余 蕾，曾振蓮

(1.欽州市衛(wèi)生學(xué)校 廣西壯族自治區(qū)欽州 535099；2.欽州市欽南區(qū)向陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 廣西壯族自治區(qū)欽州 535099)

根據(jù)聯(lián)合國報(bào)道，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)統(tǒng)計(jì)2017—2018 年間，世界暴發(fā)或持續(xù)的重大傳染病包括埃博拉、寨卡、登革熱、中東呼吸綜合征、霍亂等17 種。面對(duì)全球醫(yī)療嚴(yán)峻形勢(shì)，提高藥品合理使用是保障醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，目前在大多醫(yī)療過程中仍存在醫(yī)生用藥缺乏科學(xué)性、合理性、嚴(yán)謹(jǐn)性的現(xiàn)象。世界衛(wèi)生組織2010 年發(fā)布的“全球用藥調(diào)查報(bào)告”顯示，每年有近1/3 的患者死于不合理用藥，而非疾病本身[1]。與此同時(shí)，隨著人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)的迅猛發(fā)展，社會(huì)各領(lǐng)域?qū)π畔⒓夹g(shù)的需求不斷提升，以融合為需求的信息型技術(shù)導(dǎo)向模式逐漸放大。我國在“健康中國”戰(zhàn)略中也反復(fù)提出加強(qiáng)現(xiàn)代化數(shù)字醫(yī)療管理體系建設(shè)。因此，探索大數(shù)據(jù)背景下提高醫(yī)生合理用藥途徑，加強(qiáng)臨床藥學(xué)處方點(diǎn)評(píng)工作，完善藥品使用監(jiān)管系統(tǒng)，具有重要實(shí)踐意義與理論價(jià)值。

1 我國藥學(xué)監(jiān)管目的及現(xiàn)狀

藥學(xué)管理作為一個(gè)綜合學(xué)科領(lǐng)域，一方面重在“管理”，即“醫(yī)師處方開具、藥師處方審閱、藥師調(diào)劑藥物、患者用藥指導(dǎo)”等內(nèi)容。另一方面，主要是通過監(jiān)管了解藥品已知或未知的不良反應(yīng)、不合理用藥情況、藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)、用藥差錯(cuò)等信息，進(jìn)而分析和完善臨床用藥的安全制度[2]。鑒于臨床藥學(xué)監(jiān)管目的，當(dāng)前我國臨床藥學(xué)監(jiān)管體系設(shè)定為兩極體系，即：醫(yī)院藥事監(jiān)管和藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的藥事服務(wù)。其中醫(yī)院藥事監(jiān)管主要以“藥房”“藥劑科”“臨床藥師”為序列；經(jīng)營(yíng)企業(yè)的藥事服務(wù)則按照“中國非處方藥協(xié)會(huì)”“藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)”“藥品銷售者”序列[3]來區(qū)分。然而，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在雙路徑體系下臨床藥學(xué)監(jiān)管越發(fā)成“松散”狀態(tài)。從醫(yī)院藥學(xué)監(jiān)管來看，國內(nèi)醫(yī)院仍普遍采用傳統(tǒng)的監(jiān)管模式，“管”大于“監(jiān)”，醫(yī)生處方監(jiān)察過程中僅以每月隨機(jī)抽取部分處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，不同醫(yī)院采用不同人工查閱的統(tǒng)計(jì)方法，醫(yī)院間對(duì)不合理用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)也未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。由此也衍生了醫(yī)院診斷缺乏說服力和權(quán)威性，進(jìn)而演變產(chǎn)生“醫(yī)鬧”現(xiàn)象。近年來，藥事服務(wù)發(fā)展逐步呈多元化展開，2003 年2 月，我國醫(yī)藥企業(yè)行業(yè)規(guī)范機(jī)構(gòu)“中國非處方藥協(xié)會(huì)”發(fā)布了優(yōu)良制劑規(guī)范(GPP)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，該準(zhǔn)則的出臺(tái)，使得社會(huì)藥企從單一銷售藥品向藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變。同時(shí)，一定意義上強(qiáng)調(diào)行業(yè)內(nèi)藥學(xué)服務(wù)自律性規(guī)范，但是，在藥品銷售管理的事前干預(yù)、事中監(jiān)督、事后評(píng)價(jià)等管理力度上相對(duì)弱化。

