趙洪升，顧玲麗，肖勇洪

(1. 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2. 云南省中醫(yī)醫(yī)院風濕病中心，云南 昆明 650021；3. 長沙市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 長沙 410100)

類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)是以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床特征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜炎、血管翳為其基本病理改變，病情發(fā)展可導致關(guān)節(jié)畸形，甚至累及臟器[1-2]。目前口服藥以非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、慢作用抗風濕藥、激素、生物制劑等為主，尚不能根治，且長期用藥往往帶來一定不良反應(yīng)，以致治療依從性較差。RA病情反復發(fā)作、遷延難愈，其發(fā)生嚴重感染、心血管疾病、腫瘤等風險亦明顯增高，給患者、醫(yī)療機構(gòu)及社會帶來較大負擔[3]。外治法指施術(shù)于體表或以藥物、器具從體外進行治療的方法。針對RA以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的特點，外治法可直接作用于病患部位，具有療效迅速、安全性較高等優(yōu)勢，已于臨床廣泛應(yīng)用[4]。近年來，運用外治法輔助RA臨床治療的研究日益增多，已成為中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥、西醫(yī)治療RA的重點研究方向。筆者歸納、分析、總結(jié)相關(guān)文獻資料，就RA外治法的研究進展作一綜述。

1 藥物外用

1.1中藥熏蒸/熏洗 中藥熏蒸療法指在中醫(yī)理論指導下，利用煎煮藥物所產(chǎn)生的蒸汽熏蒸于機體，中藥熏洗則在此基礎(chǔ)上進行浸浴，以達開發(fā)腠理、行氣活血、通絡(luò)止痛之功，在RA的治療中應(yīng)用較為廣泛。張素華等[5]隨機將50例寒濕痹阻型RA患者分為治療組、對照組各25例，對照組予甲氨蝶呤、來氟米特口服，治療組在此基礎(chǔ)上加用二烏紅藤酒熏蒸，觀察8周后顯示治療組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)，且治療組血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、DAS28評分等指標改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示二烏紅藤酒熏蒸對寒濕痹阻型RA患者具有較好治療效果，且安全性良好。葉愛紅[6]按數(shù)字隨機表法將124例RA患者分為2組(各62例)，對照組給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，觀察組加用溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛類中藥熏洗治療，結(jié)果提示中藥熏洗可有效改善RA癥狀，提高其治療效果。劉歡等[7]將佐劑性關(guān)節(jié)炎(AA)大鼠模型隨機分為模型組、中藥熏蒸組、MTX組、MTX+中藥熏蒸組各8只，予相應(yīng)治療20 d，結(jié)果提示調(diào)節(jié)IL-1Ra/IL-1β平衡可能為中藥熏蒸方改善AA大鼠關(guān)節(jié)炎機制之一。

1.2中藥塌漬 中藥塌漬即將浸泡藥液的紗布濕敷于患處，以達到活血通絡(luò)、疏通腠理、消腫散結(jié)、清熱解毒等功效的外治方法。劉茜等[8]將50例RA患者隨機分為秦息痛組及對照組，2組均予基礎(chǔ)治療,秦息痛組加予秦息痛藥液外敷，對照組加予50%硫酸鎂溶液外用,研究結(jié)果提示秦息痛藥液能顯著改善患者癥狀，且起效快、不良反應(yīng)少。

1.3敷貼法 敷貼法即在中醫(yī)理論指導下以膏藥或中藥貼敷于相應(yīng)穴位，以達到通絡(luò)止痛等功效。王銳等[9]對穴位貼敷療法治療RA療效及安全性進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷療法治療RA療效確切、安全性高。賈士樅等[10]通過檢索國內(nèi)數(shù)據(jù)庫穴位貼敷治療RA的研究文獻，分析發(fā)現(xiàn)治療RA的貼敷藥方中以活血化瘀類辛溫藥為主，所選穴位以大椎穴、背俞穴、五輸穴為多。高明利等[11]通過大鼠研究發(fā)現(xiàn)抑制白細胞介素(IL)-18可能為穴位貼敷改善關(guān)節(jié)炎的機制之一。

