張瑋瓊，李軍，接傳紅，王建偉，王晶瑩

流行性結膜炎是一種廣泛流行的眼部傳染病，夏秋季節(jié)最易發(fā)生，可由多種病原微生物感染所致。近10 余年，數(shù)次的傳染病暴發(fā)，證明了早期預防的重要性，而眼睛既是病毒復制的場所，又是病毒轉移到眼外部位而導致臟器感染的門戶。流行性結膜炎在世界許多國家和地區(qū)均引起過暴發(fā)流行。據(jù)報道[1]，全球80%以上的結膜炎是在疫情報告發(fā)布之前，有些甚至早于報告的暴發(fā)日期。因此，流行性結膜炎的早期意識，能夠有效預防流行性疾病的大暴發(fā)。

我國從3，000 多年前的殷商時期就開始探索傳染病的病因病機，從“鬼神致病”到“六氣致病”[2]，直到東漢末年《傷寒雜病論》的問世，醫(yī)圣張仲景創(chuàng)造性地用六經分析歸納疾病的演變和轉歸，用八綱辨別病性、病位、邪正消長和病態(tài)表現(xiàn)，建立傷寒體系，發(fā)展了疫病理論，開外感病辨證論治之先河。傷寒體系為診療一切外感熱病提出了綱領性的法則，成為指導后世醫(yī)家臨床實踐的基本準繩。

1 傷寒體系

早在《素問·熱論》[3]中提出“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，為后世廣義傷寒的形成奠定了基礎。此后《難經·五十八難》[4]中也明確指出：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”，首次將各種熱病列屬于傷寒之下。張仲景吸收《黃帝內經》《難經》的思想撰寫了治療外感熱病集大成的 《傷寒雜病論》，建立了傷寒體系，是中醫(yī)診治外感熱病的里程碑。其中《傷寒論·傷寒例第三》[5]云：“以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也”“從春分以后，至秋分節(jié)前，天有暴寒者，皆為時行寒疫也”，首次提出“寒疫”的概念。仲景認為，傷寒是一切外感病的總稱，其中，傳染性強、病情危篤者稱“寒毒疫病”，是感受非時暴寒邪氣引發(fā)的急性流行性疾病。仲景在《傷寒雜病論》中較為系統(tǒng)地總結了傷寒（包括疫?。┑膫髯円?guī)律，首創(chuàng)“六經辨證”，分為太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病六種類型，同時反映了疾病病位的深淺。

1.1 太陽之邪可傳諸經

太陽主表而統(tǒng)營衛(wèi)，為六經之藩籬[9]。傷寒毒邪侵入人體，邪傷太陽，體表不溫，腠里不固，表現(xiàn)為發(fā)熱、怕冷、頭身痛的太陽傷寒證。因肺主皮毛，肺氣郁閉而見鼻塞、干咳、呼吸不暢。素體脾胃虛弱者，毒邪很快由太陽直中太陰，如“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也”[5]。若陽明胃經津液不足，毒邪由太陽傳陽明，見發(fā)熱面紅、大便不暢，例如“太陽病發(fā)汗，若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明”[5]。若氣血虧虛，邪氣因入，與正相搏，結于脅下，毒邪傳入少陽，即“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊”[5]。若心腎陽虛、虛寒內生或心腎陰虛、毒邪直中少陰，表現(xiàn)為四肢厥冷、但欲寐等少陰寒化證，重者痰水內盛，上犯于肺出現(xiàn)呼吸困難，上犯與心而見心悸失眠，甚至出現(xiàn)心包積液的危重證候，可看作是疫病危象及不良預后。

1.2 陽明之邪不再傳經

邪入陽明，燥熱之邪熾盛，不從內清、下瀉，不能解。故《傷寒論》[5]云：“陽明居中，土也，萬物所歸，無所復傳”。陽明燥熱之邪易傷及相關臟腑，但病邪仍在陽明。

1.3 三陰之邪正氣漸弱

疾病恢復期，邪盛正衰，邪入太陰是三陰病的開始階段。肺脾氣虛，氣機失調，水液不化，多見氣短乏力、納差嘔惡、便溏不爽。中陽虛衰，下利日久，必損脾腎之陽，病邪傳入少陰。若外邪傷及厥陰之臟，寒郁陽遏，可見寒熱錯雜之證。

