周艷利，蒙向欣，李輝遠，何 騁

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130；2.廣東省廣州市東升醫(yī)院，廣東 廣州 510130）

膜性腎?。╩embranousnephropathy，MN）是病理學(xué)診斷，是非糖尿病成人發(fā)生腎病綜合征最常見的病因之一，是腎病綜合征常見病理類型之一[1]。其中約有70%的MN病因不明，稱為特發(fā)性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN），以中老年男性居多，約有75%的IMN表現(xiàn)為腎病綜合征[2]。IMN預(yù)后各不相同，30%的患者可在1年內(nèi)自行緩解，約30%的患者將在10年內(nèi)發(fā)展為終末期腎病，30%的患者表現(xiàn)為持續(xù)腎病綜合征，經(jīng)過激素及烷化劑的治療可減緩腎功能的下降[3-4]。

近年來，臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療IMN的臨床療效要優(yōu)于純西藥治療，中藥聯(lián)合激素或者免疫抑制劑治療能緩解西藥的不良反應(yīng)，并能提高臨床緩解率[5]。有研究指出中醫(yī)藥治MN可以保護腎臟足細胞、改善組織高凝狀態(tài)、緩解腎纖維化、抑制免疫反應(yīng)[6]。中醫(yī)被證實對表現(xiàn)為腎病綜合征的老年特發(fā)性膜性腎病的治療有一定價值，對延緩病情發(fā)展具有積極意義[7]。

中醫(yī)沒有特發(fā)性膜性腎病這一說法，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“水氣病”范疇[8]，亦歸為“水腫”、“虛勞”、“尿濁”范疇。主要與肺、脾、腎、三焦功能失調(diào)相關(guān)，基本病機為本虛標(biāo)實。“腎”乃先天之本，藏真陰、寓元陽，腎虛固攝精液失司，精氣下泄則形成蛋白尿。中醫(yī)診治疾病的核心是辨證論治和整體觀，依據(jù)葉天士“久病入絡(luò)”理論，有專家認(rèn)為本病屬絡(luò)病范疇，病位在腎絡(luò)，病機關(guān)鍵為“腎絡(luò)瘀阻”[9]，病理特點為氣虛血瘀絡(luò)傷，當(dāng)以益氣通絡(luò)為治則。

1 病因病機

外邪犯肺為誘因?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，外邪入侵首先犯肺，肺衛(wèi)不固，表邪入里，肺失宣降，水液不化，故病發(fā)于陰，見水腫之癥。劉寶利教授認(rèn)為，膜性腎病發(fā)于肺系。IMN的主要抗原磷脂酶A2抗體，其抗原也在肺臟存在，且侯凡凡院士認(rèn)為高水平的PM2.5與膜性腎病發(fā)病呈正相關(guān)[10]。大氣中的“霾邪”由燥邪、濕邪混雜[11]，屬于陰邪，病邪上受，首先侵襲肺與肌表[12]。此類外邪除包含空氣污染因素外，還包括病毒、飲食因素。無論是外邪犯肺，還是由胃侵入，膜性腎病的發(fā)生一定是因腎臟受損。陳翀等[13]基于“腎-肺-大腸”軸理論認(rèn)為肺為防御外邪的第一道門戶，肺系病可引起腸道微生態(tài)紊亂，菌群失調(diào)，腸源性毒素增加，致腎臟損害，亦可能是膜性腎病的發(fā)病機制之一。

脾腎虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)。膜性腎病的病位重點在脾腎，發(fā)病基礎(chǔ)是脾腎虧虛。本病好發(fā)于中老年，《素問·上古天真論》中記載男子“五八，腎氣衰……六八，陽氣衰竭于上”。故這個年齡段常存在脾腎虧虛。脾居中焦，為水液氣機輸布的樞紐，脾虛則運化失調(diào)，水谷精微不能輸布，水濕不得運行而停蓄；或濕郁化熱，中焦脾胃升清降濁失司，三焦為之壅滯，水道不通，形成水腫。腎居下焦，主開合，腎精虧虛，開合失司，膀胱氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚。腎為先天之本，脾為后天之本，腎主水、脾主運化，脾腎衰憊，不能化氣行水，水濕壅滯三焦，濁毒內(nèi)生，可表現(xiàn)為疲倦乏力、納差、腰膝酸軟、水腫等癥狀。