1.4涂擦劑 涂擦劑就是將中醫(yī)藥外用劑型抹涂于患處，具有直達病所、起效快等優(yōu)勢，常用劑型有乳膏、軟膏、凝膠等。Arendt-Nielsen等[12]采用定量評價、雙盲安慰劑對照試驗，發(fā)現(xiàn)布洛芬乳膏能較好的改善RA關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。Jiao等[13]采用雙盲、隨機、安慰劑對照的研究方法，ACR20等為觀察指標的臨床研究發(fā)現(xiàn)，以雷公藤等藥制備的膏劑治療RA具有良好的臨床療效及安全性。紀玉亮等[14]隨機將60例RA分為試驗組和對照組各30例，應(yīng)用塞來昔布膠囊內(nèi)服基礎(chǔ)上，試驗組以紅樓消腫軟膏外敷，對照組以消腫止痛膏外敷，以DAS28評分、ESR、CRP等為評價指標，結(jié)果提示紅樓消腫軟膏外敷治療RA療效確切。紀玉亮等[14]隨機將78例濕熱痹阻型RA患者分為對照組(雙氯芬酸二乙胺乳膠劑)及治療組(青鵬軟膏)，結(jié)果治療組總有效率明顯高于對照組。周曉妍等[15]以炎癥因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-1β、IL-6]及抗炎細胞因子IL-10為指標，探討“循環(huán)通絡(luò)”乳膏改善大鼠關(guān)節(jié)腫脹作用機制，發(fā)現(xiàn)降低炎癥因子及增加抗炎因子可能為其作用機制之一，且呈現(xiàn)量效關(guān)系。崔家康等[16]隨機將50只SD雌性大鼠分為5組(清熱化瘀凝膠外敷組、扶他林外敷組、雷公藤多苷片口服組、模型組及正常組)，每組10只，結(jié)果提示清熱化瘀凝膠可抑制AA大鼠滑膜組織增殖，降低炎癥細胞因子水平，減少血管翳形成，且具備良好安全性。

2 針灸療法

針灸療法是中醫(yī)外治特色療法之一，包括針刺與灸法，理論系統(tǒng)較為完善，具有溫陽散寒、調(diào)和氣血等功效，可有效改善RA患者疼痛、腫脹等癥狀。范潔等[17]隨機將30只大鼠分為針刺組、模型組、正常組(每組10只)，以弗氏完全佐劑造模，針刺組予足三里、昆侖和陽陵泉針刺治療，余無特殊處理，結(jié)果提示鎮(zhèn)痛及抑制炎性因子表達、免疫可能為針刺模型大鼠癥狀的機制。蔡靜敬等[18]隨機將120例RA患者分為觀察組、對照組各60例，在口服藥物基礎(chǔ)治療上，觀察組予火針，對照組予普通針刺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組血沉、CRP等改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示火針治療RA療效確切，且優(yōu)于普通針刺。陸文婷等[19]開展艾灸對RA模型動物血清細胞因子干預作用的系統(tǒng)評價與Meta分析發(fā)現(xiàn)，艾灸可有效調(diào)節(jié)RA模型動物血清IL-1、IL-2、IL-6及TNF-α含量以減輕炎性反應(yīng)，從而緩解患處關(guān)節(jié)腫脹。

3 針刀療法

針刀療法理論源于《內(nèi)經(jīng)》，是介于針刺與手術(shù)刀之間的微創(chuàng)療法，可對粘連的病變關(guān)節(jié)進行剝離治療，可顯著改善RA患者關(guān)節(jié)活動度。肖倩等[20]隨機將60例RA肘關(guān)節(jié)病變患者分為A組、B組各30例，在口服藥物治療基礎(chǔ)上，A組予電針治療，B組予針刀治療，結(jié)果提示針刀治療可有效改善病變關(guān)節(jié)活動及癥狀，且可能通過增加青保護素(OPG)含量，減少核因子-κB受體活化子配體(RANKL)含量而達到骨保護作用。

4 穴位注射

穴位注射是針刺與藥物治療相結(jié)合的外治法，指在相應(yīng)穴位注射適量藥物以達到針刺加藥物治療的目的。全健等[21]隨機將96例RA患者分為治療組、對照組各48例，2組均予常規(guī)藥物治療，治療組加用穴位注射及桂芍知母湯口服，結(jié)果提示穴位注射配合桂枝芍藥知母湯治療RA療效確切，可顯著改善RA患者疼痛等癥狀。冼培鳳等[22]通過動物實驗證實蜂毒注射液穴位注射可有效改善佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠癥狀，且能延緩滑膜增生、骨質(zhì)破壞，降低炎癥因子水平、上調(diào)佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠痛閾可能為其機制之一。

