陳 豪 徐 嘉

美國哥倫比亞大學教授麗塔·卡倫(Rita Charon)在2000年首次提出“敘事醫(yī)學”概念，并在本校設置相關(guān)專業(yè)。敘事醫(yī)學旨在通過文學閱讀和臨床實踐的跨學科探索建立起一整套關(guān)注與回應患者關(guān)切的方法體系和操作原則，開辟了一個醫(yī)學人文研究與實踐的新領(lǐng)域。在我國，敘事醫(yī)學的教學與研究尚處起步階段。顯然，敘事醫(yī)學對改善醫(yī)患關(guān)系，深化醫(yī)療改革，推動醫(yī)學院人文教育的創(chuàng)新有著重要借鑒價值。

卡倫的專著《敘事醫(yī)學：尊重疾病的故事》乃該領(lǐng)域扛鼎之作。此書將醫(yī)學與文學、哲學、社會學等學科相結(jié)合，系統(tǒng)論述了敘事醫(yī)學的定義、構(gòu)成、功能和實踐手段。在書中，卡倫將主體間性確立為醫(yī)患之間交流的根基，發(fā)明了平行病歷法，深刻闡述了敘事醫(yī)學對重塑醫(yī)患共同體的意義。此外，這部著作還探討了文學作品中病痛描寫對患者主體性重建所起到的推動作用。

一、全書框架

《敘事醫(yī)學》全書結(jié)構(gòu)可分為四個部分：一、敘事醫(yī)學的界定；二、疾病敘事的內(nèi)涵；三、敘事環(huán)節(jié)的介紹；四、敘事醫(yī)學的成效。

在第一部分，作者介紹了敘事醫(yī)學的起源、分析了醫(yī)患關(guān)系的裂痕產(chǎn)生的原因，闡述了醫(yī)療實踐的敘事特征。自臨床醫(yī)學誕生以來，治療技術(shù)發(fā)展所帶來的一大弊端是醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)了異化傾向。在疾病—健康二元對立觀念的影響下，患者的個體身份本就面臨被剝奪的威脅，而醫(yī)療技術(shù)對病體的介入無疑使異化進一步加深。為應對這一危機，卡倫教授提出了“敘事醫(yī)學”的解決方案。她企圖發(fā)揮文學的修辭功能，讓敘事介入診斷和治療過程，以此改善醫(yī)患雙方的異化關(guān)系。受敘事學理論的啟發(fā)，作者界定了敘述醫(yī)學的五大屬性，分別為：時間性、單一性、因果/偶發(fā)性、主體間性和倫理性。

在第二部分，作者指出疾病敘事的內(nèi)涵主要體現(xiàn)為人生故事的講述，以及身體與自我關(guān)系的重建。在作者看來，醫(yī)生在問診過程中不應牽引主導或隨意打斷患者的講述，而應當鼓勵患者主動展示人生經(jīng)歷，以最終獲取一個時間順序合理、情緒過程飽滿的完整自述記錄，并以此為契機恢復患者應有的主體性地位?；颊叩倪@種自我敘述由多種元素構(gòu)成，它既是自我身份標記的產(chǎn)物，也是身體與自我緊密連接的橋梁。

在第三部分，作者主要分析了疾病敘事的過程。該過程主要可分為三個環(huán)節(jié)，分別為關(guān)注、再現(xiàn)和共情。這三個并置環(huán)節(jié)的運行軌跡相當于從聽眾到敘述者，再從敘述者到治療者的推進過程，也是一個潛移默化的學習過程，具備時間上的連續(xù)性和道德上的升華功用。其中，立足于再現(xiàn)環(huán)節(jié)，卡倫認為必要的敘事訓練有助于培養(yǎng)醫(yī)生的共情能力，并最終提高臨床的治療成效。例如，醫(yī)生應當學習用非技術(shù)性語言去書寫患者的“病歷”，同時喚起傾聽與共情意識。其目的是能真正體察患者之痛苦，并為他們提供人性化的醫(yī)療服務。為此，作者發(fā)明了平行病歷記錄表這一關(guān)鍵形式來訓練醫(yī)生對患病過程人性化再現(xiàn)的敘述技能。

