié)向肺癌的轉(zhuǎn)化。

4 中醫(yī)“六位一體”全程管理模式指導(dǎo)肺部結(jié)節(jié)防治

4.1 未病先防

中醫(yī)整體觀念強(qiáng)調(diào)心身合一，“未病先防，已病防變”也是中醫(yī)治未病的重要思想?！傲灰惑w”全程管理模式更多的關(guān)注是“整體的人”，而非“局部的病”，強(qiáng)調(diào)身心健康，在對(duì)肺結(jié)節(jié)的預(yù)防中提出關(guān)注身心整體健康，預(yù)防始動(dòng)因素。具體措施：①起居有時(shí)，人體氣血存在“暮入朝出”的規(guī)律，按時(shí)作息，及時(shí)避外邪，避免接觸六淫邪氣、香煙及有害氣體等因素，養(yǎng)足氣血以抗邪。②飲食有節(jié)，“飲食有節(jié)……故能形與神俱”，飲食要有節(jié)制，不能隨心所欲，饑飽適中，食之有時(shí)；同時(shí)需要辨識(shí)體質(zhì)，食物的“四氣五味”需與自身體質(zhì)相對(duì)應(yīng)。飲食不節(jié)會(huì)傷脾，肺脾為子母之臟，脾傷則及肺，肺氣宣發(fā)肅降失常，影響氣血津液的輸布，則會(huì)導(dǎo)致肺部疾病的產(chǎn)生。③喜怒有常，肝主疏泄，與情志關(guān)系密切。日常生活中，應(yīng)當(dāng)注重控制情緒、關(guān)注心理健康，可以根據(jù)自身身體狀態(tài)，選擇適合自己的五行音樂；定期參加心理評(píng)估，并適時(shí)尋求專業(yè)人員的幫助，使得全身氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和。④勞逸有度，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法可以提高人體的精、氣、神，通過動(dòng)形體以蓄精，理呼吸以練氣，調(diào)意識(shí)以養(yǎng)神，使人體意氣相隨、形神兼?zhèn)?。常見的運(yùn)動(dòng)有八段錦、氣功、太極拳、五禽戲等。

4.2 已病防變

現(xiàn)代對(duì)腫瘤的研究提出腫瘤的“土壤”學(xué)說，認(rèn)為腫瘤的發(fā)生發(fā)展與腫瘤微環(huán)境（包括局部腫瘤微環(huán)境以及腫瘤患者身體的大環(huán)境）關(guān)系密切，當(dāng)微環(huán)境發(fā)生了適合腫瘤的發(fā)生發(fā)展的特定變化，人體就會(huì)出現(xiàn)基因改變，發(fā)生腫瘤性疾病，出現(xiàn)增殖、轉(zhuǎn)移等進(jìn)展[16]。同理，肺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展也離不開特定的“土壤”，包括影響人體的外環(huán)境與自身的內(nèi)環(huán)境。外環(huán)境是外來致病因素的主要來源，包括生活環(huán)境和自然環(huán)境；內(nèi)環(huán)境指人體生理、病理狀態(tài)，其異常改變是肺結(jié)節(jié)萌芽的土壤，比如臟腑功能失調(diào)、痰濕凝聚、氣滯血瘀、氣血失調(diào)、正氣不足等?；颊叽蠖嗍窃隗w檢過程中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的，臨床上癥狀常常不典型，或無癥狀，甚至有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)“無證可辨”的情況。

中醫(yī)對(duì)腫瘤相關(guān)疾病的治療，總體思路以辨證論治為主，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合三因制宜，即因人、因時(shí)、因地制宜?！傲灰惑w”全程管理模式中的中醫(yī)辨證施藥就是對(duì)通過中醫(yī)四診收集到的肺結(jié)節(jié)病史、臨床癥狀體征加以分析、綜合，闡明疾病的病因、性質(zhì)、發(fā)病部位以及邪正盛衰的關(guān)系，從而明確疾病的本質(zhì)，以扶正固本、解毒散結(jié)為總體治法，結(jié)合“三因制宜”、“以人為本”，做到標(biāo)本兼治、增強(qiáng)免疫力，同時(shí)配合中醫(yī)辨證給予飲食、運(yùn)動(dòng)、心理疏導(dǎo)、音樂療法及針灸理療療法，促進(jìn)結(jié)節(jié)的消失，或阻止其繼續(xù)增長(zhǎng)，最終防止肺結(jié)節(jié)向肺癌的轉(zhuǎn)化。

4.3 瘥后防復(fù)

在臨床上，肺結(jié)節(jié)的檢出率越來越高。在一項(xiàng)對(duì)肺癌高風(fēng)險(xiǎn)，無癥狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)發(fā)病率在北美為23%、歐洲為29%，東亞為35.5%，診斷為惡性肺結(jié)節(jié)比例分別為1.7%、1.2%和0.54%，由此可見惡性肺結(jié)節(jié)占1.5%～7.4%[17]。目前西醫(yī)對(duì)大于8mm或疑似惡性肺結(jié)節(jié)的治療以手術(shù)切除為主，但對(duì)于術(shù)后的防復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，缺乏有效的管理策略。中醫(yī)認(rèn)為患者術(shù)后正氣虧損，余邪深伏，暗耗正氣，故復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生?！傲灰惑w”全程管理模式著眼于患者“正虛邪伏”的病機(jī)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，立足于癥狀與體征，四診合參，以扶正祛邪為基本大法，益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，化痰散結(jié)，同時(shí)配合中醫(yī)辨證給予飲食、運(yùn)動(dòng)、心理疏導(dǎo)、音樂療法及針灸理療療法，促進(jìn)陰陽平衡，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的目的，誠如《素問·至真要大論》記載：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。

在“六位一體”全程管理模式理論指導(dǎo)下，更多的關(guān)注肺結(jié)節(jié)患者，而非結(jié)節(jié)本身，正是中醫(yī)“天人合一”思想的體現(xiàn)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，對(duì)肺結(jié)節(jié)患者從身體、心理、飲食起居等方面進(jìn)行調(diào)整，達(dá)到綜合治療的目的。

5 小 結(jié)

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)對(duì)肺結(jié)節(jié)的研究，目前該病的病因尚不明確，亦缺乏公認(rèn)的病名、辨證分型及有效的早期干預(yù)手段[18]。筆者對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)關(guān)于肺結(jié)節(jié)的研究進(jìn)行梳理，認(rèn)為該病是一種累及肺、脾、肝、腎多臟腑的、病機(jī)為虛實(shí)夾雜的疾病，治以散結(jié)、化痰、祛瘀、行氣、扶正等法。鑒于目前對(duì)于肺結(jié)節(jié)病的中醫(yī)理論、治療手段及研究數(shù)據(jù)的缺乏，以臨床上患者實(shí)際的癥狀、體征為立足點(diǎn)，筆者研究團(tuán)隊(duì)提出“六位一體”全程管理模式對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行綜合臨床管理，以中醫(yī)辨證論治、以人為本為指導(dǎo)思想，采用中醫(yī)辨證施藥、針灸理療、中醫(yī)辨證施樂、體質(zhì)辨識(shí)等方式，對(duì)患者的飲食、起居、運(yùn)動(dòng)、心理等多方面進(jìn)行干預(yù)，管理該病的預(yù)防、發(fā)生及發(fā)展，從而減少肺結(jié)節(jié)的發(fā)生、降低肺結(jié)節(jié)向肺癌的轉(zhuǎn)化率。