裴美麗，王 麗，趙敏伊，江 玉，楊 婷，趙 娟，楊筱鳳

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科， 西安 710061

婦產(chǎn)科是實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科[1]，手術(shù)技能培訓(xùn)是婦產(chǎn)科培訓(xùn)工作的重要內(nèi)容。由于具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛少等優(yōu)點(diǎn)[2]，腹腔鏡技術(shù)已在中國包括縣級(jí)等基層醫(yī)院在內(nèi)的絕大多數(shù)醫(yī)院廣泛開展。隨著微創(chuàng)設(shè)備的不斷更新完善和手術(shù)技能的逐步提高，70%以上的婦科手術(shù)都可通過腹腔鏡完成，掌握微創(chuàng)手術(shù)已是婦科醫(yī)師的必備技能[3]。

大量關(guān)于腹腔鏡模擬培訓(xùn)平臺(tái)甚至動(dòng)物模型模擬培訓(xùn)的研究證明了臨床前模擬培訓(xùn)或臨床過程中模擬培訓(xùn)對(duì)于腹腔鏡醫(yī)師成長的重要性[4-5]。然而，完成模擬培訓(xùn)的學(xué)員要?jiǎng)偃纬跫?jí)腹腔鏡手術(shù)還需經(jīng)過充分有效的臨床實(shí)踐培訓(xùn)。目前，國內(nèi)外尚無模擬培訓(xùn)后婦科腹腔鏡臨床實(shí)踐培訓(xùn)具體方法或流程的相關(guān)報(bào)道，腹腔鏡培訓(xùn)內(nèi)容中臨床實(shí)踐操作所占比重也很少[6]。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科嘗試將PGLS必備的操作技能進(jìn)行細(xì)化拆分，形成“空間感培訓(xùn)—凝切培訓(xùn)—縫合培訓(xùn)—單純卵巢囊腫剝除培訓(xùn)”四步法帶教模式，并應(yīng)用于PGLS臨床教學(xué)中，獲得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年4月—2021年9月完成腹腔鏡模擬培訓(xùn)考核合格但實(shí)操零基礎(chǔ)的二年級(jí)和三年級(jí)住培醫(yī)師/進(jìn)修醫(yī)師共計(jì)51人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=25)和對(duì)照組(n=26)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證；②二年級(jí)和三年級(jí)住培醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師；③經(jīng)腹腔鏡模擬培訓(xùn)后考核合格，能較熟練完成腹腔鏡模擬平臺(tái)的基本操作(簡單操作：拾豆+傳遞+裁剪三角形；復(fù)雜操作：穿珠+皮片縫合+打結(jié))；④腹腔鏡手術(shù)實(shí)操零基礎(chǔ)。

1.2 研究方法

1.2.1帶教方法

①對(duì)照組采用傳統(tǒng)方式帶教學(xué)員參與分管患者的所有相關(guān)工作內(nèi)容，跟隨上級(jí)醫(yī)師查房，參與患者的接診、診療方案的制定、病情溝通與診治性操作、手術(shù)。手術(shù)學(xué)習(xí)主要靠傳統(tǒng)的“看、做、教”的方式，通過直接參與臨床手術(shù)操作，從助手、扶鏡手、舉宮者做起，帶教教師根據(jù)具體情況逐步“放手不放眼”帶教具體實(shí)踐操作類型。

②試驗(yàn)組采用四步法帶教在傳統(tǒng)帶教基礎(chǔ)上，指導(dǎo)教師按照“空間感培訓(xùn)—凝切培訓(xùn)—縫合培訓(xùn)—單純卵巢囊腫剝除培訓(xùn)”的四步法流程進(jìn)行帶教。

第一步，空間感培訓(xùn)。學(xué)員在腹腔鏡下，進(jìn)行沖水、吸引、放置耗材、取紗布、裝標(biāo)本、配合提挪組織等自主操作，在鏡下訓(xùn)練術(shù)者的空間感，為后續(xù)操作打好基礎(chǔ)；同時(shí)進(jìn)行腹腔鏡器械自主連接、建氣腹學(xué)習(xí)。

第二步，凝切培訓(xùn)。通過輸卵管/卵巢/卵巢+輸卵管/子宮全切術(shù)中對(duì)相關(guān)韌帶及組織的電凝、剪切操作訓(xùn)練凝切技巧，為獨(dú)立完成腹腔鏡下異位妊娠手術(shù)或附件切除術(shù)打好基礎(chǔ)。