在第四部分，作者從旁觀者、生物倫理和衛(wèi)生保健三個角度闡述了敘事醫(yī)學實際應用中的成效。

二、關(guān)注、再現(xiàn)與共情：主體間性

在醫(yī)患二元對立的關(guān)系中，醫(yī)患雙方都必然陷入異化。17世紀，臨床醫(yī)學之父西登哈姆提出“病人為本”，在行業(yè)內(nèi)得到了積極響應。醫(yī)生們從實驗室回歸病房，一定程度上推動了臨床醫(yī)學的崛起。值得注意的是，醫(yī)生與患者物理距離的縮短卻并未拉近雙方的心理距離。18世紀后，啟蒙運動所推崇的理性主義進一步加深了異化。在醫(yī)患雙方看來，對方都只能算是對象化的存在——醫(yī)生視病人為疾病的載體或觀察樣本，而病人則把醫(yī)生視作為自己提供醫(yī)療服務的仆役。于是，治療過程中出現(xiàn)了醫(yī)患雙方互相忽視對方情感和人格的普遍現(xiàn)象，并延續(xù)至今。20世紀初，海明威在《印第安人營地》中表現(xiàn)了一位鄉(xiāng)村醫(yī)生對難產(chǎn)婦女及其親屬的冷漠。在難產(chǎn)了兩天的產(chǎn)婦痛苦呻吟時，醫(yī)生對其兒子的教導卻是“不行，我沒有帶麻藥，不過讓她去叫吧，沒關(guān)系。我聽不見，因為她叫不叫沒關(guān)系[1]。”這個情節(jié)凸顯了一種職業(yè)性的冷漠，反映了醫(yī)患情感的極端割裂。做完剖腹產(chǎn)手術(shù)后，醫(yī)生輕松地說：“該去看看那個洋洋得意的爸爸了[1]?！笔聦嵣?，產(chǎn)婦丈夫早已因承受不住妻子的痛苦而自殺。醫(yī)生兒子作為助手在目睹了產(chǎn)婦難產(chǎn)和她丈夫自殺這兩件具有強大沖擊力的事件后，卻“頗有把握地相信自己永遠不會死[1]?！比宋锎丝痰乃枷牖顒訜o疑與卡倫發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)生的“時間性”錯覺不謀而合——“患者生命有限，醫(yī)生生命無限”[2]44。

基于此，為培養(yǎng)醫(yī)患雙方的共情意識，卡倫引入主體間性這一哲學概念，而敘事醫(yī)學的理論可以說就是以其為核心展開的。一言以蔽之，如果能夠運用主體間性黏連醫(yī)患雙方，就可以重塑醫(yī)患共同體。一直以來，“主體—客體”或“主體—中介—客體”模式可以完美應付人與物的關(guān)系，但在遇到人與人之間的關(guān)系時卻面臨“他人不是客體”[3]的困窘。

所謂“主體間”的關(guān)系，乃指兩個或兩個以上主體之間的互動關(guān)系，是對傳統(tǒng)主客體關(guān)系的超越。首先，自我概念的確立僅僅意味著每個個體自我抽象意義上的平等和獨立，而主體間性是主體性的伴生物，標志著人實現(xiàn)了主體屬性與社會屬性的統(tǒng)一。在技術(shù)理性話語的統(tǒng)治下，醫(yī)生過度依賴醫(yī)療知識與技術(shù)而忽略了患者情感表達，導致患者主體性的式微。正如馬克思在目睹資本主義體制下的剝削現(xiàn)象后提出了勞動異化理論，當醫(yī)療服務走向市場化后，作為出賣醫(yī)療服務的醫(yī)生在經(jīng)歷異化后也喪失了主體性。而引入主體間性的意義便在于抵抗上述二重異化。

在卡倫的論述中，主體間性概念占據(jù)核心地位，統(tǒng)攝敘事醫(yī)學理論體系的其他四個屬性。她認為，“時間是醫(yī)學的軸心……傾聽、識別、關(guān)懷，都需要時間?！盵2]44首先，生命的時間屬性寓于主體間性之中。正因為有了醫(yī)患主體間的情感交流，患者才得以從生病時間回歸到生命時間。時間的綿延塑造了生命的歷史，也反哺了主體性的內(nèi)涵。換言之，如果人類的生命是無限的，那么個人的生命價值，以及在與他人交往中產(chǎn)生的社會情感價值便無從談起。所以正因人生而有限，人類自我和彼此之間才能被賦予意義。

此外，病患總是意欲將疾病歸因，崇尚“因果性”，因為疾病誘因的存在往往能讓患者更自然地接受現(xiàn)狀。當然，患者還會下意識地用歸因法來緩解突發(fā)疾病帶來的焦慮和抑郁。但與之相反的是，醫(yī)生更多強調(diào)的是疾病的“偶發(fā)性”。因為從病理邏輯上講，不少重病其實本身都是小概率事件，乃是由基因、激素這些隱性因子導致，且大多無跡可循，而因果性與偶發(fā)性看法之間的分歧唯有主體間性賦予的共情才有了彌合之機?！皢我恍浴币才c主體間性緊密相連，因為只有在醫(yī)生掌握普通病理學知識的基礎上才能充分認識到每個病例的獨特性和每位病人的立體性，承認病患是三維的主體而非二維的載體，即將主體間性融于日常的醫(yī)療實踐中，才能滿足敘事醫(yī)學的“單一性”要求。而“倫理性”則與社會性關(guān)聯(lián)，自然也與社會的神經(jīng)元——人與人之間的主體間性相關(guān)。可見，敘事醫(yī)學的四大屬性都與主體間性有著千絲萬縷的聯(lián)系。

