杜玉敏，商莉娜，李 琳，何文英

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

乳腺癌是女性臨床常見的惡性腫瘤之一，放療是該病的主要治療手段，但圍放療期易發(fā)生放射性皮炎[1]。放射性皮炎會使患者感覺不適、皮膚瘙癢、疼痛，影響日常生活并降低生活質(zhì)量，導(dǎo)致放療中斷，延長住院時間，增加治療費用[2]。目前研究發(fā)現(xiàn)，標準化皮膚護理干預(yù)可有效改善乳腺癌患者皮膚損害程度，促進皮膚修復(fù)，但仍有部分患者療效不佳[3-4]。近年中醫(yī)藥治療放射性皮炎的優(yōu)勢和潛力正逐漸顯現(xiàn)，亦越來越多受到臨床和患者青睞[5]。基于此，本研究探討了主動性皮膚護理聯(lián)合薄荷冰片外敷干預(yù)模式對乳腺癌術(shù)后放療患者急性放射性皮膚損傷的影響，為制定相關(guān)護理方案提供參考。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合《常見婦科惡性腫瘤診治指南》[6]中乳腺癌診斷標準，經(jīng)觸診、鉬靶X射線檢查，術(shù)前或術(shù)后病理組織確診者；②腫瘤學(xué)分期Ⅱ期或Ⅲ期，且需放射治療者；③年齡35～70歲者；④預(yù)計生存期≥3個月，卡氏評分≥90分者；⑤皮膚無破損、感染，并且近3個月內(nèi)未使用過同類皮膚保護劑者。

1.2排除標準 ①不能順利完成放療者；②精神疾病不能配合者；③正在接受其他臨床實驗者；④臨床資料不全者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥伴有嚴重心腦血管及免疫系統(tǒng)功能障礙者。

1.3一般資料 選取河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2018年1月—2020年12月收治的需行初始放療乳腺癌術(shù)后患者106例，均于術(shù)后3～6個月內(nèi)行放療治療，劑量均為每次2 Gy，每周5次，共6周。按照隨機平行分組法分為2組：觀察組53例，年齡35～68(54.5±8.5)歲；TNM分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期22例；手術(shù)方式：根治術(shù)13例，改良根治術(shù)40例。對照組53例，年齡36～70(55.2±9.6)歲；TNM分期：Ⅱ期32例，Ⅲ期21例；手術(shù)方式：根治術(shù)14例，改良根治術(shù)39例。2組患者的年齡、TNM分期、手術(shù)方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會批準(2022-P006)。

1.4護理方法

1.4.1對照組 采用常規(guī)皮膚護理。①放療前，由皮膚護理?？谱o士對患者皮膚狀況進行充分評估，檢查放療部位是否完整、有無炎癥，并囑咐患者保持照射野部位皮膚清潔。②放療間期，囑咐患者保持照射野部位皮膚干燥、清潔、標記清晰可見，不得用刺激性肥皂水或較熱的水清洗，也不可用力擦拭照射野部位，以免造成皮膚破損。③放療結(jié)束后，在照射野部位不可涂抹酒精、碘酒等刺激性消毒藥物，禁止用熱水袋，禁止抓撓照射野部位皮膚。

