李 丹，楊春艷，李 艷，楊文信

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，四川 瀘州 646000）

銀屑病的病因病機(jī)具有復(fù)雜性與不確定性，現(xiàn)有的醫(yī)療水平尚不能將其完全治愈。因此，改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量是研究的主要目標(biāo)[1]。斑塊型銀屑病治療過程漫長(zhǎng)，發(fā)病間隔時(shí)間短，中藥內(nèi)服加外治法治療斑塊型銀屑具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究用祛瘀消斑飲結(jié)合走罐治療斑塊型銀屑病療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2020年1月至2021年3月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院皮膚科門診患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組與走罐組各40例。聯(lián)合組男22例、女18例，平均年齡（48.15±14.01）歲，平均病程為37（23.50，97.75）個(gè)月。走罐組男25例、女15例，平均年齡（47.15±11.32）歲，平均病程為36（18.00，72.50）個(gè)月。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)KY2019087/FS-01。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[2]斑塊型銀屑病診斷，皮損呈斑塊狀，邊界清晰，部分可融合成片狀，顏色淡紅至暗紅，上覆銀白色鱗屑，可見蠟滴、薄膜及點(diǎn)狀出血現(xiàn)象；③中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)外科學(xué)》[3]和《銀屑?。ò庄H）中醫(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南2013版》[4]中血瘀證的診斷[4]，皮損反復(fù)不愈，呈斑塊狀，肥厚浸潤(rùn)，顏色暗紅，上覆厚層鱗屑，伴或不伴瘙癢，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑或者瘀點(diǎn)，脈澀或細(xì)緩；④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期及哺乳期；②有精神疾病、腫瘤或嚴(yán)重臟器疾病；③近1月內(nèi)參加過其他臨床藥物實(shí)驗(yàn)或應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素、維A酸類、生物制劑等系統(tǒng)治療。

2 治療方法

走罐組：僅用走罐治療。將凡士林均勻涂抹于皮損表面，用鑷子夾取95%酒精棉球點(diǎn)燃后，伸入罐內(nèi)中下2/3處繞一圈后迅速抽出，利用罐內(nèi)負(fù)壓使皮膚凸起3～4cm，并借助腕力將罐體沿著經(jīng)脈循行方向或遠(yuǎn)心端來回移動(dòng)；這樣重復(fù)35～40次，具體以皮膚出現(xiàn)充血、潮紅或瘀斑為度，罐體使用5次后立即予以更換，且為防止熱量散失，更換時(shí)間不超過10s。隔日1次，每周3次，共8周[5]。

聯(lián)合組：在走罐的基礎(chǔ)上口服祛瘀消斑飲，走罐具體操作方法、治療頻次及治療時(shí)間等同走罐組。祛瘀消斑飲藥用當(dāng)歸12g，莪術(shù)9g，雞血藤12g，紅花9g，丹參30g，桃仁12g，白芍12g，熟地12g，白花蛇舌草10g，木香6g，陳皮9g。水煎250～300mL，1日3次，口服。連續(xù)服用8周。

3 觀察指標(biāo)

PASI評(píng)分=頭部面積分×（E頭+I頭+D頭）×0.1+上肢面積分×（E上肢+I上肢+D上肢）×0.2+軀干面積分×（E軀干+I軀干+D軀干）×0.3+下肢面積分×（E下肢+I下肢+D下肢）×0.4。其中身體各部位面積（分?jǐn)?shù)）：0%（0）、1～9%（1）、10～29%（2）、30～49%（3）、50～69%（4）、70～89%（5）、90～100%（6）。E、I、D分別代表紅斑、浸潤(rùn)程度及鱗屑，按照皮損情況分為無、輕度、中度、重度，分別記0、1、2、3分。

記錄不良事件發(fā)生情況。

用SPSS26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示、用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位間距）表示，采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)）進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。臨床痊愈：皮損PASI分值下降95%以上。顯效：皮損PASI分值下降70%～94%。有效：PASI分值下降30%～69%。無效：皮損PASI分值下降少于30%。

5 治療結(jié)果

治療過程中，4例（聯(lián)合組1例，走罐組3例）由于疫情、病情加重、未按規(guī)定用藥等原因退出實(shí)驗(yàn)。

兩組治療前后PASI評(píng)分比較見表1。

表1 兩組治療前后PASI評(píng)分比較 （分，±s）

注：*為正態(tài)分布，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果；#為非正態(tài)分布，兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)結(jié)果。

組別 例 治療前PASI治療8周后PASI PASI差值（治療前-治療后）走罐組 39 8.34±1.90 3.2（1.1，4.3） 4.7（3.2，6.7）聯(lián)合組 37 7.96±1.74 4.3（3.5，6.0） 3.3（2.2，3.9）t/z 0.919* 3.593# 2.966#P 0.361 ＜0.001 0.003

兩組治療8周后臨床療效比較見表2。

兩組治療前后安全性及復(fù)發(fā)情況。實(shí)驗(yàn)第8周，復(fù)查血常規(guī)無明顯異常，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后2個(gè)月電話隨訪，聯(lián)合組無復(fù)發(fā)，走罐組復(fù)發(fā)2例。