若邪氣盛而正氣不衰，亦可見太陽陽明合病，太陽少陽合病，甚至三陽合病以及傳而未盡的并病。六經辨證揭示的是傷寒的共性，涵蓋寬泛，臨床上僅停留于六經層面遠遠不夠，應在實踐中不斷摸索，“觀其脈證”，不可囿于“循經傳”“越經傳”的說法。

2 《傷寒雜病論》眼部辨證特點

張仲景以六經論傷寒，以臟腑論雜病，提出了包括理、法、方、藥在內的較為完整的辨證論治原則，使中醫(yī)學的理論基礎與臨床實踐緊密結合起來。主要體現(xiàn)在整體觀念和同病異治2 個方面。

2.1 整體觀念

《靈樞·大惑論》[3]云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！蔽迮K六腑的精氣充足、流暢地灌注于目，是眼能正常發(fā)育和發(fā)揮功能的條件?！端貑枴の迮K生成篇》[3]曰：“諸脈者，皆屬于目”，《靈樞·口問》[6]曰：“目者，宗脈之所聚也”。目是十二經脈的匯聚之處，人體經絡氣血皆上集于目，目得潤養(yǎng)而能視；反之，經絡瘀滯，目病也多有所反應。仲景繼承《黃帝內經》理論，從整體觀念出發(fā)進行眼部辨證，為后世治療眼病結合全身辨證論治的方法奠定了基礎。

張仲景注重眼與五臟六腑的關系，認為眼病多由于臟腑功能失調引起，通過眼周或目絡的顏色、眼部形態(tài)變化，結合全身表現(xiàn)，通過六經辨證和臟腑辨證，發(fā)現(xiàn)臟腑功能強弱，審證求因，最終達到“陰平陽秘”的動態(tài)平衡。

2.2 同病異治

張仲景善于眼病的辨證。相同的病癥，不同的病機，治法各異。這種同中求異的辨證方法，對后世眼科發(fā)展影響很大。

以目赤為例，諸如：（1）“熱多者，目赤脈多，睛不慧，醫(yī)復發(fā)之，咽中則傷”[5]；（2）“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”[5]；（3）“病者，身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤，目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張”[5]；（4）“病者脈數(shù)，無熱微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼”[7]。以上4 條均有目赤的描述，但辨證卻各不相同。其中（1）中太陽表實證出現(xiàn)厥脈之象，發(fā)熱重而見目赤脈多；（2）中邪入少陽，正邪相爭，膽腑有熱，相火妄動，少陽經氣不和，經中有熱而目赤；（3）中表邪由表入里，郁而化熱，陽氣上壅而見目赤。（4）中濕熱循肝經上注于目而見“目赤如鳩眼”。眼病若以目赤為主要癥狀，則須鑒別以上3 種病機變化。然臨床運用同病異治的辨證方法時，不必完全拘泥于原文，應重視“三因制宜”原則，才能充分體現(xiàn)辨證論治的臨床思維。

3 流行性結膜炎臨床表現(xiàn)

流行性結膜炎的癥狀主要包括眼紅、眼癢眵多、畏光流淚，沙澀灼痛等，屬于中醫(yī)“天行赤眼”范疇，多為疫癘之氣上犯白睛，或肺胃積熱，相召疫癘之氣，內外合邪，上攻于目而成。通過眼部表現(xiàn)，對病位和病程的判斷有一定參考意義。張仲景在觀察全身表現(xiàn)的同時，對眼部情況的描述也很全面。他根據(jù)病邪所在部位的不同，把疾病的輕重轉歸，充分體現(xiàn)在眼部癥狀上，如“目赤”“畏光”“面目浮腫”“目泣自出”等。

