瞿 毅

（重慶大學附屬三峽醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科/全國名老中醫(yī)藥專家駱常義傳承工作室，重慶 404000）

駱常義是全國第3批和第4批名老中醫(yī)藥專家?guī)街笇Ю蠋煟瑥尼t(yī)至今已有50年，對冠心病調(diào)治具有獨到的認識和理解，現(xiàn)將其治療冠心病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

冠心病屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”范疇。主要以胸部悶痛、憋喘善嘔、心胸背痛，頭疼面赤，甚則痛無止息、坐臥不安、卒然而亡等為臨床特征[1-3]。張仲景在《金匱要略》認為胸痹病機為“陽微陰弦”，主要是由于胸中陽氣虛空、陰邪過盛導致，著重強調(diào)治療應以通陽宣痹為主?！端貑枴づe痛論》云“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，主要將病因歸結(jié)為寒邪入侵人體，導致經(jīng)脈阻滯不通，血脈運行不暢，進而引發(fā)胸痹[4-6]。

駱常義認為冠心病病機多為外感熱邪、嗜食肥甘油膩、情志不暢等原因?qū)е聜蚝臍猓L此以往則致使氣陰兩虛、疲勞乏力，氣虛則致血運無勞，引起肝臟疏泄功能異常及血瘀，氣化無力致水濕凝聚形成水腫，水濕郁結(jié)于肺致咳痰咳嗽。指出氣血不暢、陰虛為冠心病之本。

冠心病中老年人群多發(fā)，陽常過剩，陰常虛虧，年齡增長及機體的衰老，導致肝腎陰虛長此以往，無法滋養(yǎng)五臟六腑，氣血化運行不暢，致使心胸陰血虧虛，血脈不盈，脈道失行，氣血不暢，瘀血多發(fā)[7-9]。病久氣機受阻，堵塞血脈，臟腑郁熱進而致瘀。脈絡瘀血生熱，熱蘊郁為毒，致瘀熱痹滯于心脈，引至胸痹[10]。駱師指出，治療僅以單純活血化瘀難以達到理想效果。

2 治療方法

氣血不暢、陰虛為冠心病之本，治療應以益氣養(yǎng)陰為主，活血化瘀為輔。張仲景《傷寒論》曰：“心悸動、脈結(jié)代”用益氣養(yǎng)陰湯治療。冠心病有心胸隱隱作痛，并伴有心悸氣短，乏力，易汗，舌苔淡白，脈象微弱等氣血陰虛之癥，故駱醫(yī)師常以益氣養(yǎng)陰法治療，并輔以活血化瘀之藥，效果頗好[11-12]。

益氣養(yǎng)陰法藥用西洋參15g，葛根20g，薤白12g，赤芍12g，紅花10g，谷芽30g，麥冬12g，川芎10g，玉竹15g，茯苓15g，麩炒白術(shù)12g，五味子10g，白芍15g，姜半夏10g，黃芪30g，三七粉10g，丹參20g，瓜蔞皮20g，當歸10g，凈山楂15g，炙甘草10g。方中西洋參、麥冬、五味子、玉竹、白芍、黃茋、炙甘草益氣養(yǎng)陰，瓜蔞皮、姜半夏、茯苓、炒白術(shù)、薤白開胸化痰，當歸、川芎、赤芍、紅花、丹參、三七活血化瘀通絡，生山楂活血降脂，炒谷芽助消化健脾。諸藥合用，可以緩解臨床癥狀[13-15]。藥理研究認為，西洋參可鎮(zhèn)靜大腦皮層、抑制中樞系統(tǒng)、抵抗心律失常和心肌缺血，對保護心血管系統(tǒng)具有積極作用。葛根可擴張冠狀動脈，在一定程度上加大血流量，并能有效降低心肌的耗氧功能，使血壓顯著降低；薤白能抗動脈粥樣硬化，防止血小板凝集。赤芍可抗血小板凝聚、降血脂、抵抗動脈硬化，治療和預防心臟功能降低具有顯著效果。黃茋能顯著提高心肌收縮能力。山楂、赤芍等可顯著降低血脂，保護心血管，增強機體免疫力。

3 病案舉隅

例1：王某，男，68歲。日?；顒雍蟪３霈F(xiàn)胸悶、心悸、氣促、頭暈，并持續(xù)10余年。診斷確認為冠心病，伴有3級高血壓病、高心病。經(jīng)擴冠、降壓、降脂抗凝、抗血小板聚集等治療后，癥狀緩解?，F(xiàn)凌晨5點左右常發(fā)出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、乏力、頭暈、口干，舌苔暗淡，脈虛。既往有慢性胃炎病史。藥用炙甘草10g，五味子10g，當歸10g，桂枝10g，瓜蔞皮20g，丹參20g，川芎10g，酸棗仁10g，西洋參15g，紅花10g，玄參10g。7劑，日1劑，水煎至200mL，早晚分2次口服。囑清淡飲食，忌油膩、辛辣飲食。二診，癥狀有所改善，停藥后出現(xiàn)復發(fā)，伴有頭暈，無頭痛，偶有欲嘔，走路不穩(wěn)，凌晨心悸、胸悶，偶有胸痛。前方加柴胡10g，黃芩6g，薏苡仁20g，羌活10g，茯苓15g。14劑后病情顯著改善，隨訪6個月后病情趨于穩(wěn)定。

按：患者初診為氣陰兩虛，益氣養(yǎng)陰法治療，并輔以活血化瘀，初診方以五味子、炙甘草等益氣養(yǎng)陰，二診脈為弦，舌苔為黃厚，則肝經(jīng)有熱，以柴胡黃芩進行清熱疏肝。停藥出現(xiàn)復發(fā)，則可能久病入絡，配伍薏苡仁等強化活血化瘀、通絡效果。

例2：張某，男，75歲。陣發(fā)性胸痛2年，加重2周。伴糖尿病史3年，冠心病心絞痛史2年，血糖6～7mmol/L。常出現(xiàn)左側(cè)胸痛癥狀，長期治療冠心病服消心痛，癥狀有所改善，偶爾出現(xiàn)心絞痛，特別在過度勞累或情緒過激時更甚，近期加重1周，服藥后無明顯效果。現(xiàn)左側(cè)胸部隱隱作痛，心悸氣促，全身無力，納差，失眠多夢，心煩氣躁，舌質(zhì)暗紅苔微黃，脈細結(jié)代。經(jīng)為氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰輔以活血化瘀。藥用麥冬10g，五味子10g，丹參10g，檀香3g，黨參18g，麩炒白術(shù)12g，炒酸棗仁30g，五味子10g，白芍15g，姜半夏10g，黃連4g。7劑，日1劑，水煎至200mL，早晚分2次口服。二診，心悸、氣短、全身無力等癥狀有所減輕，睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，胸痛次數(shù)明顯減少，舌苔薄白，去黃連，繼服7劑。三診癥狀顯著好轉(zhuǎn)，再服7劑以穩(wěn)固治療效果。

按：患者初診為氣陰兩虛、瘀血阻滯經(jīng)絡，以益氣養(yǎng)陰為主，輔以活血化瘀。初診方中黃連清熱除濕，麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰。失眠多夢加酸棗仁可定氣安神，二診癥狀改善，舌苔癥狀好轉(zhuǎn)，除黃連繼服藥以鞏固療效。