1.4.2觀察組 在對照組護理基礎(chǔ)上給予主動性皮膚護理聯(lián)合薄荷冰片外敷。①患者入院時，護理人員應(yīng)熱情接待，積極與患者溝通，減輕其對治療方案的恐懼感和不安感。②患者入院后，安排責(zé)任護士主動帶領(lǐng)其熟悉放療程序，告知患者皮膚損害是放射治療不可避免的并發(fā)癥，但給予有效的護理可減輕皮膚受損及促進皮膚恢復(fù)；同時，將放療患者安排在舒適、安靜的病房，消除患者緊張、焦慮情緒。③多數(shù)患者會因皮膚損傷出現(xiàn)悲觀情緒，應(yīng)動態(tài)觀察并及時糾正患者低落情緒，給予鼓勵，同時告知患者家屬，給患者營造溫暖的家庭氛圍，消除孤寂情緒；傳授基礎(chǔ)自我心理疏導(dǎo)方法，如冥想鍛煉法(播放舒緩柔美音樂，囑咐患者隨音樂節(jié)奏想象自己在大自然中，放松身心)、思維轉(zhuǎn)移法(指導(dǎo)患者專注于某件感興趣的事，屏蔽病態(tài)思維)等。④根據(jù)患者累積放射治療量給予標準化護理。當局部照射劑量達20 Gy時，皮膚會出現(xiàn)潮紅、發(fā)熱等癥狀，此時囑咐患者著柔軟、寬松衣服，不要戴胸罩等；當局部照射劑量達40 Gy時，皮膚會開始瘙癢、發(fā)干、緊繃感并可能伴色素沉著等Ⅰ級放射性皮膚損害癥狀，此時囑咐患者禁止抓撓或涂抹刺激性藥物，如不推薦使用蘆薈，可使用無香味、不含羊毛脂的親水性面霜；當局部照射劑量達60 Gy時，皮膚會開始充血、水腫、形成水泡，甚至出血、壞死等Ⅱ級以上放射性皮膚損害癥狀，此時患者可以使用磺胺嘧啶銀或止汗劑，禁止使用三乙醇胺。⑤出院時，告知患者居家皮膚護理注意事項，清潔皮膚時水溫不宜過高，不得自行處理放療部位水皰，禁止陽光直射等。⑥薄荷冰片外敷，每次放療結(jié)束后，取薄荷50 g、冰片10 g搗爛后涂抹放療部位，2次/d，每次20 min。已經(jīng)出現(xiàn)皮膚潰瘍、出血者禁用薄荷冰片外敷。放療療程結(jié)束后，繼續(xù)外敷1周。

1.5觀察指標 ①皮膚損傷分級。每次放療前，采用美國腫瘤放射治療協(xié)作組急性放射性損傷分級標準對皮膚損傷程度進行分級。以患者放療期間皮膚損害程度最嚴重時的分級作為皮膚損傷的最終分級。0級：皮膚無變化；Ⅰ級：皮膚出汗減少、干性脫皮或濾泡樣暗紅色紅斑；Ⅱ級：皮膚片狀濕性脫皮，中度水腫或觸痛性鮮色紅斑；Ⅲ級：皮膚凹陷性水腫，皮膚褶皺部位以外出現(xiàn)濕性脫皮；Ⅳ級：皮膚出血、潰瘍或壞死。②干預(yù)效果。放療完全結(jié)束1周后評估療效。顯效：皮膚干燥無滲液，破損處愈合、表面光滑，瘙癢和疼痛感消失；有效：皮損大部分愈合，滲出減少，瘙癢和疼痛減輕；無效：癥狀無明顯減輕或加重。③放射性皮炎首次發(fā)生時間和持續(xù)時間。以患者出現(xiàn)Ⅰ級皮膚損傷時間為首次發(fā)生時間，以患者臨床治療有效時間為持續(xù)時間。④生活質(zhì)量。采用健康調(diào)查簡表(SF-36)評估患者生活情況，包括認知功能、軀體功能、社會功能及角色功能4個維度，每個維度100分，總分越高表示生活質(zhì)量越好。⑤護理滿意度。自制護理滿意度調(diào)查問卷表,總分為 100 分。非常滿意:80～100分;基本滿意:60～80分;不滿意:<60分。護理滿意度=(非常滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組皮膚損傷分級情況比較 觀察組放射性皮膚損傷嚴重程度分級明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組乳腺癌術(shù)后放療6周內(nèi)患者皮膚損傷嚴重程度分級情況比較 例(%)

2.22組臨床療效比較 觀察組患者總有效率為90.6%(48/53)，明顯高于對照組的77.4%(41/53)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.32組放射性皮膚損傷首次發(fā)生時間和持續(xù)時間 觀察組患者放射性皮膚損傷首次發(fā)生時間明顯長于對照組(P<0.05)，持續(xù)時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表3。

2.42組生活質(zhì)量SF-36量表評分比較 2組護理前生活質(zhì)量SF-36量表認知功能、軀體功能、社會功能及角色功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組護理后各項評分較護理前均明顯降低(P均<0.05)，但觀察組各項評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表2 2組乳腺癌術(shù)后放療6周結(jié)束1周后皮膚損傷臨床療效比較 例(%)

表3 2組乳腺癌術(shù)后放療6周內(nèi)患者放射性皮膚損傷首次發(fā)生時間和持續(xù)時間比較

2.52組護理滿意度比較 觀察組患者滿意度為94.3%(50/53)，明顯高于對照組的69.8%(37/53)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 2組乳腺癌術(shù)后放療患者護理前后生活質(zhì)量SF-36量表評分比較分)

