何美芹，李志勇，梁鳳鳴，李晴

青光眼是一組以視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞（retinal ganglion cells，RGCs）變性為特征，導致視野損害，最終致盲的疾病[1]。盡管目前有許多治療方法，包括藥物、激光和手術等，其目的主要是降低眼壓。即使在眼壓控制良好的情況下，部分青光眼患者視功能損害仍然呈進行性發(fā)展。中醫(yī)學針刺療法，因副作用小，操作簡便，有助于視功能的維持和改善，受到針灸醫(yī)師的推崇和青光眼患者信賴。目前，針刺治療青光眼的確切作用機制尚不清楚，有學者[2]研究針刺作用機制，并提出中樞神經(jīng)系統(tǒng)是針刺效應產(chǎn)生的關鍵。眼睛是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，推測針刺治療青光眼的機制可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關[3]。目前基礎實驗和臨床研究探索了針刺治療青光眼的機制，包括調節(jié)眼壓，增加眼血流量，改善視覺電生理，抑制細胞凋亡和保護視神經(jīng)等。本文將分別從以上幾個方面進行綜述，闡述針刺在青光眼治療中的研究進展。

1 針刺與眼壓調節(jié)

眼內壓（intraocular pressure，IOP）代表眼內液體產(chǎn)生與流出的動態(tài)平衡。眼內壓力升高或壓力梯度升高，組織變形而使視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的軸突直接或間接受損，軸漿流受阻，升高的眼壓也可能干擾血液供應使組織缺血，最終導致細胞死亡[4-5]。目前青光眼的治療主要是為了降低眼壓，研究[6]顯示，眼壓的下降可以減少視野損失，顯著延緩病情的進展，因此，針刺對眼壓的調節(jié)作用值得深入研究。

動物實驗中對兔坐骨神經(jīng)附近進行電針刺激，發(fā)現(xiàn)眼壓下降的同時伴有房水中去甲腎上腺素和多巴胺水平下降，內啡肽水平增加。電針升高房水納洛酮拮抗劑阿片類水平并降低眼壓，表明阿片（或阿片受體）參與了電針后眼部液體動力學的調節(jié)[7]。Kim 等[8-9]研究針刺或電針對正常狗眼壓的影響，發(fā)現(xiàn)針刺穴位(合谷、太沖、光明)能明顯降低眼壓。Chu 等[10]推測，針刺降低眼壓機制可能是通過抑制交感神經(jīng)活性，升高β-內啡肽水平，房水流速下降而發(fā)揮作用。Meira-Freitas 等[11]第一次采用標準化、隨機、對照、雙盲方法，研究針刺穴位（瞳子、陽白、睛明）對健康志愿者的眼內效應，并沒有發(fā)現(xiàn)眼壓的顯著變化。Law 等[12]人研究針刺治療青光眼的有效性和安全性時，指出并不能從現(xiàn)有的文獻中得出可靠的結論來支持針刺治療青光眼療效。

臨床研究方面，發(fā)現(xiàn)針刺治療對開角型青光眼眼壓效果優(yōu)于其他類型的青光眼，針刺刺激后短期可能有降眼壓作用并穩(wěn)定眼壓波動[13]。張曦文等[14]研究風池穴捻轉泄法能明顯降低肝郁氣滯型原發(fā)性開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）的即刻眼壓。目前臨床研究設計缺乏嚴謹性，針刺對青光眼眼壓調節(jié)可能與醫(yī)師針刺手法、刺激強度、刺激方式、選穴不同、測量時間差異、辨證分型等有關[15-17]。此外，研究發(fā)現(xiàn)針刺對青光眼患者主觀癥狀包括眼痛、視物模糊、視疲勞、眼干、肩僵、煩燥感等可能有改善的趨勢[18]。針刺對青光眼眼壓是否有調節(jié)作用仍需設計完善的大樣本實驗研究。

2 針刺對眼血流量的調節(jié)

2.1 增加眼局部血流量

臨床研究表明，針刺可以改善原發(fā)性開角型青光眼患者眼部的血流量。Leszczynska 等[19]研究針刺對POAG 患者眼部血流參數(shù)的影響結果表明，針刺眼部特異性穴位諸如攢竹、魚腰、絲竹空、瞳子、養(yǎng)老、光明等可增加脈絡膜血流量（choroidal blood flow，ChBF）。Takayama 等[19-20]報道了針刺穴位(雙側攢竹、太陽、四白、足三里、三陰交、太溪、太沖及雙側風池、肝俞、腎俞)對POAG 患者眼球后血管血流動力學的影響，發(fā)現(xiàn)針刺能降低睫狀后短動脈（short posterior ciliary arteries，SPCAs）遠端血管阻力，導致ChBF 增加，改善眼球后循環(huán)，認為軀體傳入刺激引起的血流量增加是基于眼部脈絡膜血流的軀體自主反射機制。同時研究[4]報道，針刺POAG 患者太沖穴可顯著降低視網(wǎng)膜中央動脈（central retinal artery，CRA）和SPCAs 的遠端血管阻力，使視網(wǎng)膜和脈絡膜血流增加。Naruse等[21]評價針刺合谷穴對視網(wǎng)膜脈絡膜血流變化的影響，結果表明針刺刺激時脈絡膜視網(wǎng)膜血流量均有明顯的增加，證明針刺穴位可引起相對副交感神經(jīng)反應，增加脈絡膜視網(wǎng)膜血流量。在C57BL/6J 小鼠中，足部針刺3 min 后，眼部血管和組織的血流量增加，血流速度加快[22]。針刺眼部特異性穴位可以改善眼動脈及其分支（如滑車上動脈）的血流量[23]。此外，針刺眼部相關穴位，球結膜微循環(huán)形態(tài)、血流量、血液流變學及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流均有明顯改善[24-25]。