2 臨床藥學(xué)監(jiān)管環(huán)節(jié)分析及管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)

臨床藥學(xué)多指在藥物理論指導(dǎo)下，根據(jù)患者對(duì)象、用藥機(jī)理，探尋藥劑與患者間相互作用及合理、有效、安全用藥的應(yīng)用規(guī)律。我國在“十一五”“十三五”期間，也發(fā)布了《醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃》和《健康中國行動(dòng)綱要》，提出培養(yǎng)臨床藥師，完善國家醫(yī)療體系等任務(wù)方針。可見，培養(yǎng)臨床藥師，創(chuàng)新藥劑科學(xué)管理是國家發(fā)展的長(zhǎng)期訴求[4]。

2.1 依托大數(shù)據(jù)構(gòu)筑醫(yī)管事前干預(yù)系統(tǒng)

作為處方調(diào)配工作過程的首要環(huán)節(jié)，處方審核是保證整個(gè)調(diào)配作業(yè)最重要的基礎(chǔ)。同時(shí)，處方審核也是一項(xiàng)具有較高門檻，具有專業(yè)要求的關(guān)鍵工作。為做好處方審核，要求藥師應(yīng)具有扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)，并對(duì)所用藥品的理化性質(zhì)、藥理毒理、適應(yīng)癥等有深入了解。結(jié)合大數(shù)據(jù)，相關(guān)單位可構(gòu)建一套全面的藥品知識(shí)庫，實(shí)現(xiàn)專業(yè)藥師決策輔助支持，完成開具處方過程中的全面核查、風(fēng)險(xiǎn)提醒，并幫助藥師針對(duì)患者病情快速定位，提高處方審核干預(yù)的準(zhǔn)確率與工作效率。例如：根據(jù)藥品說明，設(shè)置藥品基本信息目錄，量化如藥品包裝、劑量、劑量單位、劑型等信息，使得系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確給予藥師藥品用法、用量提示。

2.2 根據(jù)患者反饋建設(shè)處方點(diǎn)評(píng)與藥品使用系統(tǒng)

藥學(xué)管理中患者反饋，是促進(jìn)合理用藥的主要依據(jù)，也是處方點(diǎn)評(píng)的重要支撐。這一環(huán)節(jié)主要包括事后點(diǎn)評(píng)、回顧與統(tǒng)計(jì)分析，用藥醫(yī)師及單位根據(jù)點(diǎn)評(píng)與分析發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行完善。針對(duì)這一環(huán)節(jié)目，可充分利用大數(shù)據(jù)智能分析，在臨床知識(shí)庫中建設(shè)相應(yīng)的功能配置，并重點(diǎn)作用于臨床合理用藥管理的全過程。具體操作方面，首先，根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)的4 個(gè)要點(diǎn)，即“門診處方點(diǎn)評(píng)”“專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)”“住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)”“處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果交流”形成信息反饋搜集的關(guān)鍵字段；其次，對(duì)以上關(guān)鍵字段除采用傳統(tǒng)的“簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣”方法外，應(yīng)強(qiáng)調(diào)抽樣范圍、基數(shù)擴(kuò)大；再次，結(jié)合當(dāng)前藥學(xué)監(jiān)管目標(biāo)及現(xiàn)狀增加多元化抽樣檢測(cè)方法類別，例如“等距抽樣”“分層抽樣”“分群抽樣”“配額抽樣”等，也可在原“簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣”的基礎(chǔ)上進(jìn)行多種抽樣延伸，綜合保障全面、科學(xué)、合理的處方點(diǎn)評(píng)。

