陳秋蘭，羅淑娟，王若梅，李青

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

0 引言

醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷（Medical adhesive related skin injuryMARSI），是指在醫(yī)用黏膠被移除后，皮膚出現(xiàn)持續(xù)30min甚至更長(zhǎng)時(shí)間的紅斑伴或不伴水泡、糜爛或撕裂等皮膚異常癥狀[1]。MARSI往往是由于使用膠帶、傷口敷料、造口產(chǎn)品、電極片、藥物貼片等醫(yī)用膠粘劑產(chǎn)品或設(shè)備而引起的[2]。使用醫(yī)用黏膠劑技術(shù)不適當(dāng)，表層皮膚會(huì)隨著黏合劑被去除，這不僅會(huì)導(dǎo)致皮膚完整性受損，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛和感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，傷口延遲愈合，這些將會(huì)使得患者的生活質(zhì)量降低。另外，MARSI因傷口影響患者出院時(shí)間，增加患者額外的醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)外研究報(bào)道醫(yī)用粘膠劑引起皮膚撕裂的平均費(fèi)用增加為21.96美元/例[3]，因此，如何預(yù)防和減少M(fèi)ARSI的發(fā)生應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視，不同群體患者M(jìn)ARSI發(fā)生率差異顯著，加之不同研究報(bào)道的危險(xiǎn)因素存有差異，因此本研究將對(duì)MARSI 的研究現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，為醫(yī)務(wù)人員預(yù)防MARSI 的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 概述

MARSI 的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)定義為機(jī)械性損傷、皮炎、浸漬、毛囊炎[1]。機(jī)械性損傷又進(jìn)一步分為表皮剝脫和皮膚撕裂傷、張力性損傷或水泡。皮炎是由于粘膠劑刺激引起的，包括接觸性皮炎和過(guò)敏性皮炎，皮炎通常發(fā)生在醫(yī)用黏膠的接觸區(qū)，與周?chē)つw分界清晰，接觸性皮炎一般持續(xù)時(shí)間短，過(guò)敏性皮炎通常維持一星期左右，均表現(xiàn)為紅斑、水泡、瘙癢等。浸漬是因醫(yī)用黏較強(qiáng)的密閉性導(dǎo)致皮膚長(zhǎng)期置于潮濕環(huán)境中，表現(xiàn)為皮膚皺著、皮膚顏色發(fā)白或發(fā)灰。毛囊炎表現(xiàn)為毛囊周?chē)つw紅腫，嚴(yán)重者可能表現(xiàn)為丘疹或膿皰[2]。目前，對(duì)于MARSI發(fā)生機(jī)制的尚不明確[1]，當(dāng)醫(yī)用黏膠粘附強(qiáng)度超過(guò)表皮皮膚細(xì)胞間的強(qiáng)度時(shí)，就會(huì)引起內(nèi)聚性失效，從而導(dǎo)致表皮層分離或是真皮層完全分離。在沒(méi)有肉眼可見(jiàn)創(chuàng)傷的情況下，去除醫(yī)用膠粘時(shí)會(huì)導(dǎo)致不同數(shù)量的上表皮細(xì)胞層脫離，導(dǎo)致皮膚受損。

