肖茂迪，楊志聯(lián)，李玲瓏，雷玉婷，張 鋒，毛得宏

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院中醫(yī)五官科學(xué)2019級碩士研究生，重慶 402160；2.重慶市永川區(qū)中醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 402160）

變應(yīng)性鼻炎是易感個體接觸過敏原后，由IgE介導(dǎo)炎性介質(zhì)釋放，同時多種免疫活性細(xì)胞及細(xì)胞因子共同參與的鼻黏膜高反應(yīng)性鼻病，其主要癥狀為發(fā)作性噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢、鼻黏膜腫脹[1]。變應(yīng)性鼻炎通常具有病程長，易反復(fù)發(fā)作的特點，癥狀嚴(yán)重者甚至可直接影響患者生活質(zhì)量[2]。近年來，其患病率逐漸增高，我國患病率兒童為15.79%、成人為13.26%[3]，目前西醫(yī)治療主要有糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、白三烯受體阻斷劑等藥物，通常用藥后起效快，但停藥后癥狀易反復(fù)，且具有一定副作用。毛得宏教授用中醫(yī)治療有獨到的見解，介紹如下。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)家多數(shù)認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的根本原因在于肺、脾、腎三臟虧損，致正氣不足，腠理疏松，衛(wèi)表不固，外邪乘虛侵襲，而邪聚于鼻竅，以致發(fā)病。《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[4]現(xiàn)將變應(yīng)性鼻炎的病因病機歸納為肺氣虛寒、脾氣虛弱，腎陽不足、肺經(jīng)蘊熱四種。然而毛得宏教授在臨證中發(fā)現(xiàn)，單純采用益氣、溫陽、健脾、補腎、清熱等治法，不少病例難以根治，病情常反復(fù)發(fā)作。因此毛得宏教授根據(jù)臨床經(jīng)驗提出，變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生是在原有病機的基礎(chǔ)上，長時間的氣虛、陽虛、寒凝、血熱等均可導(dǎo)致瘀血的化生，瘀血阻滯，聚于鼻竅，故“夾瘀”是變應(yīng)性鼻炎反復(fù)發(fā)作，遷延難愈的又一重要病機。

瘀血是指壅塞不通或運行不暢滯留體內(nèi)的血液，或因血運受阻而凝積于經(jīng)脈或者臟腑之內(nèi)，或為離經(jīng)之血積于組織間隙之內(nèi)。有學(xué)者提出瘀血分為“明瘀”及“暗瘀”，其把病因病機明顯且脈癥俱全者稱為明瘀；把病因病機顯著但缺乏特征性“癥”可辨、且無舌脈佐證而處于病象潛隱階段的瘀癥稱為暗瘀[5]。明瘀致病易察，暗瘀所致的變應(yīng)性鼻炎則需綜合分析。

氣虛夾瘀。肺氣虛寒型、脾氣虛弱型變應(yīng)性鼻炎患者，以肺脾氣虛為發(fā)病基礎(chǔ)?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋吩唬骸叭酥簧?，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運?！比舴螝獠蛔悖沃凳С?，影響氣血、津液的正常輸布，進(jìn)而導(dǎo)致痰濕蘊阻，氣血瘀滯，鼻竅失養(yǎng)，發(fā)為鼻鼽；若脾氣不足，運化失職，清陽不升，水液停聚，血運受阻，瘀血內(nèi)生，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“孫絡(luò)水溢則經(jīng)有留血”。長時間肺脾氣虛，氣不行血，血運不暢，化生瘀血。

寒凝血瘀。腎陽不足型、肺氣虛寒型鼻鼽，肺腎陽虛有寒，寒邪襲竅，內(nèi)外合病則導(dǎo)致清涕不止，發(fā)為鼻鼽。據(jù)《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流?！焙爸吗觯疄殛幮?，主收引凝滯，若寒邪客居血脈，血脈失于溫煦，血凝而致瘀滯。或素體肺氣虛寒，或腎陽虧虛，或外感寒邪，均可致血瘀阻絡(luò)。

血熱化瘀。若伏熱蘊肺，復(fù)感外邪，引發(fā)伏熱上犯鼻竅，發(fā)為鼻鼽；《醫(yī)林改錯》有云：“血受燒煉，其血必凝”，《讀醫(yī)隨筆》又曰：“津液為火灼竭，則血行愈滯”，熱灼營陰，致營血虧耗，血行受阻，自然變生瘀血。

正如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》提到“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”，“血不利”即指血行不暢而引起瘀血，“則為水”則提出瘀血可導(dǎo)致水病的觀點。血與水生理上同屬于陰，相互倚行，互宅互生，氣不暢則生瘀血，瘀血在肺則肺失宣降，在脾則脾失運化，在腎則腎失溫煦，故水聚成清涕，聚于鼻黏膜則見黏膜水腫。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“瘀血不去，其水乃成”，水腫阻竅，故導(dǎo)致鼻塞，加之瘀血阻絡(luò)，可致鼻塞頑固；鼻竅失養(yǎng)，故見鼻癢；瘀血與氣機相互影響，噴嚏發(fā)作連連。因此，瘀血既是變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病的病理產(chǎn)物，亦是變應(yīng)性鼻炎發(fā)作的重要病機，最終形成瘀血阻滯、局部水濕內(nèi)停之機。

