林鴻國，黃學(xué)陽，劉大晟，蔡炳勤

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科，廣州 510120）

中醫(yī)學(xué)是中華文明的瑰寶，涵括著中華民族幾千年的健康養(yǎng)生調(diào)神理念和疾病防治實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，其思想的精髓和核心是中醫(yī)整體觀。中醫(yī)整體觀認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)的整體，既強(qiáng)調(diào)人自身內(nèi)部的統(tǒng)一性，又注重人與自然環(huán)境的關(guān)系，它貫穿于中醫(yī)對疾病的認(rèn)識、辨證、診法和治療等各個(gè)方面[1]。甲狀腺癌屬中醫(yī)“癭瘤”“石癭”范疇，是目前發(fā)病率增長最快的實(shí)體惡性腫瘤，2015年中國癌癥中心統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)表明，甲狀腺癌已上升至女性惡性腫瘤的第4位，居所有惡性腫瘤的第7位，占所有惡性腫瘤的5.12%，其治療的手段主要是以手術(shù)為主的綜合治療[2-3]。西醫(yī)認(rèn)為甲狀腺癌的病因暫不明確，與接觸放射線、高碘或低碘飲食、遺傳、情緒、內(nèi)分泌等相關(guān)，與中醫(yī)整體觀理論相契合。因此，筆者認(rèn)為以中醫(yī)整體觀理論為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，可在甲狀腺癌的防治中發(fā)揮重要作用。

1 中醫(yī)整體觀理論在甲狀腺癌預(yù)防中的應(yīng)用

1.1 形神合一觀—心理與生理的有機(jī)融合 中醫(yī)整體觀強(qiáng)調(diào)形體與精神是生命的兩大要素，兩者相互依存，互相制約，是一個(gè)有機(jī)整體?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分匾暋靶闻c神俱”“形神合一”，認(rèn)為人的正常生命活動(dòng)是心理和生理功能的有機(jī)融合，精神內(nèi)守，病安從來。中醫(yī)注重心理因素對疾病的影響，“形神合一”就是生理與心理統(tǒng)一性的概括?！稘?jì)生方》指出：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣滯血凝，為癭為瘤。”認(rèn)為甲狀腺癌的發(fā)生多因情志不遂，肝郁氣滯，血凝為瘤?！妒?jì)總錄》謂癭瘤“婦人多有之，緣憂郁有甚于男子也”，而西醫(yī)統(tǒng)計(jì)也表明女性甲狀腺癌發(fā)病率約為男性的3倍，皆因女性偏于情感，不耐情傷，在臟腑氣血變化的過程中，更易受情志的影響，進(jìn)而引發(fā)甲狀腺癌[4]。因此，對于甲狀腺癌的預(yù)防不可忽視心理因素的影響。各種原因所致的精神過度興奮或憂郁均使人體處于高度應(yīng)激，腎上腺皮質(zhì)激素分泌升高，導(dǎo)致甲狀腺激素的過度分泌及T淋巴細(xì)胞的功能異常而發(fā)病[5]。故重養(yǎng)性、調(diào)精神、暢情志、平心態(tài)、持樂觀，對于甲狀腺癌的預(yù)防至關(guān)重要。

1.2 天人相應(yīng)觀—人體與自然環(huán)境的統(tǒng)一 甲狀腺癌的發(fā)生，早有文獻(xiàn)指出與環(huán)境關(guān)系密切，如《呂氏春秋·盡數(shù)篇》曰：“輕水所，多禿與癭人?！蓖瑫r(shí)，《儒門事親》有“頸如險(xiǎn)而癭，水土之使然也”之說，深居大山內(nèi)陸，難得海洋之物，碘元素缺乏，故生癭病者眾，指出甲狀腺癌的發(fā)生與碘的攝取量有關(guān)，但過高的碘攝入同樣易誘發(fā)甲狀腺癌[6-8]。ILIAS等[9]學(xué)者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，出生于碘充足地區(qū)人群甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率明顯高于缺碘地區(qū)出生人群。中醫(yī)認(rèn)為“天人相應(yīng)”，天即指自然環(huán)境和社會環(huán)境，不同居住環(huán)境的人群所患疾病也各異。甲狀腺癌患者，多為內(nèi)陸山區(qū)缺碘及沿海高碘人群。因此，根據(jù)中醫(yī)的整體觀思想及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對甲狀腺癌的認(rèn)識，對于甲狀腺癌的預(yù)防應(yīng)注重：第一，順應(yīng)自然，作息規(guī)律，并鍛煉體魄。長期的熬夜、勞累可削弱人體的抵抗屏障，易感外邪，故需“起居有?！保坏诙?，調(diào)攝飲食，做到“食飲有節(jié)”。長期的高碘或低碘飲食均影響甲狀腺癌的發(fā)生，因此需因人、因地、因時(shí)制宜，如以高碘飲食為日常的沿海地區(qū)，則適當(dāng)減少碘的攝入，在低碘地區(qū)則相反；第三，避其邪氣，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)?！奔谞钕偃轭^狀癌的發(fā)生與接觸放射線密切有關(guān)，尤其在兒童時(shí)期，正氣尚未足，邪氣易侵內(nèi)，更應(yīng)減少接觸放射線這些“外邪”。