5 民族醫(yī)外治法

5.1傣醫(yī) 傣醫(yī)外治法較為豐富，封包藥法、熱奄包療法、睡藥法、刺藥療法等為其常用治法。名老傣醫(yī)康朗香常用封包藥法、睡藥法治療RA，取效頗佳[23-24]。玉罕等[25]隨機將100例RA患者分為治療組、對照組(各50例)，2組均予西醫(yī)口服基礎(chǔ)治療，治療組加用傣醫(yī)睡藥療法，結(jié)果顯示治療組有效率及改善癥狀等方面均優(yōu)于對照組，且未見明顯不良反應(yīng)。

5.2藏醫(yī) 藏醫(yī)對治療RA療效確切，常用外治法有藏藥浴、外敷、針刺放血、火灸等，且注重制定個體化外治方案[26]。俄爭吉[27]隨機將80例RA患者分為對照組和治療組各40例，對照組予常規(guī)治療，治療組予藏醫(yī)外敷治療，結(jié)果提示藏醫(yī)外敷能顯著改善RA患者癥狀、體征，提高其生活質(zhì)量。

5.3壯醫(yī) 壯醫(yī)外治方法相當豐富，主要有壯醫(yī)藥線灸法、壯醫(yī)藥竹筒拔罐法、壯醫(yī)藥火針法、壯醫(yī)藥針刺法、壯醫(yī)藥熱敏癥探針法等[28-29]。王柏燦[30]研究發(fā)現(xiàn)壯醫(yī)穴位點按加熨浴療法治療RA總有效率93.48%，提示壯醫(yī)穴位點按加熨浴療法可有效治療RA，具有進一步發(fā)掘和推廣價值。

5.4土家族 土家醫(yī)常用外治法有趕酒(油)火、燒燈火、麝針、瓦針、雷火神針、撲灰、膏藥等，手段較為豐富，療效較好，且頗具特色，如醫(yī)者以手蘸取燒燙的桐油反復拍打、抹、按患處，至局部膚色潮紅的趕油火療法能較好改善RA關(guān)節(jié)疼痛[31]。彭芳勝等[32]應(yīng)用雷火神針治療風濕痹痛研究提示，土家醫(yī)雷火神針具有良好的緩解疼痛、消除腫脹等療效。

6 其他外治法

6.1有氧鍛煉 現(xiàn)代研究結(jié)果提示有氧運動結(jié)合力量訓練可有效改善機體功能，適當?shù)腻憻捘苁筊A患者受益，但尚缺乏運動的具體強度、頻率、時間與療效的研究，常用的鍛煉方式有手指操、太極拳、慢跑等[33-34]。

6.2推拿療法 推拿具有通經(jīng)絡(luò)、行氣血、和陰陽之功，研究證據(jù)表明，推拿在減輕疼痛、改善功能等方面具有較好的效果[35]。王菊等[36]隨機將60例RA患者分為治療組和對照組各30例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組予安慰劑(維生素C)、治療組予引陽入陰氣息導引推拿法，結(jié)果提示引陽入陰氣息導引推拿法能較好地舒緩RA患者情緒，有益于預后。

6.3康復治療 RA病程反復發(fā)作，后期嚴重影響關(guān)節(jié)功能，制定個體化康復目標具有重要意義。2020年頒發(fā)的RA康復指南較系統(tǒng)的規(guī)范了RA康復流程，認為RA活動期康復原則以休息為主，亞急性期可進行適當?shù)倪\動，以維持關(guān)節(jié)活動度為原則，緩解期可配合矯形器等工具以預防或矯正畸形為主[37]。

7 小 結(jié)

基于目前文獻研究分析，中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥外治法在RA的治療中占據(jù)主導地位，動物實驗及臨床研究成果也頗為豐碩，相應(yīng)外治理論、手段亦比較成熟。RA國際中醫(yī)臨床實踐指南中推薦中藥外用、針灸、針刀等多種外治法手段，多為低級別GRADE證據(jù)或?qū)＜夜沧R[38]；民族醫(yī)外治RA為近年研究熱點之一，尚處于研究起步階段。中醫(yī)、民族醫(yī)技術(shù)治療RA的臨床研究總體呈數(shù)量較少、樣本量小、方法學一般、證據(jù)等級較低等，動物研究資料較少，外治RA中藥新劑型尚少。外治法在改善RA癥狀上具有療效確切持久、價格適宜、操作簡便、安全性較高等特點，患者依從性好。后期可適當進行RCT臨床研究，完善病證結(jié)合動物模型開展實驗室研究，在發(fā)掘、整理、研究傳統(tǒng)外治手段的基礎(chǔ)上，適當結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)及工藝，開發(fā)外治藥物新劑型，如噴霧劑、凝膠、膜劑等。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。