第三步，縫合培訓(xùn)。在進(jìn)行縫合打結(jié)實(shí)操前，學(xué)員先通過反復(fù)學(xué)習(xí)CTEC中國醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)中心出版的《腔鏡下縫合與打結(jié)》視頻，不斷改進(jìn)自身操作。打結(jié)實(shí)操階段，帶教教師術(shù)中縫合打結(jié)后，讓學(xué)員再打一結(jié)，之后逐漸過渡到教師縫合學(xué)員自主完成打結(jié)；在陰道殘端縫合實(shí)操練習(xí)階段，帶教教師行腹腔鏡下子宮全切術(shù)(laparoscopic total hysterectomy,LTH)，在暴露良好保障安全的前提下，指導(dǎo)學(xué)員縫合陰道殘端；在卵巢縫合實(shí)操階段，帶教教師完成卵巢腫瘤剝除術(shù)后，在暴露良好保障安全的前提下，指導(dǎo)學(xué)員縫合卵巢。

第四步，單純卵巢囊腫剝除培訓(xùn)。在保障安全的前提下，選擇單純卵巢囊腫病例，帶教教師以“放手不放眼”方式實(shí)施試驗(yàn)組學(xué)員獨(dú)立完成LOC帶教，重點(diǎn)培訓(xùn)學(xué)員對(duì)囊腫切口選擇，剝除技巧(避免或減少囊液溢漏)，縫合進(jìn)針出針點(diǎn)選擇，以及卵巢保護(hù)(如圖1所示)。

圖1 四步法帶教在婦科腹腔鏡手術(shù)臨床教學(xué)中的應(yīng)用流程圖

由實(shí)踐和圖1可知，第一步是基石，完成3例后開始第二和第三步的培訓(xùn)；第二步和第三步培訓(xùn)可同步或穿插進(jìn)行；前三步均完成3例以上并達(dá)到基本掌握后可進(jìn)入第四步培訓(xùn)的學(xué)習(xí)。后面步驟學(xué)習(xí)過程中遇到涉及前面步驟的操作時(shí)，見縫插針抓住機(jī)會(huì)進(jìn)一步練習(xí)，不斷增加操作經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2教學(xué)效果評(píng)價(jià)

培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行腹腔鏡實(shí)操工作量對(duì)比和理論知識(shí)、實(shí)操技能考核及問卷調(diào)查。

理論考核滿分100分，包括相關(guān)解剖知識(shí)、手術(shù)技巧理論、術(shù)中常見故障的原因及處理、不同冰凍結(jié)果的處理四方面內(nèi)容。

實(shí)操技能考核滿分100分，包括自主建氣腹、腹腔鏡器械自主連接、凝切、囊腫剝除切口選擇、囊腫剝除操作、縫合技巧、打結(jié)技巧、卵巢保護(hù)八方面內(nèi)容。實(shí)操考核由學(xué)員所在的臨床組+臨床互助組的3名高級(jí)職稱教師擔(dān)任考官，不局限于在1臺(tái)手術(shù)中完成考核，每名學(xué)員的實(shí)操考核限2 d內(nèi)完成。

問卷調(diào)查調(diào)查學(xué)員對(duì)動(dòng)手機(jī)會(huì)、帶教方式、臨床操作能力、臨床應(yīng)變能力、自我提高等五方面的滿意度，采用5級(jí)分檔法，即非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意。

1.2.3統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

此次納入的51名研究對(duì)象均為女性。試驗(yàn)組(n=25)平均年齡為(25.88±3.54)歲，對(duì)照組(n=26)平均年齡為(26.58±3.48)歲；兩組學(xué)員年齡、進(jìn)修醫(yī)師占比、腹腔鏡模擬培訓(xùn)后考核成績差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均輪轉(zhuǎn)婦科病房4個(gè)月，研究過程中正常參加科室臨床工作，所在臨床組病種及手術(shù)量無顯著性差異(P<0.05)。

2.2 兩組培訓(xùn)期間腹腔鏡實(shí)操工作量對(duì)比

培訓(xùn)期間，兩組學(xué)員所參與的腹腔鏡下附件切除(laparoscopic adnexectomy,LA)、LOC、LTH手術(shù)量均無明顯差異(P>0.05)。其中，試驗(yàn)組學(xué)員所參與操作的LA、LOC手術(shù)量，以及LTH術(shù)中自主行凝切操作和陰道殘端縫合的手術(shù)量均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組學(xué)員中有18名學(xué)員獨(dú)立完成了至少1例的LOC，對(duì)照組中僅有4名學(xué)員分別獨(dú)立完成了至少1例的LOC，試驗(yàn)組學(xué)員人均獨(dú)立完成的LOC手術(shù)量明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。如表1所示。