2 不同群體患者發(fā)生MARS的現(xiàn)狀

MARSI的發(fā)生率在不同群體及病區(qū)發(fā)生率差異明顯，據(jù)國(guó)內(nèi)研究者[4,5]報(bào)道嬰幼兒MARSI發(fā)生率為 13.7%-17.41%，與國(guó)外研究者De Oliveira[6]報(bào)道的早產(chǎn)患兒MARSI發(fā)生率為19.5%結(jié)果相近。新生兒的面部和頭部是最經(jīng)常發(fā)生MARSI的部位，與頭面部常留置氣管內(nèi)管，胃管，靜脈通路裝置，鼻導(dǎo)管等，而管道需要使用各種黏膠來(lái)進(jìn)行固定有關(guān)[6]。新生兒主要損傷類(lèi)型為表皮剝脫傷，由于新生兒皮膚角質(zhì)層發(fā)育不完善，皮膚非常脆弱，比成人皮膚薄40%-60%。另外，新生兒治療期間處于應(yīng)激狀態(tài)，伴隨基礎(chǔ)代謝率及機(jī)體分解代謝增加，影響皮膚的修復(fù)。關(guān)于老年患者，國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)未實(shí)施有效干預(yù)措施預(yù)防MARSI的老年患者發(fā)生率為9.71%[7]，而加拿大學(xué)者一項(xiàng)關(guān)于4所長(zhǎng)期老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的調(diào)查研究中MARSI發(fā)生率為14.7%[8]。老年患者年齡漸長(zhǎng)，表層皮膚菲薄，水分流失加快，加之膠原蛋白和彈性纖維蛋白減少，進(jìn)而導(dǎo)致皮膚彈性下降。除此之外，皮膚脆性增加使皮膚易受到摩擦、剪切力的影響，進(jìn)一步增加MARSI的風(fēng)險(xiǎn)[2]。腫瘤患者發(fā)生MARSI概率相對(duì)較高，患有惡性腫瘤病人MARSI發(fā)生率可達(dá)29.83%[9]，林素蘭[10]研究報(bào)道乳腺癌患者M(jìn)ARSI現(xiàn)患率為19.7%。腫瘤患者M(jìn)ARSI的分型主要以接觸性皮炎為主，腫瘤患者M(jìn)ARSI的研究主要集中在靜脈導(dǎo)管相關(guān)性MARSI，對(duì)于其它醫(yī)用黏膠引起惡性腫瘤患者M(jìn)ARSI研究報(bào)道較少，因此有待進(jìn)一步的研究。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[11,12]危重癥患者M(jìn)ARSI發(fā)生率在11.86%-18.64%；最常見(jiàn)的機(jī)械損傷分類(lèi)以表皮剝離為主占72.7%，皮膚撕裂占14.5%。危重癥患者往往伴有嚴(yán)重的外傷及各系統(tǒng)器官功能衰竭等，這些均可影響生命體征的穩(wěn)定，導(dǎo)致皮膚血液循環(huán)障礙，皮膚缺血缺氧，進(jìn)而對(duì)刺激反應(yīng)能力及皮膚修復(fù)能力較前降低。除此之外，危重癥患者需要使用各種儀器與管道，治療過(guò)程中護(hù)士預(yù)防患者非計(jì)劃性拔管，會(huì)使用不同類(lèi)型醫(yī)用黏膠產(chǎn)品固定儀器及各種管道等，以及患者的分泌物、汗液、消毒液等刺激皮膚都會(huì)增加危重癥患者M(jìn)ARSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3 MARSI影響因素

3.1 內(nèi)在因素

3.1.1 年齡

研究認(rèn)為年齡是影響MARSI的危險(xiǎn)因素[11,13]，Van[14]等研究顯示年齡大于65歲是MARSI的危險(xiǎn)因素，老年患者發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)是年輕患者的2.268倍[11]，一項(xiàng)前瞻性的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)年齡≥50歲的患者PICC插入部位發(fā)生MARSI風(fēng)險(xiǎn)更大[9]。由于老年患者皮膚變薄，水分流失加快，膠原蛋白減少，皮膚彈性及修復(fù)能力降低。另外，老年患者皮膚對(duì)外界刺激反應(yīng)能力下降，易發(fā)生 MARSI。因此，對(duì)于高齡患者使用醫(yī)用黏膠后注意觀察皮膚的情況，減少皮膚損傷的發(fā)生。

3.1.2 水腫及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

3.1.3 肥胖

肥胖是患者發(fā)生MARSI危險(xiǎn)因素，研究人員發(fā)現(xiàn)BMI≥28 kg/m2是患者發(fā)生 MARSI 的危險(xiǎn)因素[15]，肥胖患者因脂肪細(xì)胞增大，吞噬細(xì)胞和免疫細(xì)胞浸潤(rùn)誘發(fā)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致脂肪因子增加，加重接觸性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道BMI每增加一點(diǎn)，發(fā)生MARSI的機(jī)率則增加6%[12]。因此，使用醫(yī)用黏膠前醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)對(duì)肥胖患者皮膚情況的評(píng)估。

3.1.4 皮膚狀態(tài)

皮膚狀態(tài)潮濕及干燥均是患者發(fā)生 MARSI 的危險(xiǎn)因素。李海英[11]研究發(fā)現(xiàn)皮膚干燥患者M(jìn)RRSI發(fā)生率是正?；颊叩?2.691 倍，皮膚潮濕患者M(jìn)ARSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)超出普通人群5.957倍。腫瘤患者PICC管在潮濕環(huán)境下MARSI發(fā)生率為35.3%[10]，潮濕環(huán)境使得皮膚損傷以及接觸性皮炎發(fā)生明顯增多，尤其是在夏季，天氣炎熱引起汗液分泌較多，皮膚長(zhǎng)期受汗液刺激，皮膚角質(zhì)層通透性改變，皮膚抵抗力下降，易引感染的發(fā)生，且敷貼內(nèi)汗液難以蒸發(fā)，導(dǎo)致局部皮膚浸漬，使局部皮膚更易受到損傷[17]。因此夏天出汗較多的患者建議使用安普貼，可有效固定導(dǎo)管，同時(shí)能縮短皮膚愈合時(shí)間。