1.3 病理整體觀—病變互相影響和傳變 病理上的整體觀，主要表現(xiàn)為病變的互相影響和傳變，需注重既病防變和已病防復(fù)。既病防變暨早期診治、防止傳變。早期診治，首先要重視體檢，因甲狀腺癌的早期表現(xiàn)大多數(shù)是無癥狀的，在體表亦不能觸及包塊，彩超檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌。而甲狀腺癌的發(fā)生可能與遺傳有關(guān)，尤其是家族性的髓樣癌，如家族中出現(xiàn)類似的患癌親屬，其他成員更應(yīng)加強(qiáng)體檢，以期早期診斷。防止傳變應(yīng)注意加強(qiáng)甲狀腺癌的基因檢測，甲狀腺癌相關(guān)的基因突變包括BRAF、RAS、RET等，甲狀腺乳頭狀癌與BRAF基因突變關(guān)系密切，有研究表明BRAF基因突變可影響腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移和預(yù)后[10]。

已病防復(fù)強(qiáng)調(diào)的是病邪盡除，定期排查，注重調(diào)攝，謹(jǐn)防疾病的反復(fù)發(fā)作。如早期診斷出甲狀腺癌，筆者認(rèn)為應(yīng)積極的手術(shù)祛邪。對于微小癌，雖日本有部分研究學(xué)者主張分化型甲狀腺癌大部分為“惰性癌”，進(jìn)展較慢，可保守觀察，但分化型甲狀腺癌也有進(jìn)展快速的亞型，在不能判斷其屬于哪種亞型之前，手術(shù)祛邪，術(shù)后復(fù)查，注重調(diào)攝是最有效的方法。手術(shù)祛邪不僅效果確切，而且隨著外科技術(shù)及理念的快速發(fā)展，手術(shù)也相對安全。

2 中醫(yī)整體觀在甲狀腺癌治療中的指導(dǎo)

2.1 甲狀腺癌治療體系的建立—中醫(yī)辨證，西醫(yī)治法，融會貫通 甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌的治療，目前西醫(yī)主要包括手術(shù)、內(nèi)分泌治療、放射碘治療。中醫(yī)整體觀思想強(qiáng)調(diào)以扶正祛邪、調(diào)整陰陽為主要治則，把中醫(yī)辨證論治貫穿治療始終，并將行之有效的西醫(yī)治療方法納入其中，以中西醫(yī)治療措施作為辨證施治的具體方法。如治療早期，正未虛的情況下，當(dāng)以祛邪為主，首選手術(shù)；術(shù)后邪去正虛，則以中藥扶正為主，并加內(nèi)分泌的治療。這里的“辨證論治”不再拘泥于望聞問切的四診資料，而是包括腫瘤分期、病理結(jié)果等現(xiàn)代的病情評估體系。

嶺南瘍科流派代表性傳承人名老中醫(yī)蔡炳勤教授具有50余年的甲狀腺外科中醫(yī)臨床辨治經(jīng)驗(yàn)，尤其對甲狀腺癌圍手術(shù)期咳嗽、聲嘶、發(fā)熱、汗出等癥均有獨(dú)特見解。筆者通過跟師學(xué)習(xí)，堅(jiān)持以中醫(yī)整體觀為理論指導(dǎo)，以發(fā)展的目光看待中醫(yī)辨證方法和西醫(yī)治療手段，將中、西醫(yī)治法囊括其中，根據(jù)不同的發(fā)病階段和患者病情選擇合適治法。中醫(yī)整體觀理念對外科圍手術(shù)期患者的處理注重細(xì)節(jié)，講究內(nèi)外結(jié)合，外治手術(shù)使痰濁之邪已去，外科術(shù)后通過中醫(yī)內(nèi)治調(diào)理扶助正氣，使得患者康復(fù)更快[11]。如本科的甲狀腺癌術(shù)后患者給予吳茱萸加粗鹽炒熱外敷可有效緩解疼痛，防止肩頸綜合征；中藥沐足、耳穴壓豆等處理均可有效改善甲狀腺術(shù)后患者的睡眠，促進(jìn)快速康復(fù)。