6 討 論

銀屑病屬中醫(yī)“白疕”“白殼瘡”“蛇虱”等范疇?！镀諠?jì)方·諸瘡腫門·干癬》曰：“夫干癬但有棱廓。皮膚枯癢。搔之白屑出也?！盵7]發(fā)病與熱、虛、毒、瘀等有關(guān)，主要分為血熱（進(jìn)行期）、血燥（靜止期、退行期）、血瘀（靜止期）3型。斑塊型銀屑病表現(xiàn)為暗紅或暗紫色浸潤(rùn)、肥厚明顯的斑塊狀皮損[8]。研究表明，“血瘀”存在于斑塊型銀屑病的發(fā)病始終，是其主要特征性皮損（肥厚浸潤(rùn)斑塊）形成的主要原因。此外，斑塊型銀屑病的斑塊上附著大量鱗屑，表明其遷延難愈的重要環(huán)節(jié)還包括“血燥”，因而選取具有活血祛瘀，兼以潤(rùn)燥，解毒等功效的中藥配伍，方能抓住病機(jī)，發(fā)揮最佳療效[9]。

銀屑病組織病理學(xué)主要表皮基底層角質(zhì)形成細(xì)胞角化過度伴角化不全（局部可見Munro微膿腫），真皮乳頭上方棘層變薄，毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張、迂曲，大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[10]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，根據(jù)當(dāng)前研究及現(xiàn)有的證據(jù)顯示，基因改變引起的遺傳、環(huán)境因素的誘導(dǎo)及細(xì)胞免疫系統(tǒng)的紊亂所造成的角質(zhì)形成細(xì)胞的異常增殖可能是銀屑病特征性皮損形成的主要原因[11]。常用的干預(yù)措施包括藥物治療（局部、系統(tǒng)）、物理治療（紫外線、光動(dòng)力）、生物制劑等[12]，并通過聯(lián)合、交替、序貫療法將療效最大化。但由于其副作用明顯、經(jīng)濟(jì)成本高，在一定程度上限制了其發(fā)展。

血瘀是斑塊型銀屑病的主要病因，燥邪使得皮損更加遷延難愈，故在治療斑塊型銀屑病時(shí)，重在活血，同時(shí)要注意養(yǎng)陰潤(rùn)燥，兩者配伍方能發(fā)揮奇效。祛瘀消斑飲方中當(dāng)歸、紅花、莪術(shù)、桃仁、雞血藤、丹參活血化瘀為君，熟地、白芍助君行血、兼以養(yǎng)血為臣，白花蛇舌草解毒為佐，木香、陳皮理氣為使，全方有活血祛瘀，養(yǎng)血潤(rùn)燥之功?，F(xiàn)代研究表明，當(dāng)歸的主要成分當(dāng)歸多糖與有機(jī)酸類（阿魏酸等）具有十分顯著的活血抗炎、抗氧化作用[13]；莪術(shù)可以抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集與活化，降低血液黏度，解決血液淤滯的問題[14-15]。桃仁、紅花具有改善皮損局部組織血液循環(huán)，抗凝，維持血管內(nèi)外平衡等作用[16-17]。雞血藤的抗凝作用主要針對(duì)花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集。與此同時(shí)，雞血藤還可調(diào)節(jié)血液中凝血因子水平，對(duì)與自身免疫相關(guān)的出血或血瘀疾病有較好的療效[18]；丹參通過調(diào)控血清炎癥遞質(zhì)及抗炎癥因子的分泌，發(fā)揮其抗炎作用；還對(duì)血液循環(huán)有一定的影響，可很好的發(fā)揮活血化瘀的效果[19]；白芍的有效成分白芍總苷具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)急性、慢性和免疫性炎癥有良好的抑制作用，可以使紅細(xì)胞變形力增加，聚集性降低，進(jìn)一步調(diào)節(jié)血液流變性[20]；熟地黃常用于止血，抗感染，免疫增強(qiáng)，抗氧化等治療[21]；白花蛇舌草中含有豐富氨基酸與多糖等活性物質(zhì)，可增強(qiáng)機(jī)各項(xiàng)免疫功能，具有很好的抗炎、抗化學(xué)誘變、抗氧化等作用[22]；木香可以通過降低毛細(xì)血管通透性起到抗炎作用，止痛、抗氧化及抗菌效果顯著[23]；陳皮可降低炎性因子的釋放，調(diào)節(jié)體內(nèi)細(xì)胞因子的表達(dá)，達(dá)到抗炎、抑制血管的異常增殖等作用[24]。

走罐療法又稱“角法”，其既可開通玄府，使邪氣由外而解；亦可通經(jīng)絡(luò)、行氣血，使得身體陰陽(yáng)氣血調(diào)和[5]。研究表明，走罐的排毒能力顯著，其主要機(jī)理在于加快角質(zhì)細(xì)胞分化，將體內(nèi)產(chǎn)生的代謝廢物通過皮脂腺、汗腺排出。此外，走罐后皮膚組織充血，血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加，形成局部的炎癥反應(yīng)，激活身體免疫系統(tǒng)，發(fā)揮其抗炎作用，進(jìn)一步促使皮損變薄甚至消退；也有證據(jù)顯示走罐可通過降低HPA、TNF-α、VEGF水平，抑制表皮細(xì)胞的增殖及微血管的形成[25-26]。陳波等[27]認(rèn)為走罐療法與針灸同屬物理刺激，均可通過改善局部微環(huán)境，從而激活人體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)控系統(tǒng)，啟動(dòng)免疫調(diào)節(jié)。

祛瘀消斑飲聯(lián)合走罐治療斑塊型銀屑病不僅效果顯著，在改善相關(guān)癥狀及皮損程度上也有較好的療效。