3.1.5 過(guò)敏史

多位研究者[15,18,19]報(bào)道既往有過(guò)敏史的患者是MARSI的危險(xiǎn)因素，有過(guò)敏史的患者PICC局部發(fā)生MARS比無(wú)過(guò)敏史患者風(fēng)險(xiǎn)要高出2.569 倍，有過(guò)敏過(guò)史的患者M(jìn)ARSI發(fā)生機(jī)率更高。過(guò)敏體質(zhì)患者容易免疫反應(yīng)的敏感性和特異性超出正常人范圍，患者一旦接觸易致敏的醫(yī)用黏膠，易出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)。因此，針對(duì)既往有過(guò)敏史患者，使用黏膠前因充分評(píng)估患者既往過(guò)敏癥狀、過(guò)敏物質(zhì)及皮膚狀態(tài)，根據(jù)患者的具體情況選用抗過(guò)敏敷貼或者盡量減少黏膠的使用。

3.1.6 疾病因素

血液惡性腫瘤是MARSI的危險(xiǎn)因素[9]，一項(xiàng)前瞻性研究顯示血液惡性腫瘤患者[20]MARSI的總發(fā)生率為33.99%，血液學(xué)惡性腫瘤患者在接受大劑量化療藥物的治療后，化療藥物的不良反應(yīng)會(huì)引起中性粒細(xì)胞減少和白細(xì)胞降低而容易誘發(fā)感染的發(fā)生。糖尿病患者因糖尿病對(duì)免疫系統(tǒng)的影響，皮膚屏障受損，糖尿病患者感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此在這些患者群體中避免藥物黏合劑相關(guān)的皮膚損傷至關(guān)重要。另外患者出現(xiàn)感染、腎功能不全、免疫抑制狀態(tài)、靜脈功能不全等均影響MARSI的發(fā)生[2]。另外，容易導(dǎo)致皮膚干燥、脫水的皮膚病，如濕疹、牛皮癬、皮炎和大皰性表皮松解癥，增加了醫(yī)用黏合劑相關(guān)皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)[21]。

3.1.7 種族

如綜合性學(xué)習(xí)《孝親敬老，從我做起》《倡導(dǎo)低碳生活》等，都可以開(kāi)展圖文并茂的手抄報(bào)比賽，培養(yǎng)學(xué)生的想象力和創(chuàng)造力。

不同種族的皮膚結(jié)構(gòu)和功能的差異引起皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)不一致，研究認(rèn)為[10,17]發(fā)現(xiàn)漢族人群相較于維吾爾族人群MARSI發(fā)生率高，漢族患者M(jìn)ARSI發(fā)生率高至33%，維吾爾族患者M(jìn)ARSI發(fā)生率為20.5%，可能是種族間的差異是由于皮膚組織結(jié)構(gòu)、遺傳基因以及生活方式間的差異所致。

3.1.8 性別

澳大利亞學(xué)者Rayner 等研究[22]顯示發(fā)生皮膚撕裂損傷發(fā)生率男性是女性的3倍，研究者通過(guò)META分析研究性別不是危險(xiǎn)因素[15]，這與[23,24]前瞻性研究報(bào)道的女性MARSI發(fā)生率高于男性，女性患者的皮膚角質(zhì)層薄且細(xì)膩更易發(fā)生MARSI的研究結(jié)論相沖突。因此性別對(duì)MARSI的影響需待更進(jìn)一步研究。

3.2 外在因素

3.2.1 粘膠材料及敷貼類(lèi)型

不同的醫(yī)用粘膠產(chǎn)品其原材料均有差異，在臨床中引起MARSI醫(yī)用黏膠產(chǎn)品中，普通醫(yī)用布膠帶最為常見(jiàn)，緊接著是電極片和透明貼膜[11]。Wang D研究發(fā)現(xiàn)[24]輕度皮膚剝離主要由軀干電極貼引起，通常可在幾天內(nèi)自愈。中度皮膚剝離或皮膚撕裂多見(jiàn)于面部和頸部，由丙烯酸酯膠布引起，常用于固定氣管插管或固定血管通路的透明敷料。多項(xiàng)研究[15,17,18]均表明使用3M 透明敷料的患者發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)更高，與其透氣性較差且不易撕脫有關(guān)。Ⅳ3000透明貼膜透氣性強(qiáng)且容易撕脫，同時(shí)可預(yù)防細(xì)菌侵入傷口而誘發(fā)感染，減少對(duì)患者皮膚的刺激，因此選擇Ⅳ3000敷料更有利于減少M(fèi)ARSI的發(fā)生。