2.2 手術(shù)祛邪是治療的有效手段—手術(shù)祛邪，中西并用，相輔相成 目前手術(shù)是治療甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌的主要手段。手術(shù)祛邪，消除病變對全身的影響，切斷病變在臟腑間的相互傳變所造成的連鎖反應(yīng)，通過整體治療達(dá)到消除病邪，治愈疾病的目的，也是中醫(yī)整體治療觀的具體體現(xiàn)。

首先，中醫(yī)學(xué)從未拒絕過手術(shù)治療，一直將手術(shù)治療作為祛邪手段和治病辦法，早在漢代就有著名醫(yī)家華佗用麻沸散將患者麻醉后進(jìn)行死骨剔除術(shù)和剖腹術(shù)的記載，這是世界醫(yī)學(xué)史上最早的手術(shù)記載。19世紀(jì)后，西方在解剖、微生物、病理生理等方面取得的巨大進(jìn)展促進(jìn)了手術(shù)治療學(xué)蓬勃發(fā)展。1909年瑞士外科醫(yī)生Kocher因在甲狀腺外科手術(shù)方面的重大貢獻(xiàn)而獲得諾貝爾獎(jiǎng)。而中國因歷史原因，外科手術(shù)學(xué)發(fā)展相對滯后，進(jìn)而與西方醫(yī)學(xué)在解剖、手術(shù)治療等方面拉開了較大的距離。東、西方醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史的不同導(dǎo)致后期有人認(rèn)為手術(shù)僅是西醫(yī)治療方法的錯(cuò)誤判斷。

其次，中醫(yī)整體觀表明中醫(yī)學(xué)有自身的哲學(xué)基礎(chǔ)與理論體系，是幾千年醫(yī)學(xué)實(shí)踐的總結(jié)，但同時(shí)它也是包容的、開放的，是以療效為最終的評估指標(biāo)，所以雖基本理論體系一致，但不同年代都會誕生不同流派的大家，如金元的“寒涼派”“攻下派”“補(bǔ)土派”“養(yǎng)陰派”，中醫(yī)外科的“全生派”“正宗派”“心得派”等，百家興起，流派紛呈是中醫(yī)學(xué)百花齊放發(fā)展的迅速時(shí)期。正所謂“海納百川，有容乃大”，對于不同的思想理念和文化成果，只要是好的知識體系和治療技術(shù)，均可把它納入其中并加以應(yīng)用?，F(xiàn)代手術(shù)治療學(xué)擁有相對完善的體系，可作為中醫(yī)學(xué)治療手段的有效補(bǔ)充，筆者認(rèn)為對于像甲狀腺癌這一類的實(shí)體腫瘤，中醫(yī)外科當(dāng)以手術(shù)切除為主要手段，祛邪務(wù)快，祛邪務(wù)盡，如何有效的祛邪并且減少復(fù)發(fā)，需要吸收西醫(yī)手術(shù)治療方法學(xué)的精髓，參考手術(shù)治療的規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、共識及制定的指南，中西并用，相輔相成。

2.3 中醫(yī)辨證論治思想是治療的靈魂—辨證施治，強(qiáng)調(diào)個(gè)體，注重平衡 辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)整體治療觀理論體系的基本特點(diǎn)之一。在甲狀腺癌的治療過程中，辨證論治不單在中藥的選用方面發(fā)揮作用，它同樣可用于手術(shù)方案的選擇、內(nèi)分泌藥物的調(diào)整、放射碘治療的選擇等。而個(gè)體化的治療其實(shí)就是辨證論治的精髓所在。例如手術(shù)方式的選擇，要根據(jù)腫瘤的大小、有無侵犯、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、基因有無突變等綜合考慮選擇手術(shù)的范圍，而且術(shù)中的不同情況也隨時(shí)影響著手術(shù)方式的調(diào)整；再如甲狀腺癌患者術(shù)后的內(nèi)分泌治療，口服優(yōu)甲樂可降低促甲狀腺激素，從而抑制甲狀腺增生，但患者的病情不同，控制的目標(biāo)也不一樣，同時(shí)患者的年齡和基礎(chǔ)疾病也影響著其對藥物的耐受性，因此內(nèi)分泌藥物治療也要根據(jù)患者病情和自身情況相應(yīng)調(diào)整，這也是個(gè)體化治療的體現(xiàn)?？v觀甲狀腺癌領(lǐng)域的西醫(yī)治療方案，也是強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，這與傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證論治有異曲同工之妙。因此，在甲狀腺癌的治療中，要將辨證論治思想貫穿始終。