2 辨證經(jīng)驗

2.1 辨體質(zhì)

體質(zhì)是由先天遺傳或后天所獲得形成，在形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能活動方面相對穩(wěn)定的個體特征，其表現(xiàn)為生理狀態(tài)下對某些外界刺激反應(yīng)或適應(yīng)上的某些差異，或是發(fā)病過程中對某些致病因子的敏感性和病態(tài)發(fā)展過程中的傾向性[6]。若患者本身為瘀血質(zhì)，則發(fā)病多伴有瘀血證的表現(xiàn)。瘀血質(zhì)常見的臨床表現(xiàn)包括：望診時見面色晦暗或黧黑，膚色暗沉易出現(xiàn)瘀斑瘀點，或見黑眼圈，或見口唇色紫暗，舌診見舌質(zhì)紫黯或伴有瘀斑瘀點，舌下脈絡(luò)曲張，脈診時見細(xì)澀脈、沉弦或結(jié)代脈。平素心情容易煩躁，女性多出現(xiàn)痛經(jīng)或經(jīng)色紫黯或夾瘀塊等表現(xiàn)。在臨證中尤其注重舌診而對體質(zhì)有初步的判定，注重觀察舌質(zhì)、舌色及舌下脈絡(luò)，再結(jié)合望診及問診進(jìn)行佐證。

2.2 辨瘀血性質(zhì)

辨瘀血性質(zhì)一方面強調(diào)局部辯證與整體辨證相結(jié)合，另一方面強調(diào)從病因病機審查疾病發(fā)展趨勢。部分患者在發(fā)病過程中，能明確找到有瘀血癥狀的表現(xiàn)，以“明瘀”稱之，臨床表現(xiàn)通常為病情久治不愈，癥狀纏綿反復(fù)，局部癥狀或出現(xiàn)鼻息肉、鼻竇炎等并發(fā)癥，或在鼻黏膜水腫緩解后仍有頑固性鼻塞，或者觀察其鼻黏膜反而見黏膜干燥、皺縮，甚至可見出少量血點、血管暴露等。再結(jié)合全身情況整體辨證，其他臟腑或氣血津液病變存在瘀血證的表現(xiàn)。然而部分變應(yīng)性鼻炎的發(fā)作，多以鼻黏膜水腫為首要特征，雖“瘀血”由來可論，但無明顯瘀血體征，此即為“暗瘀”所在。明瘀易察，暗瘀難鑒。若無明顯瘀癥，無癥以辨，便抓因機，由因及證，從機審變，如素體氣虛，久病多可推及氣虛血瘀，從而預(yù)知由氣虛證到氣虛夾瘀的變化。此外，食積、痰濕、憂思、郁怒等可致氣滯，氣滯則經(jīng)絡(luò)氣血欠運從而出現(xiàn)血瘀。故臨證不可拘泥于當(dāng)下，既要辨證論治，亦要審因察變。

3 化瘀通竅法治療

3.1 用藥經(jīng)驗

針對“夾瘀”而發(fā)的變應(yīng)性鼻炎，用藥應(yīng)做到“以通為用”、“審因用藥”、“未病先治”。在益氣、溫陽、清熱等基礎(chǔ)上注重活血化瘀通竅。在“以通為用”的基礎(chǔ)上要注重辨證施治，做到“審因用藥”，同樣是“夾瘀”，亦應(yīng)辨別“瘀”之來源，靈活選擇活血化瘀之用藥。氣虛夾瘀者，采用健脾補肺益氣，活血通竅之法，在參苓白術(shù)散或玉屏風(fēng)散基礎(chǔ)上加用黃芪、黨參、當(dāng)歸、桃仁、益母草益氣養(yǎng)血活血；肺經(jīng)伏熱夾瘀，以清肺瀉熱，活血通竅為法，可與桑白皮、黃芩、山梔子等清瀉肺熱，在此基礎(chǔ)上加茜草、紫草、墨旱蓮、赤芍涼血活血，同時還兼有抗過敏的功效。寒凝血瘀者，若脾腎陽虛，予桂附姜鹿之類溫補脾腎之陽；若體內(nèi)伏寒由表而來，麻黃辛溫宣散，發(fā)越陽氣，開泄腠理，再加桃仁、紅花、淫羊藿等活血化瘀，溫陽通竅。對于血瘀質(zhì)的患者，亦可“未病先治”，即雖無明顯血瘀的癥狀，亦可提前加入少量活血化瘀通竅的藥物。此外，鼻為清竅，居高位，需氣血濡養(yǎng)，應(yīng)配合行氣藥物，如升麻、陳皮、桔梗等，氣載血行，上滋鼻竅。活血化瘀同時不可斷氣血之源，若長時間使用活血化瘀，有恐傷陰耗氣，因此用藥不可過于駿猛。

