盛 潔，彭志財(cái)，黃英如

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院2019級(jí)碩士研究生，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川區(qū)中醫(yī)院，重慶 402160；3.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是解剖復(fù)位、堅(jiān)實(shí)內(nèi)固定后，患者能夠早期功能鍛煉，恢復(fù)手和腕關(guān)節(jié)的功能。而手術(shù)后患處的腫脹與疼痛會(huì)影響傷口的愈合與患肢的康復(fù)[1]，腫脹還可能增加皮膚并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折及損傷出血導(dǎo)致局部血瘀，根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“血有形，形傷腫”，損傷局部瘀血阻滯，經(jīng)脈失榮，不通則痛，因此出現(xiàn)腫脹、疼痛。血瘀日久還會(huì)化生其他病理產(chǎn)物，因此治法應(yīng)以行氣活血，化瘀通絡(luò)為主[3]。

1 病因病機(jī)

骨折術(shù)后當(dāng)歸屬于損傷初期，一般在傷后1～2周內(nèi)，人體受到外力傷害后或骨折術(shù)后，局部氣血運(yùn)行紊亂，氣血流通障礙，血溢脈外，局部形成瘀血。表現(xiàn)為局部瘀紫、腫脹、疼痛，多為刺痛，拒按，痛處固定，入夜尤甚。瘀血阻滯日久則化生痰濕、瘀毒等病理產(chǎn)物，瘀血既是病理產(chǎn)物亦是致病因素。

血瘀與氣滯。血瘀與氣滯常同時(shí)出現(xiàn)，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌酚涊d：“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運(yùn)?！睋p傷初期氣機(jī)運(yùn)行失常，局部出血致“氣隨血脫”，加之瘀血阻滯局部，導(dǎo)致氣的運(yùn)行不暢，因此局部血瘀可加重氣滯之象。《血證論·吐血》提出“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行”，血能載氣，氣能行血，氣行則血行，氣滯則血瘀，無(wú)力推動(dòng)血的運(yùn)行，因此氣滯可加重血瘀之象。中醫(yī)對(duì)于損傷后腫痛已經(jīng)有成熟的認(rèn)識(shí)，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為此為“瘀血凝結(jié)作痛”。

血瘀與痰濕。血瘀日久，水液代謝異常，化生痰濕?！堆C論》謂“血積既久，異能化為痰水”，瘀血停留局部，聚而為濕，日久不散，郁而成熱，痰遂生焉，浸淫肌膚，遂成腫脹。瘀血、痰濕郁遏氣機(jī)，導(dǎo)致氣滯，進(jìn)一步阻滯局部的氣血運(yùn)行，則腫脹日久難消。

血瘀與瘀毒。瘀血痰濕郁而化熱，釀生毒邪，內(nèi)陷營(yíng)血，則生變證。而損傷局部可能出現(xiàn)紅腫熱痛，肉腐成膿。

2 治 法

根據(jù)骨傷內(nèi)治法中損傷三期辨證法，初期疏通氣血，中期生新續(xù)斷，后期強(qiáng)筋壯骨?！独斫罾m(xù)斷方》提到“瘀血不散，筋脈失養(yǎng)”，《醫(yī)宗金鑒》也有記載“即古跌打損傷之證也……必先逐去瘀血……然后調(diào)養(yǎng)氣血，自無(wú)不效”，因此在骨折術(shù)后，首先需消腫止痛，治法以行氣活血，化瘀通絡(luò)止痛為主?；鲅?，則經(jīng)脈通，通則不痛；瘀血消，則痰濕去，腫脹自除。中藥如復(fù)元活血湯、七厘散、活絡(luò)效靈丹等均可用于跌打損傷之血瘀證。吳師機(jī)對(duì)于內(nèi)外治法提出：“外治之理，即內(nèi)治之理，所異者法耳?！币虼送庵我矐?yīng)以行氣活血，化瘀通絡(luò)止痛為基本治法。中藥熏蒸是常用的中藥外治方法，《醫(yī)宗金鑒》中就已經(jīng)有用廣大重明湯熏蒸治療眼癢的記載，中藥熏蒸法應(yīng)用于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后腫脹疼痛，使損傷局部郁遏的氣機(jī)得疏，則瘀血化，痰濕去，經(jīng)絡(luò)通，疼痛止。