表5 2組乳腺癌術(shù)后放療患者皮膚損傷護理滿意度比較 例(%)

3 討 論

乳腺癌約占女性惡性腫瘤的41%[7]。雖然隨著生物技術(shù)和基因技術(shù)的發(fā)展，其治療手段取得長足進展，從單純手術(shù)治療發(fā)展到根據(jù)生物學(xué)行為制定綜合治療策略的時代，但放射性治療仍是重要的術(shù)后治療方式[8]。雖然放射技術(shù)日趨完善，但放療過程中仍不可避免的出現(xiàn)不同程度放療相關(guān)的不良反應(yīng)，尤以放療局部皮膚損傷最為嚴重，給患者帶來較大的精神壓力和治療負擔(dān)，影響患者后續(xù)生活質(zhì)量，從而降低患者治療的依從性，導(dǎo)致治療中斷。想要改善這種狀況，就需要針對放療局部皮膚進行干預(yù)。劉一璿[9]研究表明，皮膚護理干預(yù)能有效減輕乳腺癌患者術(shù)后放射性皮膚損傷，提高生活質(zhì)量。但常規(guī)護理模式由于與患者溝通較少及對治療方案認知不足等原因，導(dǎo)致部分患者仍會發(fā)生較嚴重的放射性皮膚損傷，因此優(yōu)化患者護理模式非常重要。

主動性護理是一種基于現(xiàn)代護理理念，更加強調(diào)如何減少預(yù)估風(fēng)險的新型護理方法[10]。對于乳腺癌術(shù)后即將行放療患者，主動性皮膚護理就是設(shè)定了降低放射性皮損發(fā)生的目標，護理人員從患者入院開始，就在主觀上高度重視，及時識別洞察存在的風(fēng)險因素，提前制定護理干預(yù)措施，最終避免隱患的發(fā)生。有研究顯示，大多數(shù)乳腺癌術(shù)后放療患者由于缺乏對放射性皮損知識的了解，擔(dān)心皮膚完整性破壞，易導(dǎo)致依從性較差[11-12]。因此在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，及時給予放療前健康知識教育，并增加心理輔導(dǎo)，不僅解除了患者對放療認知的誤區(qū)，掌握放療期間自我護理方法，還能打消患者焦慮情緒，使放療正常進行；放療的不同階段，隨著累積放射治療量的增加，其皮損嚴重程度不同，主動性護理根據(jù)患者的放療治療量、患者個體差異及放療后皮損嚴重程度，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗[13]，給予明確的動態(tài)護理，以縮短皮損療程，減輕醫(yī)患負擔(dān)。

中醫(yī)學(xué)認為放射性皮膚損傷多為熱邪、熱毒、火邪之類，其病機主要是射線熱毒之邪侵襲人體，損傷血絡(luò)，傷陰耗氣，損陰傷津，導(dǎo)致機體臟腑功能失調(diào)，故治療上多采用清熱解毒、止痛生肌等中藥來防治放射性皮損傷[14]。本研究采用薄荷冰片外敷，其中薄荷味辛、性涼，其新鮮葉中含大量薄荷醇，局部外用于皮膚，通過刺激神經(jīng)末梢冷覺感受器產(chǎn)生涼感，并反射性刺激深部組織血管而達到消炎、止痛、止癢作用[15]；冰片由化學(xué)方法合成而來，氣清香，局部外用對感覺神經(jīng)有輕微刺激，具有止痛及溫和的防腐功效[16]，與薄荷合用，起協(xié)同作用，共同促進受損皮膚的愈合，減輕患者疼痛感。

本研究中觀察組患者放射性皮膚損傷嚴重程度分級低于對照組，皮膚損傷首次發(fā)生時間晚于對照組，且持續(xù)時間短，治療總有效率、生活質(zhì)量及護理滿意度明顯高于對照組。提示主動性皮膚護理聯(lián)合薄荷冰片外敷用于乳腺癌術(shù)后放療患者有助于減輕放射性皮膚損傷嚴重程度，延緩放射性皮膚損傷發(fā)生，且可縮短皮膚損傷持續(xù)時間，可有效改善患者生活質(zhì)量，提高患者的護理滿意度。

利益沖突: 所有作者均聲明不存在利益沖突。