2.2 改善眼部血流量機制

目前關于針刺對腦血流量的研究[26-27]表明，針刺刺激可以激活顱內基底前腦膽堿能血管舒張系統(tǒng)，激活腦皮層實質中血管內皮毒蕈堿和煙堿乙酰膽堿，誘發(fā)膽堿能舒血管反應，增加腦血流量。同時也有學者對針刺如何調控眼部脈絡膜血流量進行研究，Shimura 等[28]應用激光多普勒血流儀測定了皮膚機械刺激對麻醉大鼠眼部ChBF 的影響，證實了皮膚機械刺激是通過激活自主神經(jīng)產(chǎn)生ChBF 的反射反應。Steinle 等[29]報道了起源于上涎核的副交感神經(jīng)對脈絡膜血管的舒張作用是激活了大鼠一氧化氮（nitric oxide，NO）系統(tǒng)，使ChBF增加，而不是通過激活毒蕈堿受體發(fā)揮作用[30]。最新研究[32]認為，視網(wǎng)膜、脈絡膜及視神經(jīng)乳頭血供是終端閉合關聯(lián)系統(tǒng)（inter-relationship system），脈絡膜視網(wǎng)膜血供增加可以促進視神經(jīng)乳頭處血流改善。因此，針刺作為軀體傳入刺激，對眼局部血流量調節(jié)可能是基于脈絡膜血流的軀體自主反射機制激活副交感傳出神經(jīng)激活NO 系統(tǒng)，使脈絡膜血管舒張，血流量增加?；谧钚卵芯坑^點推測脈絡膜血流量增加可能進一步改善終端閉合關聯(lián)系統(tǒng)中視神經(jīng)乳頭血供，緩解視神經(jīng)缺血狀態(tài)改善眼部微循環(huán)。針刺對眼部血流量的調節(jié)機制值得深入研究。

3 針刺對視覺電生理的作用

電生理檢測包括圖形視網(wǎng)膜電圖（PERG）、多焦視網(wǎng)膜電圖（mfERG）、視覺誘發(fā)電位（VEP）等，可以定量分析并客觀評價青光眼視神經(jīng)功能，其中PERG 和mfERG 可以客觀反應視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞功能，在青光眼視神經(jīng)損傷早期視野損害之前，即可發(fā)生異常[32]。VEP 主要記錄視神經(jīng)至枕葉視皮層之間的視覺相關活動。嚴良等[33]研究針刺慢性青光眼視神經(jīng)萎縮患者睛明、合谷等穴位后，多焦圖形視網(wǎng)膜電圖（mfPERG）振幅明顯增高。針刺眼周穴位（睛明、魚腰、承泣）及遠端穴位（足三里、合谷）能明顯改善mfERG 振幅，提高視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞功能。針刺聯(lián)合藥物，毫針透刺，睛明穴深刺等特殊針刺手法，對圖形視覺誘發(fā)電位（PVEP）有顯著改善作用[34]。針刺可以改善青光眼性視神經(jīng)萎縮患者視覺誘發(fā)電位P100 的振幅，視覺中樞的生物電活動增強[35]。電生理檢測中振幅和潛伏期等指標可以作為針刺治療視神經(jīng)功能變化評估的客觀指標。鑒于針刺干預視覺電生理研究文獻較少，作為針刺治療潛在作用機制尚需要進一步研究證實。

4 針刺對細胞凋亡和視神經(jīng)的作用

青光眼是主要由RGCs 丟失導致視神經(jīng)特征性損害而致盲的疾病。在青光眼視神經(jīng)損害機制中NO 的短期釋放以及神經(jīng)營養(yǎng)因子的缺乏等危險因素認為與RGCs 的凋亡有關[36]。過量的NO 可能是導致青光眼RGCs 軸突變性的原因，NO 是凋亡的誘導劑，并證明了青光眼患者視神經(jīng)乳頭篩板前區(qū)和篩板區(qū)星形膠質細胞中合成NO 的一氧化氮合酶（NOS）的某些亞型明顯上調和誘導[37]。研究表明電針可以通過抑制NO的產(chǎn)生，保護青光眼大鼠的視網(wǎng)膜功能[38]。神經(jīng)生長因子和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）是非常重要的神經(jīng)營養(yǎng)因子，而且都與針灸機制有關，在青光眼視神經(jīng)保護方面發(fā)揮重要作用[38-39]。此外，研究[40]顯示，針刺風池穴能顯著逆轉視神經(jīng)損傷誘導的一系列差異表達基因，增加了RGCs 的存活率。

5 小結

目前，西醫(yī)治療方法往往能降低青光眼患者的眼壓，但并沒有解決其潛在的危險因素，針刺等感覺刺激作為西醫(yī)治療方法補充使用時，可能有助于眼壓的正常化和血液流向眼睛和視神經(jīng)，對青光眼患者殘存視功能的維持有潛在有益作用。目前針刺治療青光眼的許多研究設計尚不完善，在針刺方案規(guī)范化基礎上，仍需大樣本，多中心，設計完善的臨床及基礎研究來肯定其療效。隨著研究手段的多樣化，針刺作為一種廉價和安全的治療方法，在青光眼治療中的作用機制需深入研究。