血不利則為水，瘀血為病理基礎(chǔ)。“血不利則為水”始見于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！敝赋隽恕把焕笔且颍八睘楣?。水形成后停滯于機體，又作為致病因素，影響血液的正常運行，加重瘀血，且水濕與瘀血互結(jié)，凝聚成毒，阻滯脈絡(luò)。氣血津液是維持人體生命活動的基本物質(zhì)，若氣血津液運行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻滯腎絡(luò)，進一步加重膜性腎病本虛的基礎(chǔ)，又促進了“瘀血”的形成。張大寧等[14]在長期臨床實踐中指出各種慢性腎臟病的病理基礎(chǔ)是腎虛、血瘀，且腎虛必兼血瘀。膜性腎病常易并發(fā)血栓栓塞，如肺栓塞、腎靜脈血栓、下肢深靜脈血栓等。

IMN腎臟病理可見腎小球基底膜增厚，免疫復(fù)合物沉積在上皮細胞側(cè)，并有腎小動脈硬化或管腔狹窄，腎小球缺血性硬化。以上臨床、病理表現(xiàn)都是血瘀證的臨床醫(yī)學(xué)依據(jù)[15]。

2 治療原則

扶正為本，益腎固精。《素問·水熱穴論》說：“故其本在腎，其末在肺……腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫，”特發(fā)性膜性腎病發(fā)病由肺脾腎三臟受損，氣血津液運行失常導(dǎo)致，這是治療膜性腎病的出發(fā)點，具體治療與病程有關(guān)。特發(fā)性膜性腎病好發(fā)于中老年，老年患者多年老體弱，腎虛脾胃虛弱，發(fā)病的關(guān)鍵在于脾腎虧虛。現(xiàn)代研究表明，脾腎虧虛是特發(fā)性膜性腎病的主要證候之一，且本虛、標(biāo)實之間存在一定的關(guān)聯(lián)性[16]。機體的精微需脾之統(tǒng)攝，腎之收藏。若脾失統(tǒng)攝就會出現(xiàn)蛋白尿；腎失封藏，腎精外泄，亦可導(dǎo)致蛋白尿。因此，膜性腎病的發(fā)病以脾腎虧虛為本，脾腎虧虛是IMN發(fā)生的始動因素。

正氣存內(nèi)，邪不可干。正氣旺盛，自身免疫系統(tǒng)能抵御外邪入侵，故外來致病因素以及繼發(fā)性病理產(chǎn)物不能引發(fā)疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中免疫功能紊亂與中醫(yī)“正氣虧虛”之理吻合。IMN病程較長，在臨床中進行辨證論治時證型往往并不單純，在治療時則需靈活處方。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“大凡絡(luò)虛，通補最宜”。故以扶正為主，如偏氣虛，應(yīng)益氣活血，如大劑量黃芪，對腎、肺、脾、衛(wèi)表、元氣均有良好的補益作用；偏陽虛，宜溫陽扶正。如熟附子、干姜溫補脾腎；偏氣陰兩虛，則益氣養(yǎng)陰活血，如黃芪、生地、白芍益氣養(yǎng)陰，配活血之藥桃仁、紅花。IMN以蛋白尿、水腫為臨床表現(xiàn)，可根據(jù)不同臨床表現(xiàn)，采用不同治則。如蛋白尿期，予益氣固攝以消除蛋白尿，常用黨參、黃芪、熟地黃、白術(shù)、女貞子、山藥等健脾補腎，輔以芡實、金櫻子、益智仁等收斂固澀之藥；水腫期，針對水濕內(nèi)停的病機，用附子、淫羊藿、仙茅、桂枝、巴戟天等藥物溫陽化氣以利水消腫[17]。大體以扶正為本，健脾益腎固精。對特發(fā)性膜性腎病的中藥組方應(yīng)用情況分析表明，在治療方面主張標(biāo)本兼治，并以補虛為主[18]。

調(diào)血利水，化瘀清利。目前對于IMN的高凝狀態(tài)、動靜脈血栓栓塞，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常使用“肝素”、“華法林”等進行抗凝治療，但抗凝治療需門診長期監(jiān)測，加上出血風(fēng)險，如何增減藥物，提高患者依從性，臨床難以權(quán)衡利弊。中醫(yī)藥的活血化瘀就有“活血不傷正”、“活血止血”、“活血利水”等優(yōu)勢，而且治法多樣，可根特發(fā)性膜性腎病的不同病程進行辨證選擇，包括益氣活血、活血利水等。經(jīng)脈通利是精微輸布的重要前提，在治療中要能夠預(yù)見到“血不利則為水”，注重調(diào)血利水法，提早截斷疾病演變的途徑?！鹅`樞·九針十二原》曰：“脈內(nèi)之血氣，從絡(luò)脈滲灌于脈外；脈外之氣，從絡(luò)脈溜注于脈內(nèi)，外內(nèi)出入相通也。”表明血脈瘀阻，血不利則為水，肢體浮腫。血瘀可致腎絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致腎藏精、主氣化、主水等功能出現(xiàn)異常，進而影響肺、脾、膀胱功能，產(chǎn)生各種病變，正虛邪實相互夾雜，互為因果從而使本病久久難愈。對于水濕瘀阻者，臨床常予以桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、茯苓、澤瀉等以發(fā)揮活血利水之作用；對于陽虛血瘀者，則在紅花、川芎等藥物基礎(chǔ)上加用制附子、肉桂等溫?zé)嶂帯?/p>