（1）目赤：太陽表實證出現(xiàn)厥脈之象多見“目赤脈多，睛不慧”[5]；表邪由表入里，郁而化熱，陽氣上壅而見“面赤，目赤，獨頭面搖”[5]；濕熱循肝經上注于目而致白睛紅赤見“目赤如鳩眼”[7]；熱犯少陽膽腑，相火妄動，見“目赤，胸中滿而煩”[5]；（2）目腫：外邪初侵，寒濕侵襲中焦，脾陽不振，運化無權，水液不循常道，泛濫于目胞，水濕困脾，表現(xiàn)為“目下有臥蠶，面目鮮澤”[7]；寒水之氣內結，誤治，脾陽受損，津液停聚，水濕泛濫而致“小便不利，水谷不化，面目手足浮腫”[7]。另外，對于脈三部俱緊的寒邪內盛之證，若后期脈相調和，出現(xiàn)將愈之象，表現(xiàn)為“脈和，其人大煩，目重，瞼內際黃者”[5]；（3）目疼：邪犯陽明，因陽明經行于目下而多見“目疼、鼻干、不得臥”[5]；（4）畏光：病邪日久化熱，熱挾濕共同郁閉于肺，衛(wèi)閉營實，正邪交爭，煩熱畏光，見“發(fā)煩目瞑”[5]；（5）干澀：邪陷陽明，中焦燥實下劫肝腎之陰，肝血不能上榮于目，致黑睛不和，見“目中不了了，睛不和”[5]；（6）流淚：水濕停聚于內，痰飲伏于胸膈，心陽受阻，飲邪上迫淚竅而“滿喘咳吐，……，目泣自出”[7]。

4 流行性結膜炎病因病機

《金匱要略》[7]在首篇論及雜病病因時提到“千般疢難，不越三條；一者，經絡受邪，入藏府，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷”，提出了多因雜至的發(fā)病觀點。這是中醫(yī)學中最早的比較明確的病因學說。縱觀仲景對眼部癥狀的描述，流行性結膜炎的常見病因多為熱邪、濕邪、痰飲、毒邪、瘀血等。

4.1 濕

傷寒初期，病位在肺，濕毒上受壅肺，氣機阻滯，見雙目干澀、畏光、鼻塞、干咳、呼吸不暢，上焦清虛之處盡為有形之邪阻滯，喘憋肺痹，重者必見神昏、煩躁、汗出肢冷等內閉外脫的危證。傷寒病多以濕邪為患，有寒濕和濕熱之別。寒濕者，多直中太陰，或過用寒涼之劑，熱退陽傷而濕益深[8]，外邪從寒而化，可見面目浮腫、口渴喜熱飲、納呆等；邪入三陽，濕熱相蒸，壅塞于內，見目痛目赤、潮熱、小便難、頸項強等濕熱壅盛的全身癥狀。

4.2 熱

濕毒入里日久，郁而化熱，熱入陽明，津虧腸燥，傳導失司，見目赤目痛、高熱、大渴、大汗出；熱邪上迫于肺，而見煩熱畏光、喘憋、咳痰；上擾心神，見心悸譫語、惕而不安、目干澀；熱邪下灼肝腎之陰而見雙目干澀、腰膝酸軟、眩暈、雙目直視。熱入少陽，樞機不利，相火妄動而見目赤、胸脅苦滿。若高熱反復，耗傷津液，此時氣粗喘憋、咳嗽少痰、大便秘結等全身癥狀明顯。

4.3 痰、毒和瘀

水濕停聚于內，聚濕成痰，上迫淚竅而流淚。毒和瘀多壅阻氣機。《成書便讀》[9]云：“毒者，火邪之盛也”。毒為陽邪，傷津耗氣，灼傷肺絡，熱毒壅滯，而見目痛目赤、高熱、咯血；熱毒內陷心包，內閉外脫而見目痛、神昏煩躁、手足逆冷等癥。邪毒頑惡難解、痰瘀膠結、正氣損耗，臟腑損傷增加毒邪化生，終致痰、毒、瘀互結，病勢纏綿，變證從生[10]。