2.3 兩組婦科腹腔鏡理論及實(shí)操技能考核成績對(duì)比

試驗(yàn)組學(xué)員理論成績總分和實(shí)操考核成績均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，如表2所示。

2.4 兩組問卷調(diào)查滿意率比較

試驗(yàn)組學(xué)員對(duì)動(dòng)手機(jī)會(huì)、帶教方式、臨床操作能力、自我提高四方面的滿意率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)臨床應(yīng)變能力的滿意度高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，如表3所示。

表1 兩組培訓(xùn)期間腹腔鏡實(shí)操工作量對(duì)比

表2 兩組婦科腹腔鏡理論及實(shí)操技能考核成績對(duì)比

表3 兩組問卷調(diào)查滿意率比較 n(%)

3 討論

腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于中國婦科臨床已有40年左右的時(shí)間[7]。由于具有視野更清晰、創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢，婦科腹腔鏡技術(shù)在中國發(fā)展迅速，已基本全面覆蓋了區(qū)縣級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可用于90%以上的婦科良性疾病和許多婦科惡性腫瘤的診治，是婦科醫(yī)師必備的技能[8]。LTH術(shù)是婦科醫(yī)師從初級(jí)階段向高級(jí)階段過渡過程中必須掌握的手術(shù)基本功[9]，而LA及單純卵巢囊腫的LOC則是婦科醫(yī)師學(xué)習(xí)LTH術(shù)之前需要掌握的初級(jí)手術(shù)技能[10]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和進(jìn)修培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，培養(yǎng)學(xué)員勝任PGLS的能力是手術(shù)技能培訓(xùn)中的重要內(nèi)容。

腹腔鏡模擬培訓(xùn)可以減少手術(shù)室?guī)Ы虝r(shí)間，但并不能代替實(shí)操培訓(xùn)。學(xué)員要?jiǎng)偃闻R床工作，仍需大量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累。學(xué)習(xí)曲線是在不斷學(xué)習(xí)中逐步完成并熟練掌握某一操作的過程，通常指不斷重復(fù)練習(xí)，從而達(dá)到穩(wěn)定的操作技術(shù)所需的練習(xí)量[11]。目前，國內(nèi)外關(guān)于LOC術(shù)學(xué)習(xí)曲線的研究報(bào)道僅有10年前的1篇，即方淑芬等[11]通過對(duì)同一術(shù)者主刀的最初30例5～8 cm單側(cè)卵巢囊腫行LOC術(shù)的臨床資料進(jìn)行分析，指出卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約為20例，這還是在當(dāng)年對(duì)卵巢保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)、囊腫剝除后直接電凝止血的情況下。雖然許多研究顯示，術(shù)中對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)技能培訓(xùn)并不影響患者手術(shù)效果和安全[12]，但由于培訓(xùn)時(shí)間有限、臨床工作繁雜、手術(shù)室催臺(tái)、目前的醫(yī)療環(huán)境等多方面因素，即使是有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)且完成了腹腔鏡模擬培訓(xùn)考核合格的學(xué)員，有效實(shí)操培訓(xùn)時(shí)間和機(jī)會(huì)仍然非常有限。該研究顯示，學(xué)員在培訓(xùn)期間參與的平均LOC手術(shù)量僅為接近20例，這其中還包括雙側(cè)或粘連嚴(yán)重等復(fù)雜囊腫剝除術(shù)，因此通過傳統(tǒng)的足夠手術(shù)量積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的方式讓學(xué)員獲得PGLS勝任力在實(shí)際臨床帶教中并不可行。