2.3 嚴(yán)格監(jiān)管實(shí)現(xiàn)高效管理

事前智能干預(yù)及用藥后患者抽樣反饋的最終目的是有效促進(jìn)藥學(xué)監(jiān)管的實(shí)施與提效，保障用藥合理，促進(jìn)用藥科學(xué)。因此，在獲得科學(xué)結(jié)論后，嚴(yán)肅監(jiān)管結(jié)論，貫徹執(zhí)行監(jiān)管結(jié)果，積極修改、完善用藥問題是臨床藥學(xué)監(jiān)管的最終環(huán)節(jié)。當(dāng)前，依托大數(shù)據(jù)形成臨床藥學(xué)監(jiān)管系統(tǒng)不在少數(shù)，然而如何貫徹執(zhí)行亦成為臨床藥學(xué)監(jiān)管的突出問題。許多醫(yī)療單位在獲得監(jiān)管評(píng)價(jià)后忽視其作用、意義，堅(jiān)守傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)，致使大數(shù)據(jù)臨床藥學(xué)監(jiān)管系統(tǒng)的作用微乎其微。鑒于這一現(xiàn)象，醫(yī)院在建設(shè)監(jiān)管系統(tǒng)的同時(shí)，應(yīng)著重加強(qiáng)醫(yī)師執(zhí)行效果，例如增加醫(yī)師反饋“打卡”環(huán)節(jié)；實(shí)際操作層面，根據(jù)藥學(xué)監(jiān)管核心主旨，設(shè)置“醫(yī)生診斷復(fù)議”“不適癥反饋醫(yī)生醫(yī)理闡述”“患者用藥心得”等內(nèi)容，醫(yī)師自身在進(jìn)行用藥反饋瀏覽后完成用藥分析，形成共享，一方面可監(jiān)督醫(yī)師藥學(xué)監(jiān)管，另一方面形成用藥資料促進(jìn)用藥安全。

3 啟示及建議

隨著自然環(huán)境惡化、生物技術(shù)發(fā)展與應(yīng)用等原因，全球疾病安全形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，特別是2019 年以來，包括埃博拉病毒、非洲豬瘟、新型冠狀病毒肺炎在內(nèi)的重大新發(fā)突發(fā)傳染病、動(dòng)物疫情等傳統(tǒng)生物安全威脅加劇，致使醫(yī)療疾病問題已成為影響國家穩(wěn)定發(fā)展的新變量。為此，2020 年2 月14 日，習(xí)近平總書記在中央全面深化改革委員會(huì)第十二次會(huì)議上針對(duì)抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情指出，“從保護(hù)人民健康、保障國家安全、維護(hù)國家長(zhǎng)治久安的高度，把疾病防控納入國家安全體系，系統(tǒng)規(guī)劃國家生物安全風(fēng)險(xiǎn)防控和治理體系建設(shè)，全面提高國家生物安全治理能力”。無疑，藥學(xué)監(jiān)管體系的構(gòu)建、治理能力建設(shè)將是我國醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要任務(wù)之一。疾病具有不可預(yù)見性、不可控制性，某種程度上，疾病防治的關(guān)鍵并不在于是否會(huì)發(fā)生，而在于如何應(yīng)對(duì)、處置?；趪疑鐣?huì)醫(yī)療形式以及臨床藥學(xué)管理現(xiàn)狀、國家大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)，提出以下幾點(diǎn)建議：

①面對(duì)多樣化疾病發(fā)展趨勢(shì)，應(yīng)充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)構(gòu)建藥學(xué)監(jiān)管體系，促進(jìn)醫(yī)院藥物應(yīng)用的合理性，保障患者的安全性，提升臨床醫(yī)師對(duì)藥物合理應(yīng)用的業(yè)務(wù)能力。

②綜合科學(xué)方法及大數(shù)據(jù)特征，構(gòu)建藥學(xué)反饋、評(píng)價(jià)體系，并加強(qiáng)醫(yī)師與用藥的緊密聯(lián)系，突出“遵循證據(jù)”原則，全面提升藥學(xué)研究和實(shí)踐水平。

③完善社會(huì)醫(yī)學(xué)知識(shí)普及，提升全民醫(yī)學(xué)常識(shí)素養(yǎng)，保障每個(gè)公民患病用藥后作出正確判斷及積極完成治療反饋，豐富我國臨床醫(yī)學(xué)用藥經(jīng)驗(yàn)，完善藥品效果[5]。

④加強(qiáng)大數(shù)據(jù)、醫(yī)療數(shù)據(jù)、社會(huì)藥品管理數(shù)據(jù)的技術(shù)研發(fā)及專業(yè)人才培養(yǎng)，形成專屬型、針對(duì)性平臺(tái)設(shè)計(jì)，為醫(yī)療單位、企業(yè)、藥品銷售單位提供良好的硬件設(shè)施。