卡倫提出，應當從“關(guān)注、再現(xiàn)和共情”三個方面入手來重塑醫(yī)患的主體間性。關(guān)注即醫(yī)生的傾聽，根據(jù)卡倫醫(yī)生的實踐，關(guān)注環(huán)節(jié)對由心理問題引發(fā)的身體疾病至關(guān)重要。若缺少這一環(huán)節(jié)，即使醫(yī)生醫(yī)術(shù)再高超，誤診也在所難免，甚至耗時耗力也很難查明病因。此時，應最大限度發(fā)掘出患者的主觀能動性。醫(yī)生面診時應盡量不做筆頭記錄而是用心聆聽并觀察患者表達，從而給予患者充分關(guān)注與鼓勵。醫(yī)生不應主動提問來打斷患者，而是應當通過開門見山地拋出“你認為關(guān)于你的疾病，我需要知道些什么”[2]51這樣的問題來讓患者完整道出同疾病密切有關(guān)的生活自述。可見，關(guān)注環(huán)節(jié)旨在歸還患者的主體地位，通過接收信息來關(guān)注患者。這一環(huán)節(jié)強調(diào)聆聽、分析與解讀，凸顯的是聆聽者的身份。

再現(xiàn)功能在于記錄和呈現(xiàn)，運用關(guān)注環(huán)節(jié)中獲得的具體信息脈絡，醫(yī)生通過文學性的敘事再現(xiàn)這些信息。在專業(yè)病理性文字之外將自身的情感表達注入文字，化二維為三維，將平面的、普遍的患者重塑為立體的、獨特的患者。這一環(huán)節(jié)強調(diào)文學性的情感細節(jié)重現(xiàn)，凸顯的是敘述者的身份意識。共情環(huán)節(jié)的意義在于解讀醫(yī)患之間的共通性與普遍性，而對患者獨特性的把握則立足于再現(xiàn)環(huán)節(jié)。至此，醫(yī)者的共情能力獲得鍛煉，醫(yī)生真正剖析并反省了自己的醫(yī)學實踐。這顯然有助于不斷促進醫(yī)生本人對死亡、疾病、時間和痛苦進行思考，從而通過理解患者的煎熬來塑造更有效、更緊密的醫(yī)患交流。這一環(huán)節(jié)強調(diào)了雙方情感的交互，醫(yī)生對患者的同情與共鳴，凸顯的是雙方主體意識之間的互認。

可以說，三大過程都與主體間性密不可分。同樣，醫(yī)生日夜見證人生橫禍、生死別離，唯有關(guān)注主體間性才能撐起穩(wěn)定內(nèi)心的支柱，賦予自身以精神的力量。

三、平行病歷書寫：醫(yī)學修辭的重構(gòu)

平行病歷是敘事醫(yī)學的重要實踐手段。它立足再現(xiàn)環(huán)節(jié)，以此帶動關(guān)注、再現(xiàn)與共情三個齒輪間的運轉(zhuǎn)，為醫(yī)患的深入交流提供了實踐平臺，也讓患者的內(nèi)心表達成為了臨床治療的重要參考。

為揭示平行病歷的價值，作者首先探討了當今醫(yī)學教育的問題所在。相較于傳授完備的系統(tǒng)性知識，對醫(yī)生共情能力的培養(yǎng)顯然是缺位的，可能導致醫(yī)生缺乏體察和處理患者情緒的關(guān)鍵技能。實際上，缺乏情緒管理訓練的醫(yī)生，其醫(yī)學專業(yè)能力的發(fā)揮很有可能大打折扣，甚至事倍功半。不少醫(yī)生受年齡、人生閱歷的限制，在生命、死亡、痛苦的話題上很難對重病患者和家屬的情緒做出合適回應，只能被迫采取“躲避”或“冷漠”的方式來對待。而目前普遍使用的病歷采用簡潔客觀的記錄方式，對醫(yī)生共情能力的提升無疑構(gòu)成了障礙。醫(yī)生在潛移默化中以統(tǒng)一、平面化的思維對待不同病例個案，忽略了敘事醫(yī)學所提倡的單一性、時間性、主體間性等交流原則。因此，作者建議在保留現(xiàn)有病例的基礎上采用平行病歷，以重構(gòu)醫(yī)學修辭，重塑醫(yī)患共同體。