加味芪黃飲方組方理論基礎(chǔ)。加味芪黃飲是我科內(nèi)制劑，臨床使用經(jīng)驗豐富，由祖國醫(yī)學(xué)治療消渴虛勞名方六味地黃丸、參芪地黃湯等化裁而成，其中黃芪健脾補氣，益腎固攝，攝血藏精為君藥，使氣旺血行瘀去，絡(luò)自通，又可益衛(wèi)固表，以增強機體免疫力[19]；臣以太子參補中益氣、健脾生津，山茱萸、生地、女貞子、山藥、滋補肝腎健脾、澀精固脫，牡丹皮活血散瘀，澤瀉利水滲濕，茯苓健脾益氣、淡滲利濕。相關(guān)實驗表明茯苓多糖能明顯改善糖尿病小鼠的腎損傷[20]。溪黃草清熱利濕，白茅根、蟬蛻清熱解毒，共為佐使，蟬蛻有降蛋白、調(diào)脂的作用，能抑制腎小球系膜細胞的增殖從而起到抗氧化的作用[21]。全方共奏益腎固精，化瘀清利之功。

3 病案舉例

患者，男，62歲，2018年5月29日初診。雙下肢間斷水腫2年余。2年余前診斷為腎病綜合征，尿蛋白定量為5g/24h，腎臟活檢病理診斷為“Ⅰ期膜性腎病”，給予環(huán)孢素75mg、間隔12h1次，醋酸潑尼松、每日30mg。治療1年后，復(fù)查尿蛋白定量0.24g/24h，血清白蛋白46g/L，血脂正常，無明顯水腫。遂自行停藥，后水腫復(fù)發(fā)，查尿常規(guī)提示尿蛋白“3+”，定量6.5g/d。2019年7月遂來診。癥見神清，疲倦乏力，雙下肢輕度浮腫，伴泡沫尿，大便正常，舌淡嫩苔薄白，舌下脈絡(luò)稍青，脈沉。證屬脾腎氣虛，腎絡(luò)瘀阻。治以益腎通絡(luò)，化瘀清利之法。藥用太子參20g，黃芪30g，生地20g，澤瀉15g，山茱萸10g，懷山藥20g，茯苓15g，丹皮10g，蟬蛻15g，溪黃草15g，女貞子15g，白茅根15g。加水500mL，煎2次，每次煎至300mL，分2次服用，早晚各1次。其余繼續(xù)予治療纈沙坦膠囊（80mg/d），昆仙膠囊（2粒，tid）。治療方案基本不變，隨證加減，如治療期間納差，加以健脾開胃。堅持規(guī)律復(fù)診，至2020年7月，神清，乏力好轉(zhuǎn)，納可，水腫消退，尿蛋白已減少至0.5g/d以下。隨訪至2020年12月，病情平穩(wěn)，多次復(fù)查尿蛋白定量波動在（0.15～0.4）g/d。

按：患者老年，病程長，命門火衰，舌淡嫩苔白為陽氣不足，脈象亦為陽虛之象，舌下脈絡(luò)稍青，久病化瘀。予以健脾益腎固精，化瘀清利，則陽氣漸復(fù)，瘀血漸消，濕化飲除，氣機通調(diào)，疾病告愈。因IMN病史較久，易傷正氣，故方中重用黃芪以顧護正氣，使祛邪而不傷正。

綜上所述，在特發(fā)性膜性腎病的辨治中，脾腎虧虛是發(fā)病基礎(chǔ)，“瘀”是貫穿于疾病始終的病理基礎(chǔ)，應(yīng)作為臨床診治的重點。在此基礎(chǔ)上，以益腎固精，化瘀清利之法治療特發(fā)性膜性腎病療效較好。當(dāng)然，臨床上治療IMN須“隨證治之”，根據(jù)不同證候佐以不同治法，方能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的精髓。