血不自行，需氣之推動(dòng)，因此除了使用桃仁、紅花等藥物活血化瘀，必當(dāng)行氣以活血，川芎兼能活血化瘀與行氣止痛，被譽(yù)為血中氣藥，《本草》謂……壯筋骨，調(diào)眾脈，破癥結(jié)宿血，養(yǎng)新血，長(zhǎng)肉……局部腫脹雖因血瘀經(jīng)絡(luò)不暢所致，亦要配伍車(chē)前草、澤瀉等化已有之濕腫；而中藥如川烏、草烏等雖能止痛，但具有一定的毒性，內(nèi)服對(duì)劑量和炮制方法頗為考究，而外用吸收較少且為局部用藥，不僅避免了口服的肝臟毒性，也可以防止藥物對(duì)胃黏膜的刺激[4]，因此較為安全，且川烏、草烏等祛風(fēng)除濕的中藥在現(xiàn)代藥理學(xué)研究中心被證實(shí)具有消炎鎮(zhèn)痛的功效[5]。此外由于穴位的雙向調(diào)節(jié)作用，局部外用可以使藥物不僅產(chǎn)生局部的藥理作用，其相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)、臟器也會(huì)受到調(diào)節(jié)[6]。中藥熏蒸將中藥的藥物治療作用與熏蒸的溫?zé)嵝Ч嘟Y(jié)合，使局部溫度升高，皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)藥物的的吸收，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，對(duì)骨折局部的腫脹疼痛靶向性更強(qiáng)[7]。

3 病案舉隅

旦某，女，因“外傷致左腕疼痛腫脹畸形伴活動(dòng)受限3小時(shí)”入院。X片提示左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。排除手術(shù)禁忌癥后于2020年10月24日在臂叢麻醉下行左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后2天患處仍腫脹，疼痛，予帕瑞昔布鈉、七葉皂苷、甘露醇靜脈輸液等消腫止痛治療后，癥狀有所緩解但夜間及活動(dòng)后加重，因此患者對(duì)功能鍛煉配合欠佳，腕關(guān)節(jié)Conney評(píng)分為40分，VAS評(píng)分為6分，背伸/掌屈活動(dòng)度為25°，腫脹情況（與健側(cè)的差值）為1.3cm。遂予在防水敷料保護(hù)下中藥熏蒸患肢30min以行氣活血，化瘀通絡(luò)止痛，每日兩次。藥用伸筋草20g，桃仁20g，紅花10g，川芎15g，路路通15g，續(xù)斷10g，制川烏3g，制草烏3g，制天南星10g，桂枝10g，車(chē)前草10g，陳皮10g，澤瀉10g，荊芥10g，防風(fēng)10g，木瓜10g，紅毛五加皮10g，香附10g，紅藤10g，秦艽10g。每日1劑，取水3000mL，泡30min后，煎取汁1500mL，每日2次，每次熏蒸30min。術(shù)后5天，治療后腕部僵硬感較前明顯減輕，夜間未再因疼痛影響睡眠，腕關(guān)節(jié)Conney評(píng)分為50分，VAS評(píng)分為4分，背伸/掌屈活動(dòng)度為40°，腫脹情況（與健側(cè)的差值）為1.1cm。能配合做適當(dāng)?shù)奈杖\(yùn)動(dòng)、拇指的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。術(shù)后7天，換藥時(shí)切口壓痛明顯，但活動(dòng)后疼痛在忍受范圍之內(nèi)。腕關(guān)節(jié)Conney評(píng)分為55分，VAS評(píng)分為3分，背伸/掌屈活動(dòng)度為45°，腫脹情況（與健側(cè)的差值）為0.7cm。術(shù)后10天，患者訴切口處感覺(jué)異常，有壓痛，能積極主動(dòng)地配合做腕部的各項(xiàng)功能鍛煉。腕關(guān)節(jié)Conney評(píng)分為70分，VAS評(píng)分為1分，背伸/掌屈活動(dòng)度為55°，腫脹情況（與健側(cè)的差值）為0.2cm。

4 體 會(huì)

中醫(yī)治療疼痛有完善的理論體系，認(rèn)為損傷早期應(yīng)以行氣活血，化瘀通絡(luò)為基本治法，外用處方用藥體現(xiàn)了中醫(yī)辨病辨證用藥的特色，故可取得較好療效。