所謂平行病歷，就是醫(yī)生采用文學敘述手段書寫病人情況的記錄表。在作者看來，平行病歷兼容各種修辭手法和文體形態(tài)，包括細節(jié)描寫、人稱交互、詩歌結(jié)構(gòu)、心理描寫、肖像描寫、暗喻、諷刺、超現(xiàn)實主義等寫作手段，用以記錄患者病痛記憶和醫(yī)患交流時產(chǎn)生的共情體驗。人類的文學和情感往往相互成就。因此，當醫(yī)生運用文學性語言描寫患者病情時，對患者的共情也會下意識地不斷加強。

在卡倫的教學案例中，實習醫(yī)生在平行病歷的記錄中吐露了各種工作中被埋藏的情感。例如，不知如何向多年等待腎移植的患者告知他的期望已經(jīng)破滅——一種久久縈繞的愧疚感；無法開口告訴病患丈夫其妻的死訊——一種難言之隱；將精神病人幻想成上帝在人間的化身——只有客觀唯心主義才能緩解醫(yī)生靈魂深處的無力；發(fā)現(xiàn)患者與醫(yī)生自己不久前去世的爺爺病癥相同——一種揮之不去的恐懼。終于，工作中拼命控制和壓抑自我情感的醫(yī)生有了平行病歷這一良方，才得以用文學的筆墨傾瀉鎖在心底的情緒。通過文字的發(fā)泄，醫(yī)生在提升自我共情能力的同時，還能將想象力發(fā)揮到極致去描繪患者苦痛。憑借此道，醫(yī)生得到了自我治愈，實現(xiàn)了自我升華。他終于有機會清醒思考死亡與疾病本身，認識到自己的冷漠原來是自身對于死亡深感恐懼的體現(xiàn)。這乃是自身不能坦然接受人固有一死的表征，而自己對病患痛苦或傾訴的逃離是源于難以面對自身的情緒?；诖?，除了記錄和評判功能，文學敘事本身強有力的社會性和利他性也得到了驗證。顯然，文學表達與臨床記錄具有天然的互補性，兩者的合作既追蹤了病程的發(fā)展，又促進了醫(yī)患雙方主體間性的形成。

通過“元敘述”運用，作者在書中深入分析了自身的行為語言，展示了課堂訓練學生書寫平行病歷的教學環(huán)節(jié)。該環(huán)節(jié)共含五個步驟，分別是：文學性挖掘、文本朗讀、風格辨認、聽眾發(fā)言和文本賞析。在此過程中，醫(yī)學生的“共情”能力不僅得到了有效培養(yǎng)，而且還促成了時間性、單一性、因果/偶發(fā)性、主體間性與倫理性這五大屬性在實踐層面的整合。基于此，平行病歷讓敘事醫(yī)學從理論走向?qū)嵺`。

卡倫指出，培養(yǎng)平行病歷的書寫習慣最終目的“并非在于促進醫(yī)生的情緒健康，而是賦能醫(yī)生，讓醫(yī)生充分體察病患的煎熬、憐憫患者的痛苦，深刻反省自己的醫(yī)學之路[2]156?！痹谄叫胁v的書寫中，合理開發(fā)文學的修辭效果有助于推動醫(yī)患共同體的重塑，使醫(yī)患雙方從對立、雇傭或?qū)嶒灥膶ο箨P(guān)系向共同體內(nèi)的伙伴關(guān)系回歸。

四、結(jié)語

《敘事醫(yī)學：尊重疾病的故事》一書論證脈絡清晰，有力闡明了卡倫提出的“好讀者方為好作家，好作家方為好醫(yī)生”的宣言式主張。該著作將主體間性確立為敘事醫(yī)學的核心。關(guān)注、再現(xiàn)與共情的并置把讀者、作者和醫(yī)生三種身份有機結(jié)合在一起。五大屬性，即時間性、單一性、因果/偶發(fā)性、主體間性和倫理性又對應著構(gòu)成醫(yī)患交流基礎的三個環(huán)節(jié)，即關(guān)注、再現(xiàn)與共情。作者立足再現(xiàn)環(huán)節(jié)發(fā)明了平行病歷。借助文學豐富的表現(xiàn)力，平行病歷為醫(yī)生觀察患者提供了一個感性視角，轉(zhuǎn)動起“關(guān)注、再現(xiàn)與共情”三者組建的齒輪，深化了醫(yī)患之間的交流，并最終通過主體間性的構(gòu)建完成了醫(yī)患共同體的重塑。