3.2 醫(yī)案舉隅

陳某，女，45歲，2020年12月27日初診。確診變應(yīng)性鼻炎10余年。病初起時打噴嚏，嚏后清涕滂沱，約3年后上述癥狀加重，且添鼻塞、鼻癢，畏寒怕冷，口干喜熱飲，多于接觸冷空氣或者刺激性氣味后觸發(fā)或加重，冬春季多發(fā)，無頭項強痛，無腰膝酸軟。患者平素易反復(fù)感冒，冬季手足冰涼。期間多次服用抗過敏藥物及中藥治療后癥狀仍反復(fù)發(fā)作?？滔掳Y：晨起噴嚏連連，流大量清涕，鼻癢，鼻塞，伴咽癢，納眠尚可，二便基本正常。查體：鼻黏膜偏蒼白，雙下鼻甲明顯水腫，咽部稍紅，舌淡紅、苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷為變應(yīng)性鼻炎。中醫(yī)診斷為鼻鼽，辨證為肺虛感寒夾瘀證。治法以益氣溫陽固表，化瘀通竅為主。初診予辛桂防芷湯加減，配合少量活血化瘀藥。藥用辛夷9g（包煎），桂枝9g，防風(fēng)12g，白芷12g，蒼耳子12g，蟬蛻15g，地膚子30g，黃芪24g，茯苓21g，炒白術(shù)15g，五味子15g，烏梅12g，銀柴胡12g，防風(fēng)10g，炙甘草9g，當(dāng)歸9g，丹參9g。7劑，水煎服，日1劑，分早中晚餐后溫服。囑患者忌食生冷，每日晨起冷水洗鼻、睡前熱水浴足。二診（2021年1月6日），患者訴鼻癢、咽癢好轉(zhuǎn)，噴嚏、清涕較前減少，但仍感鼻塞嚴(yán)重，查體示雙下鼻甲腫大，黏膜水腫。治療上方去蟬蛻、地膚子、五味子，加桃仁9g、紅花9g、徐長卿12g、地龍9g、當(dāng)歸9g。14劑，水煎服，日1劑，早中晚餐后溫服。囑患者繼續(xù)堅持冷水洗鼻，熱水浴足，同時增強體質(zhì)鍛煉。三診（2021年1月21日），患者鼻塞較前稍緩解，偶打噴嚏，流清涕較前明顯減少，查體見鼻黏膜紅潤，無明顯水腫。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。治療上原方去蒼耳子、辛夷、白芷，加黨參15g、陳皮12g、淫羊藿30g、巴戟天30g。繼14劑，日1劑，早中晚餐后溫服。囑患者繼續(xù)堅持每日晨起冷水洗鼻，熱水浴足，增強體質(zhì)鍛煉。2月后隨診未訴復(fù)發(fā)，囑患者平素防寒保暖，勤加鍛煉。

按：患者鼻病10余年不愈，肺氣必有虧虛，肺臟素有虛寒，衛(wèi)表不固，外加風(fēng)寒邪氣乘虛而入，導(dǎo)致肺失宣降，邪氣循經(jīng)上犯鼻竅，故發(fā)為鼻鼽；氣虛血行不暢，且肺失宣降津液失布，必見夾瘀，故證屬肺氣虛寒夾瘀型。本案治療上則宜益氣溫陽固表，活血通竅。初診時始病于肺氣虛寒，狂涕、清涕滂沱、鼻塞、鼻癢癥狀明顯，故首診時重于益肺固衛(wèi)，散寒通竅、宣肺斂涕，久病夾瘀，故配少量活血化瘀之品，方選辛桂防芷湯加減以緩解急性期癥狀，辛桂防芷湯為毛得宏教授治療肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎臨床常用基礎(chǔ)方[7]，方中蒼耳子、白芷、辛夷直達(dá)病所，散寒通竅，五味子養(yǎng)陰斂涕，茯苓、白術(shù)健脾補肺滲濕，蟬蛻、地膚子祛風(fēng)止癢，再配合過敏煎強化抗過敏作用，加桂枝調(diào)和營衛(wèi)，防風(fēng)、黃芪、白術(shù)補肺益氣固表，配合丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，甘草調(diào)和諸藥。二診時，急性期癥狀有所緩解，無明顯鼻癢、咽癢，故去蟬蛻、地膚子祛風(fēng)止癢，但鼻塞幾乎巋然不動，證實久病入絡(luò)，氣虛血瘀，故采用益氣活血，化瘀通竅之法，在原方黃芪補氣的基礎(chǔ)上加用活血化瘀之桃仁、紅花活血，徐長卿祛風(fēng)止癢消腫；三診時，癥狀減輕，此時疾病進(jìn)入緩解期，繼續(xù)予化瘀為主，系冬為藏令宜收斂且冬季宜養(yǎng)陽，故去蒼耳子、辛夷、白芷，加黨參、淫羊藿、巴戟天，再加陳皮理氣以防氣滯。同時，毛得宏教授囑患者堅持每日冷水洗鼻、熱水浴足，增強體質(zhì)鍛煉，意在激發(fā)陽氣，乃內(nèi)修長城以御外邪。本案中，毛教授用藥辨證精準(zhǔn)，對癥下藥，用方循序漸進(jìn)，治療上內(nèi)外兼修，故有藥到病除之效。