5 辨證論治

5.1 初感疫癘，太陽表束

臨床表現(xiàn)：患眼沙澀癢痛，畏光流淚，眵多，白睛紅赤、溢血，胞瞼紅腫，兼見惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛，舌質紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。其病機病機疫癘之氣困束皮毛、肌表，太陽失和，肺氣郁閉，形成太陽表寒證，外邪上犯白睛，故沙澀癢痛、畏光流淚；邪郁而不散，故白睛紅赤；郁熱傷及眼部脈絡而白睛溢血；邪壅于胞瞼而見胞瞼紅腫；舌質紅，苔薄黃為初感疫癘之氣，尚未入里，熱象不重。治宜解表祛邪、疏風清熱，多選麻杏石甘湯加減[11]，解表清肺，使疫毒從表而解。若癥見無汗，煩躁口渴，宜大青龍湯加減[12]，外散表邪，內清里熱，藥后汗出熱退癥減。若白睛紅赤甚，溢血廣泛者，加牡丹皮、紫草，以清熱涼血退赤；眼瞼硬腫者，加白芷、浙貝母、天花粉，以加強消腫散結之功；眵多如膿者，加黃連，以清熱燥濕；頭痛甚者，加白芷、薄荷，以祛風散邪、清利頭目；若風熱在少陽經者，加柴胡，以清少陽風熱；在少陰經者，加黃連，以引經入目。

5.2 疫毒閉肺，陽明熱盛

臨床表現(xiàn)：患眼白睛赤腫、溢血，刺痛畏光，胞瞼紅腫，黑睛生翳，眵多膠結，熱淚如湯，兼見頭痛煩躁、口渴引飲、溲赤便結，舌質紅，苔黃厚，脈數(shù)。肺胃素有積熱，復感疫癘之氣，內傳陽明化熱，內外合邪，上犯于目，壅滯不散，是其主要病機。熱邪不解，灼傷津液，故口渴引飲，溲赤便結。邪熱羈留，侵襲黑睛而見黑睛生翳。舌質紅，苔黃厚，脈數(shù)均為邪入陽明的表現(xiàn)。治宜清熱瀉火，解毒散邪，治以白虎湯清熱生津為主，如熱盛陰虧較重，用白虎加人參湯?！秱摗穂5]云：“陽明汗多者，急下之，宜大承氣湯”“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯?！标柮鞑±餆嵴趄v，迫津外泄則發(fā)熱，汗多傷津，陰液枯竭，內結腑實，故當大承氣湯[13]急下存陰。若胞瞼紅腫明顯，重用桑白皮，加桔梗、葶藶子，以瀉肺、利水消腫；白睛赤腫明顯者，加生地黃、牡丹皮，以清熱解毒，涼血退赤；黑睛生翳者，加蟬蛻、刺蒺藜、木賊，以祛風退翳；大便干結者，加大黃、芒硝，以通腑瀉熱。

另外，有報道[14]運用白頭翁湯治療木火刑金所致的天行赤眼，收效甚佳。除此之外，如伴眼局部癥狀者可予利巴韋林眼藥水、更昔洛韋眼藥水、魚腥草滴眼液、熊膽滴眼液等外用眼藥。

6 小結

通過對比分析發(fā)現(xiàn)，仲景的傷寒體系詳細論述了傷寒的發(fā)病和傳變機制，同時對眼部諸多病癥和病因病機闡述詳盡得當?！秱s病論》雖未就眼病方面進行專篇論述，但在敘述各種眼部表現(xiàn)的同時，多伴有各種全身表現(xiàn)。目赤是外邪侵襲白睛最常見的表現(xiàn)，在書中也沒有單獨以此進行辨證，說明傷寒病一類迅速邪毒內陷，成為全身疾病。因此，在治療上以全身癥狀伴隨眼部癥狀進行辨證論治，謹守病機、辨證論治、知犯何逆、隨證治之，充分發(fā)揮整體觀念和同病異治的優(yōu)勢。

追溯歷史，《傷寒雜病論》的理法方藥在我國歷次傳染病的防控治療中都發(fā)揮重要的作用。若能從中挖掘出寶貴經驗，未病先防、既病防變、愈后防復，對傳染病的預防和治療，降低病死率，都有一定的借鑒作用。