2.4 中醫(yī)扶正理念是術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵—司外揣內(nèi)，以表知里，祛邪扶正 手術(shù)是祛邪的有效手段，手術(shù)后由于刀刃所傷、邪去正虛，則需匡扶正氣，“祛邪為匡正，邪去更扶正”是中醫(yī)手術(shù)觀的核心理念[12]。中醫(yī)學(xué)思想在術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用可分為以下3個(gè)方面：1）術(shù)后早期：由于手術(shù)及麻醉影響，患者易出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、咳嗽、咯痰的表現(xiàn)，結(jié)合舌脈，如辨證為風(fēng)熱上擾，治療上可疏風(fēng)疏熱，常用牛蒡解肌湯或銀翹散加減；如辨證為痰濕內(nèi)蘊(yùn)，主要表現(xiàn)為咳嗽咯痰，痰稀，舌淡，苔白，則以燥濕化痰為治法，常用二陳湯加減。2）術(shù)后中遠(yuǎn)期：一般是手術(shù)1個(gè)月后，患者有不同程度氣陰不足、陰虛或陽虛的表現(xiàn)，出現(xiàn)疲倦、汗出、心悸、怕冷或怕熱、口干、納差等，此期除了根據(jù)患者的個(gè)體化不同調(diào)整優(yōu)甲樂用量外，還可予辨證使用中藥補(bǔ)益，如常用的補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、腎氣丸、生脈散、六味地黃丸等，促進(jìn)患者癥狀的明顯改善，獲得較好的生活質(zhì)量。3）甲狀腺術(shù)后未能及時(shí)就診出現(xiàn)甲狀腺功能減退者，中醫(yī)辨治需注重健脾補(bǔ)腎、溫陽固本，可選用右歸丸合附子理中湯加減。4）對優(yōu)甲樂抑制治療不敏感：在臨床中，筆者發(fā)現(xiàn)有一小部分患者采用規(guī)范的優(yōu)甲樂治療，促甲狀腺素（TSH）仍不能降低至治療目標(biāo)，而辨證施治的中藥治療可有效幫助TSH降低，常用的中藥有夏枯草、牡蠣、土茯苓、山慈菇、鵝管石、白芥子、黃藥子等，中醫(yī)藥在甲狀腺癌術(shù)后患者的防復(fù)發(fā)方面起著重要作用。

2.5 調(diào)補(bǔ)陰陽是無法手術(shù)者的有效治法—注重整體，調(diào)補(bǔ)陰陽，暢達(dá)氣血 甲狀腺癌無法手術(shù)者分為兩類：一為全身情況不佳、難以耐受手術(shù)；二為喪失手術(shù)機(jī)會，如腫瘤晚期，或未分化癌手術(shù)效果差。中醫(yī)學(xué)在這方面的應(yīng)用主要是調(diào)整陰陽、扶助正氣、調(diào)暢情志、改善生活質(zhì)量，以達(dá)到帶瘤生存、與瘤和平共處的目的，而不宜以消散大寒之品試圖有效祛邪，這樣有可能導(dǎo)致邪未去而正更虛，加速機(jī)體的衰亡。處于這期的患者一般體弱或因腫瘤耗傷正氣，筆者認(rèn)為應(yīng)以調(diào)補(bǔ)陰陽為主要治則，可采用六味地黃湯加人參、黃芪、靈芝、冬蟲夏草、豬苓等。無法手術(shù)的甲狀腺癌部分患者會選擇放療或靶向藥物治療等不確定的祛邪手段，均有進(jìn)一步傷正可能，中醫(yī)藥治療注重整體觀，采用益氣養(yǎng)陰等補(bǔ)益之法暢達(dá)氣血、調(diào)和陰陽平衡，可選用參貝飲或增液湯隨證加減，有助于減輕化療、放療毒副反應(yīng)，增強(qiáng)療效。

3 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)整體觀不僅體現(xiàn)人體是一個(gè)有機(jī)的整體，人與自然環(huán)境之間的統(tǒng)一性，也提示著疾病在病理上相互影響、相互傳變，更是指導(dǎo)在疾病的防治應(yīng)注重中、西醫(yī)融匯互通，司外揣內(nèi)，以表知里，辨證論治，調(diào)補(bǔ)氣血陰陽平衡。因此，從中醫(yī)整體觀出發(fā)，在甲狀腺癌的預(yù)防中，重視飲食環(huán)境和情志心理因素，不忘疾病的傳變和影響，未病先防，既病防變，已病防復(fù)；在甲狀腺癌的治療上注重整體，中、西醫(yī)融合互通，將西醫(yī)的任何行之有效的檢查檢驗(yàn)手段作為傳統(tǒng)中醫(yī)“四診”資料的補(bǔ)充，把手術(shù)、內(nèi)分泌、放射碘等有效的現(xiàn)代治療手段作為中醫(yī)辨證施治的治療措施，以中、西醫(yī)診治方法為具體導(dǎo)向，融匯貫通，辨證施治，使人體氣血調(diào)暢，陰陽平衡，疾病乃愈。