目前，國內(nèi)外尚無標(biāo)準(zhǔn)化的能夠提升婦科醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)勝任力的流程，該研究將勝任PGLS必備的操作技能進(jìn)行細(xì)化拆分，用“空間感培訓(xùn)—凝切培訓(xùn)—縫合培訓(xùn)—單純卵巢囊腫剝除培訓(xùn)”四步法帶教學(xué)員進(jìn)行實(shí)操技術(shù)培訓(xùn)，試圖為如何在有限的實(shí)際臨床帶教中培養(yǎng)更具腹腔鏡手術(shù)勝任力的優(yōu)秀婦科人才提供思路。空間感培訓(xùn)是腹腔鏡實(shí)操的基石，術(shù)中沖吸、配合提挪組織、裝標(biāo)本等操作均可鍛煉學(xué)員作為術(shù)者的空間感。凝切操作是異位妊娠、無生育要求的卵巢腫瘤、乳腺癌去勢等情況下行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)的主要操作，也是LTH或更高難度手術(shù)中的重要操作，在保障患者安全的前提下，帶教教師可在大多數(shù)腹腔鏡術(shù)中進(jìn)行帶教?？p合技術(shù)是腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵技能[13]，是手術(shù)速度和術(shù)中出血量的決定因素，也是影響術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素[14]。傳統(tǒng)婦科腹腔鏡帶教模式下，大都在學(xué)員能夠勝任腹腔鏡下異位妊娠手術(shù)、附件切除手術(shù)后才開始LOC術(shù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，即先讓學(xué)員學(xué)習(xí)囊腫剝除，再學(xué)習(xí)術(shù)中卵巢縫合，需要充足的可供學(xué)習(xí)的手術(shù)，但通常手術(shù)室實(shí)操學(xué)習(xí)時(shí)學(xué)員只能操作一些非關(guān)鍵步驟，難以獲得足夠的有效訓(xùn)練[12]。該研究所采用的四步法帶教法，通過對(duì)學(xué)員陰道殘端縫合能力的訓(xùn)練，最大限度地為學(xué)員爭取了有效動(dòng)手的操作機(jī)會(huì)。對(duì)《腔鏡下縫合與打結(jié)》視頻的反復(fù)學(xué)習(xí)有利于學(xué)員結(jié)合自己的實(shí)際操作思考如何不斷改進(jìn)。學(xué)員在前三步均完成3例以上并達(dá)到基本掌握后進(jìn)入第四步的學(xué)習(xí)，選擇單純卵巢囊腫病例，在帶教教師嚴(yán)格督導(dǎo)下，學(xué)員自主操作卵巢囊腫剝除和卵巢縫合，同時(shí)培訓(xùn)其獨(dú)立建氣腹能力。至此，才算完成了勝任PGLS所需的完整操作培訓(xùn)。

該研究顯示，培訓(xùn)期間兩組學(xué)員參與的LA、LOC、LTH手術(shù)量均無明顯差異,而試驗(yàn)組在這三類手術(shù)中進(jìn)行的主刀相關(guān)操作均明顯高于對(duì)照組，說明新的帶教方式切實(shí)提高了學(xué)員有效操作機(jī)會(huì)。培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核，試驗(yàn)組學(xué)員理論成績總分和實(shí)操考核總分均明顯高于對(duì)照組，說明四步法培訓(xùn)確實(shí)有助于在實(shí)際臨床培訓(xùn)中提高學(xué)員的PGLS勝任力。培訓(xùn)過程中學(xué)員獨(dú)立完成LOC手術(shù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果和學(xué)員對(duì)教學(xué)滿意度的評(píng)價(jià)結(jié)果也進(jìn)一步佐證了這個(gè)結(jié)論。李小平等[15]通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系完成了對(duì)18名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師的LC培訓(xùn)，認(rèn)為模擬培訓(xùn)后的手術(shù)階段帶教是培訓(xùn)的關(guān)鍵，將LC手術(shù)細(xì)分為6個(gè)步驟進(jìn)行帶教，沒有指定每個(gè)步驟的具體培訓(xùn)例數(shù)，而是通過嚴(yán)格考核，根據(jù)考核結(jié)果決定學(xué)員能否進(jìn)入到下一步驟的培訓(xùn)，與筆者所采用的培訓(xùn)方法有著異曲同工之效，帶教效果良好。

PGLS獨(dú)立勝任力的培養(yǎng)是婦科醫(yī)師臨床培訓(xùn)的重要內(nèi)容，對(duì)于培養(yǎng)合格優(yōu)秀的住院醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要。建立適應(yīng)中國醫(yī)療教育體系的兼顧全局和機(jī)構(gòu)個(gè)體化的婦科腹腔鏡臨床實(shí)踐帶教流程是大勢所趨，難以一蹴而就?！翱臻g感培訓(xùn)—凝切培訓(xùn)—縫合培訓(xùn)—單純卵巢囊腫剝除培訓(xùn)”四步法帶教，有利于在瑣碎繁雜的臨床工作、不甚寬松的醫(yī)患環(huán)境、有限的手術(shù)實(shí)踐機(jī)會(huì)中，切實(shí)增加學(xué)員實(shí)踐操作機(jī)會(huì)，在模擬培訓(xùn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步縮短PGLS的學(xué)習(xí)曲線，提高培訓(xùn)質(zhì)量，是當(dāng)前階段婦科腹腔鏡臨床培訓(xùn)可供選擇的一種具體化培訓(xùn)方法。