3.2.2 醫(yī)用粘膠產(chǎn)品使用時(shí)間及更換間隔

MARSI發(fā)生與醫(yī)用黏膠產(chǎn)品的使用時(shí)間及更換間隔相關(guān)[17]，由于在同一位置反復(fù)的撕除敷料，皮膚角質(zhì)細(xì)胞數(shù)量脫落累積增加，皮膚損傷也隨之加重，皮膚屏障功能受損，最終形成MARSI[26]。PICC導(dǎo)管患者每星期須進(jìn)行一次維護(hù)換藥，每撕除一次貼膜，會(huì)導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層缺失2-3層，而正常皮膚角質(zhì)層更新需要28天[7]。

3.2.3 維護(hù)方法

維護(hù)方法是影響MARSI發(fā)生的重要影響因素[17]，據(jù)報(bào)道[12]27.27%的MARSI是由于移除膠帶的方法不當(dāng)引起的，移除醫(yī)用黏膠時(shí)醫(yī)務(wù)人員速度過(guò)快或是與所形成的皮膚角度過(guò)大都極易造成患者皮膚撕裂、剝脫。2021年新生兒皮膚護(hù)理指南[27]推薦使用油劑或醫(yī)用除膠劑，如礦物油和植物油，可有效預(yù)防黏膠去除過(guò)程中發(fā)生皮膚損傷。另外，粘貼手法不恰當(dāng)增加醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.4 放射治療

放射治療是否為MARSI的危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步驗(yàn)證研究。何滿(mǎn)蘭[15]等研究認(rèn)為放射治療史不是病人發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素，因作者行Meta分析時(shí)僅納入了有2 篇或 3 篇包含放射治療這一因素的文章，可能存在偏倚。而黃賽艷[13]等人則認(rèn)為放射治療是MARSI危險(xiǎn)因素，該研究人員認(rèn)為放射治療會(huì)破壞細(xì)胞表皮結(jié)構(gòu)，皮膚發(fā)生改變，如變薄、萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，在使用醫(yī)用黏膠后產(chǎn)生的張力進(jìn)一步造放療區(qū)域皮膚的損傷。

3.2.5 Braden評(píng)分量表

多項(xiàng)研究證實(shí)[11,24,28]Braden量表評(píng)分是MARSI的影響因素，一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究[29]顯示發(fā)生MARSI患者Braden壓瘡評(píng)分為10-12分，發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高；未發(fā)生MARSI患者的Braden 壓瘡評(píng)分為12-16分，兩組患者在Braden評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于Braden評(píng)分越低的患者，其發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高，而這類(lèi)患者往往可能存有營(yíng)養(yǎng)不良或是身體受摩擦力、剪切力影響。因此，護(hù)士要注重對(duì)于Braden壓瘡評(píng)分較低，壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行評(píng)估，有效預(yù)防MARSI的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究將 MARSI 的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，公認(rèn)的內(nèi)在影響因素為年齡、肥胖、過(guò)敏史、水腫、皮膚干燥及潮濕狀態(tài)、血液惡性腫瘤、合并糖尿病、使用免疫抑制劑等。MARSI的外在影響因素包括醫(yī)用黏膠材料、敷貼類(lèi)型、Braden壓瘡評(píng)分、維護(hù)方法、醫(yī)用黏膠產(chǎn)品的使用及更換時(shí)間，而放療史、性別是否為MARSI影響因素，不同研究結(jié)論存有爭(zhēng)議，仍有待進(jìn)一步研究。目前國(guó)內(nèi)外MARSI的發(fā)生率仍比較高，普遍對(duì)于MARSI的發(fā)生仍不夠重視，國(guó)內(nèi)外對(duì)于MARSI的研究處于早期階段，對(duì)其管理尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。另外，國(guó)內(nèi)外對(duì)MARSI的研究主要針對(duì)的是老年人、嬰幼兒以及重癥患者，對(duì)于腫瘤患者群體開(kāi)展的研究主要與靜脈導(dǎo)管相關(guān)的MARSI，且目前大部分研究主要為觀察性研究，對(duì)于MARSI的干預(yù)研究仍開(kāi)展的較少，有待進(jìn)一步研究探討。